一般治療

一、治療目標

治療強直性脊柱炎病人的目標是：

①緩解癥狀和體征：消除或盡可能最大程度地減輕癥狀，如背痛、晨僵和疲勞。

②恢復功能：最大程度地恢復患者身體功能，如脊柱活動度、社會活動能力和工作能力。

③防止關節(jié)損傷—要防止累及髖、肩、中軸和外周關節(jié)的患者的新骨形成、骨質破壞、骨性強直和脊柱變形。

④提高患者生活質量：包括社會經濟學因素、工作、病退、退休等。

⑤防止脊柱疾病的并發(fā)癥：防止脊柱骨折、屈曲性攣縮，特別是頸椎。

二、治療方案及原則

AS尚無根治方法。但是患者如能及時診斷及合理治療，可以達到控制癥狀并改善預后。應通過非藥物、藥物和手術等綜合治療，緩解疼痛和發(fā)僵，控制或減輕炎癥，保持良好的姿勢，防止脊柱或關節(jié)變形，以及必要時矯正畸形關節(jié)，以達到改善和提高患者生活質量目的。

（一）非藥物治療

①對患者及其家屬進行疾病知識的教育是整個治療計劃中不可缺少的一部分，有助于患者主動參與治療并與醫(yī)師的合作。長期計劃還應包括患者的社會心理和康復的需要。

②勸導患者要謹慎而不間斷地進行體育鍛煉，以取得和維持脊柱關節(jié)的最好位置，增強椎旁肌肉和增加肺活量，其重要性不亞于藥物治療。

③站立時應盡量保持挺胸、收腹和雙眼平視前方的姿勢。坐位也應保持胸部直立。應睡硬板床，多取仰臥位，避免促進屈曲畸形的體位。枕頭要矮，一旦出現上胸或頸椎受累應停用枕頭。

④減少或避免引起持續(xù)性疼痛的體力活動。定期測量身高。保持身高記錄是防止不易發(fā)現的早期脊柱彎曲的一個好措施。

⑤對疼痛或炎性關節(jié)或其他軟組織選擇必要的物理治療。

藥物治療

（二）藥物治療

1. 非甾體抗炎藥

這一類藥物可迅速改善患者腰背部疼痛和發(fā)僵，減輕關節(jié)腫脹和疼痛及增加活動范圍，無論早期或晚期AS患者的癥狀治療都是首選的?？寡姿幏N類繁多，但對AS的療效大致相當。吲哚美辛對AS的療效尤為顯著，但不良反應較多。如患者年輕，又無胃腸、肝、腎及其他器官疾病或其他禁忌證，吲哚美辛可作為首選藥物。方法為：吲哚美辛25mg，每日3次，飯后即服。夜間痛或晨僵顯著者，晚睡前用吲哚美辛栓劑50mg或100mg，塞入肛門內，可獲得明顯改善。其他可選用的藥物如阿西美辛90mg每日1次。雙氯芬酸通常每日總劑量為75~150mg；萘丁美酮1000mg，每晚1次；美洛昔康15mg，每日1次；及依托度酸400mg，每日1次；羅非昔布25mg每日1次；塞來昔布200mg每日2次，也用于治療本病。

抗炎藥的不良反應中較多的是胃腸不適，少數可引起潰瘍；其他較少見的有頭痛、頭暈，肝、腎損傷，血細胞減少，水腫，高血壓及過敏反應等。醫(yī)師應針對每例患者的具體情況選用一種抗炎藥物。同時使用2種或2種以上的抗炎藥不僅不會增加療效，反而會增加藥物不良反應，甚至帶來嚴重后果?？寡姿幬锿ǔＰ枰褂?個月左右，待癥狀完全控制后減少劑量，以最小有效量鞏固一段時間，再考慮停藥，過快停藥容易引起癥狀反復。如一種藥物治療2~4周療效不明顯，應改用其他不同類別的抗炎藥。在用藥過程中應始終注意監(jiān)測藥物不良反應并及時調整。

2. 慢作用抗風濕藥

柳氮磺吡啶：本品可改善AS的關節(jié)疼痛、腫脹和發(fā)僵，并可降低血清IgA水平及其他實驗室活動性指標，特別適用于改善AS患者的外周關節(jié)炎，并對本病并發(fā)的前色素膜炎有預防復發(fā)和減輕病變的作用。至今，本品對AS的中軸關節(jié)病變的治療作用及改善疾病預后的作用均缺乏證據。通常推薦用量為每日2.0g，分2~3次口服。劑量增至3.0g/d，療效雖可增加，但不良反應也明顯增多。本品起效較慢，通常在用藥后4~6周。為了增加患者的耐受性。一般以0.25g，每日3次開始，以后每周遞增0.25g，直至1.0g，每日2次，或根據病情，或患者對治療的反應調整劑量和療程，維持1~3年。為了彌補柳氮磺吡啶起效較慢及抗炎作用欠強的缺點，通常選用一種起效快的抗炎藥與其并用。本品的不良反應包括消化系癥狀，皮疹，血細胞減少，頭痛，頭暈以及男性精子減少及形態(tài)異常（停藥可恢復）。磺胺過敏者禁用。

甲氨蝶呤：活動性AS患者經柳氮磺吡啶和非甾類抗炎藥治療無效時，可采用甲氨蝶呤。但經對比觀察發(fā)現，本品僅對外周關節(jié)炎、腰背痛和發(fā)僵及虹膜炎等表現，以及血沉和C~反應蛋白水平有改善作用，而對中軸關節(jié)的放射線病變無改善證據。通常以甲氨蝶呤7.5~15mg，個別重癥者可酌情增加劑量，口服或注射，每周1次，療程半年~3年不等。同時，可并用1種抗炎藥。盡管小劑量甲氨蝶呤有不良反應較少的優(yōu)點，但其不良反應仍是治療中必須注意的問題。這些包括胃腸不適，肝損傷，肺間質炎癥和纖維化，血細胞減少，脫發(fā)，頭痛及頭暈等，故在用藥前后應定期復查血常規(guī)，肝功能及其他有關項目。

3. 糖皮質激素

一般不主張口服或靜脈全身應用皮質激素治療AS。因其不良反應大，且不能阻止AS的病程。頑固性肌腱端病和持續(xù)性滑膜炎可能對局部皮質激素治療反應好。眼前色素膜炎可以通過擴瞳和激素點眼得到較好控制。對難治性虹膜炎可能需要全身用激素或免疫抑制劑治療。對全身用藥效果不好的頑固性外周關節(jié)炎(如膝)積液可行關節(jié)腔內注射糖皮質激素治療，重復注射應間隔3～4周，一般不超過2～3次/年。同樣，對頑固性的骶髂關節(jié)痛患者，可選擇CT引導下的骶髂關節(jié)內注射糖皮質激素。類似足跟痛樣的肌腱端病也可局部注射糖皮質激素來進行治療。有下列情況者，可酌情予激素治療：對非甾體類抗炎藥過敏，或非甾體類抗炎藥不能控制癥狀者，可代之以小劑量（相當于潑尼松每日10mg以下）治療；癥狀嚴重或小劑量激素治療仍無效者，可加大劑量，每日如20～30mg，待癥狀緩解、慢作用藥發(fā)揮作用后，逐漸減量以至停用；合并關節(jié)外損害，如急性虹膜睫狀體炎、肺損害者；常規(guī)治療為每早頓服，夜間疼痛嚴重且非甾體類抗炎藥無效者，可睡前口服5mg；如需較長時間使用，維持量不宜超過每日7.5mg；對病情進展急劇者，可用甲潑尼龍每日1g或地塞米松每日30～50mg靜滴，連續(xù)3日，能取得較長時間的緩解或較快的緩解，即所謂的“沖擊療法”。

4．其他藥物

一些男性難治性AS患者應用沙利度胺（Thalidomide，反應停）后，臨床癥狀和血沉及C~反應蛋白均明顯改善。初始劑量50mg/d，每10天遞增50mg，至200mg/d維持，國外有用300mg/d維持。用量不足則療效不佳，停藥后癥狀易迅速復發(fā)。本品的不良反應有嗜睡，口渴，血細胞下降，肝酶增高，鏡下血尿及指端麻刺感等。因此對選用此種治療者應做嚴密觀察，在用藥初期應每周查血和尿常規(guī)，每2~4周查肝腎功能。對長期用藥者應定期做神經系統檢查，以便及時發(fā)現可能出現的外周神經炎。

5．生物制劑

目前主要有抗腫瘤壞死因子（TNF）-α拮抗劑及抗白介素(IL)-17拮抗劑。抗白介素(IL)-17拮抗劑目前在國外上市的有蘇金單抗，但是在國內還沒有開展應用。

抗腫瘤壞死因子（TNF）-α拮抗劑包括：依那西普(etanercept)、英夫利西單抗(infliximab)和阿達木單抗(adalimumab)。其治療AS已經過多項隨機雙盲安慰劑對照試驗評估，總有效率達50％～75％。用法用量與RA類似。依那西普的推薦劑量和用法是25 mg/次，皮下注射，每周2次或50mg/次，每周1次。英夫利西單抗3 mg·kg-1·次-1，第0、2、6周各1次，之后每4～8周1次，可適當加大用量。阿達木單抗治療RA的劑量是40 mg／次，皮下注射，每2周1次。

TNF-α拮抗劑治療6～12周有效者建議可繼續(xù)使用。1種TNF-α拮抗劑療效不滿意或不能耐受的患者可能對另1種制劑有較好的療效。但其長期療效及對AS中軸關節(jié)X線病變的影響，尚待繼續(xù)研究。TNF-α拮抗劑最主要的不良反應為輸液反應或注射點反應，從惡心、頭痛、瘙癢、眩暈到低血壓、呼吸困難、胸痛均可見。其他的不良反應有感染機會增加，包括常見的呼吸道感染和機會感染(如結核)，但與安慰劑對比差異無統計學意義。治療前篩查結核可明顯減少TNF-α拮抗劑治療相關的結核發(fā)病率，現已成為常規(guī)。脫髓鞘病、狼瘡樣綜合征以及充血性心力衰竭的加重也有報道，但發(fā)生率很低。用藥期間要定期復查血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、腎功能等。

手術治療

強直性脊柱炎的手術指征包括幾個方面：對有嚴重脊柱畸形的病人可作脊柱矯形手術（如胸椎、頸椎截骨術）；對髖關節(jié)、膝關節(jié)活動明顯受限者，可采取關節(jié)置換或成形術，少數心瓣膜關閉不全嚴重者還需考慮換瓣術。

AS晚期常伴發(fā)脊柱后凸畸形。手術指征：① 脊柱后凸畸形(Cobb角)>50。；② 矢狀面失衡；③ 髖關節(jié)過伸功能良好但脊柱后凸畸形導致軀體前傾；④ 嚴重進展性的胸椎后凸畸形伴平視能力喪失而產生社會心理負面影響，⑤ 急性 As患者經內科治療全身癥狀明顯改善且炎癥得到明顯控制，具體臨床征象表現為疼痛、晨僵減輕或消失，CRP、ESR可作為評價炎性活動性的重要指標。

目前手術治療腰椎后凸畸形的兩種標準矯形方法是單節(jié)段經椎弓根椎體截骨術 (transpendicularwedge osteotomy，TWO)和多節(jié)段經關節(jié)突“V”形截骨術(polysegmental wedge osteotomy，PWO)。TWO經椎弓根進行截骨，是三柱截骨，利用截骨椎的塌陷矯正后凸畸形，由于矯正不依賴于椎前間隙張開，因此該方法適用于椎問盤完全骨化，脊柱嚴重竹節(jié)樣變的患者；PWO可使后凸畸形的矯正分布在各個節(jié)段，有利于恢復矢狀面的圓滑生理彎曲。但在閉合后份截骨時，椎前間隙會有不同程度張開，可以損傷椎前血管、神經，因此，此種手術要求患者脊柱前柱骨化較輕，椎間隙無明顯狹窄，無病理性骨折。

對于少數晚期椎體間完全骨性融合的患者TWO治療效果有限，PWO手術風險較大且后凸畸形糾正有限。伴髖關節(jié)強直患者的手術：駝背并髖關節(jié)強直時，因髖關節(jié)屈曲畸形加劇了已重心前移的身體上部，使脊柱、髖關節(jié)的應力進一步加大。要想有效、準確地糾正駝背，恢復脊柱正常受力特點，避免因脊柱前傾造成的錯覺致糾正后凸過度，引起前凸；糾正駝背角度不夠；糾正駝背后因脊柱前傾造成復發(fā)等并發(fā)癥，就必須針對兩個部位進行矯形。由于脊柱縱軸因髖關節(jié)強直而前傾，因此必須使脊柱縱軸基本垂直，駝背矯形才能取得較確切的效果。從生物力學角度來看，先行髖關節(jié)矯形手術，再矯正駝背是合理手術方式。

辨證論治

一、內治法

本病主要病機在腎虛督寒，故本病的治療原則是以補腎強督為主，佐以祛寒化濕，通活血脈，強化筋骨。如有邪郁化熱者，可佐用苦以堅腎，化濕清熱之品；痹阻肢節(jié)者，可適加疏風、散寒、通利關節(jié)活血通絡之品；犯于肝者，助以疏肝養(yǎng)肝之品；脾虛濕盛者加以健脾化濕之品；痰瘀重者，加以化痰祛瘀之品。

（一）腎虛督寒證

癥狀：腰胯疼痛，喜暖畏寒，膝腿酸軟或腰腿疼痛，腰部不能轉搖，俯仰受限，遇寒加重，得熱則舒，或兼男子陰囊寒冷，女子白帶寒滑，舌苔薄白或白厚，脈象多見沉弦或尺脈沉弦略細，或弱小。

治法：補腎祛寒，強督助陽，活瘀通絡，壯骨舒筋

方藥：補腎強督治

湯

骨碎補18g、補骨脂12g 、熟地15g 、淫羊藿12g 、金狗脊30g 、鹿角膠( 或片、霜) 6～9 g 、羌活12g 、獨活10g 、川斷18g 、杜仲20g 、川牛膝12g 、地鱉蟲6g 、桂枝15g 、赤白芍各12g 、知母15g 、制附片12g 、炙麻黃5g 、干姜6g 、白術6～9g 、威靈仙15g 、白僵蠶12g 、炙山甲6g 、防風12g 。

方解；本方以仲師桂枝芍藥知母湯合補腎強督之品化載而成。方中以熟地味甘性溫，質重而沉，能補腎肝二經，生血填精，長骨中、腦中之髓，金狗脊補腎健骨，堅脊利俯仰，益血滋督脈，強腳壯腰，淫羊藿補腎陽，堅筋骨，除風冷，益氣力，共為主藥。鹿角膠能通督脈，補腎生精血，強骨壯腰膝，骨碎補、補骨脂補腎行血，壯骨接骨，善祛腎風，附片大補腎命真火，祛在里之寒濕，善醫(yī)“拘攣風痹，督脈為病，脊強而厥”，羌活辛溫散風，入太陽、督脈二經，主治脊強而厥，剛痙柔痙，脊項強痛，獨活善搜少陰腎經伏風而治脊痙濕痹，川續(xù)斷補肝腎，壯腰膝，強筋骨，共為輔藥。以桂枝溫太陽經而通血脈，赤芍行血散血滯，白芍養(yǎng)肝緩筋急，知母潤腎滋陰，能防辛燥之藥化熱，地鱉蟲搜剔血積，接骨療傷，防風祛風勝濕，善治背項強痛，麻黃散寒祛風，干姜逐寒溫經，白術健脾益氣，威靈仙通十二經，祛風邪，白僵蠶祛風，除僵結，共為佐藥。懷牛膝引藥入腎，治腰膝骨痛，炙山甲散瘀通絡，引藥力直達病所，合為使藥。諸藥共同組成補腎強督、祛寒活絡、強壯筋骨之劑。

加減法：寒甚疼重者加制川草烏各3g；舌苔白厚膩者去熟地，加蒼術10g，炒白芥子6g，茯苓10～20g；大便溏軟者減羌活、川牛膝用量，加茯苓20g，白術加至12g；久病關節(jié)強直，不能行走者加透骨草 15g，自然銅 6～9g( 先煎)，炒神曲12g。

（二）督寒標熱證

癥狀：腰胯疼痛，性情急躁，五心煩熱，膝腿乏力、腰脊僵困，下午( 或夜間) 低熱，喜涼爽，大便或干，或欠爽，舌苔薄黃或少津口燥，脈象多見沉弦細數，或數大有力。

治法：補腎強督，清熱化濕，活血通絡

方藥：補腎強督清化湯

骨碎補18g、生地 15g、炒黃柏 12g、川續(xù)斷 18g、杜仲 20g 、蒼術 10g、川牛膝 12g 、金狗脊 30g、鹿角霜6g、羌活10g 、秦艽 15g 、地鱉蟲6～9g、桑枝30g、桂枝6～9g 、赤、白芍各12 g、知母 15g、制附片6～9 g 、白術6g、威靈仙15g 、白僵蠶12g、生苡米30g。

方解：本方以骨碎補祛骨風，療骨痿，活瘀堅腎；生地甘寒益腎，涼血清熱；黃柏清熱堅腎，共為君藥。川斷補肝腎，強筋骨；杜仲補腰膝，健筋強骨；鹿角霜主入督脈，補腎強骨，壯腰膝；金狗脊補肝腎，強機關，利俯仰；羌活主治督脈為病，脊強而厥；共為臣藥。蒼術化濕健脾；秦艽治潮熱骨蒸，通身攣身；地鱉蟲剔積血，有接補骨折之能；桑枝祛風清熱，通活經絡；桂枝辛溫和營衛(wèi)通經絡，本方配附片在涼藥中稍佐辛溫，以防寒凝；赤白芍活瘀養(yǎng)血；知母滋腎清熱；白僵蠶祛風除僵；威靈仙疏十二經風邪；生苡米利濕舒筋；白術健脾化濕；共為佐藥。川牛膝引藥入腎為使藥。諸藥共同組成既補腎強督又能清熱化濕、活血通絡之劑。

加減法：下午潮熱明顯者加銀柴胡10g，地骨皮12g，青蒿12g；腰部怕風明顯者加獨話10g；口燥咽干(或痛) 者加元參15g，并加重生地為20g；兼有腿疼痛者加地龍6g，焦檳榔10g，伸筋草20～30g；疼痛游走者加青風藤15～20g，獨活10g，防風10g；病久腰背僵曲者骨碎補加量為20g，白僵蠶為15g，另加炒白芥子6g，透骨草 15～18g，自然銅6～9g（先煎）。

（三）痹阻肢節(jié)證

癥狀：除腰、脊、胯、尻疼痛外，并兼見膝、踝、肩、肘等關節(jié)疼痛或上下肢游走串痛，一般痛處喜暖怕涼，女子或兼有痛經、乳少等癥。但邪氣久郁化熱或從陽化熱者，則痛處不怕寒反喜涼爽。不化熱者舌苔多白，脈多沉弦或浮大兼弦，化熱者脈象可兼數，舌苔可見薄黃或黃。

治則：補腎壯督，疏風散寒，通利關節(jié)

方藥：補腎強督利節(jié)湯

骨碎補18g，補骨脂12g，金狗30g，鹿角膠 ( 或片、霜) 6～10g，地鱉蟲6～9g，杜仲20g，防風12g，羌獨活各10g，川牛膝 12g，片姜黃10g，桂枝15g，赤白芍各12g，知母 15g，制附片12 g，制草烏3～5g，炙麻黃5g，白術6g，青海風藤各30g，松節(jié) 30g，威靈仙15g，白僵蠶12g、伸筋草30g 。

方解；本方以骨碎補活瘀強骨，補腎，祛腎風：補骨脂溫補腎陽，暖丹田，壯腰膝，共為君藥。鹿角膠補督脈，養(yǎng)精血，益督陽；金狗脊補腎督，強腰脊，利俯仰；羌活主治督脈為病，脊強而厥；杜仲補腎強筋骨；制附片性溫熱大壯腎督陽氣，共為臣藥。防風散風勝濕；制草烏祛寒助陽；獨活搜少陰伏風；桂枝和營衛(wèi)，助行陽氣，通達四肢；赤白芍養(yǎng)血活血；知母滋腎以防溫性藥生熱；麻黃散風寒；松節(jié)通利關節(jié)；威靈仙通行十二經而祛風邪；白術健脾益氣，配附片為術附湯能冶四肢關節(jié)痛；白僵蠶祛風邪，化僵結；青風藤、海風藤達四肢，祛風止痛；伸筋草通經絡祛風邪；共為佐藥。以川牛膝引藥力入下肢，益腎活絡；以片姜黃配桂枝橫走肩臂，活血通絡引藥力祛除上肢疼痛，共為使藥。諸藥共同組成補腎強督、祛寒濕、利關節(jié)之劑。

加減法：有化熱征象者去草烏、麻黃，減小附片、桂枝用量，加秦艽 12～15 g、炒黃柏10g ；若同時關節(jié)疼痛喜涼爽者加忍冬藤30g、絡石藤 30g；踝關節(jié)腫痛喜暖者加地龍6g 、吳萸6g；上肢關節(jié)痛重閉者改羌活為12g，片姜黃12g；上肢關節(jié)痛而不怕涼者加桑枝20～30g；關節(jié)痛喜暖怕冷明顯者加制川烏3g。余可參考上兩方的加減法。

（四）肝失疏養(yǎng)證

癥狀：脊背僵痛，俯仰受限，遇寒加重，得熱則舒，腰膝酸軟，胸部憋悶，氣短，兩脅隱痛深吸氣脅痛，生氣時癥狀加重，脘腹脹悶不舒，舌苔白，脈象弦急，尺脈弱。

治則：補益肝腎，壯督散寒，理氣祛瘀

方藥：補腎強督調肝湯

骨碎補18g，補骨脂12g，川斷18～20g，炒杜仲20g，川牛膝10～12g，澤蘭15g，金狗脊30g，地鱉蟲6～9g，鹿角鎊6～10g，白蒺藜10～12g，炒枳殼10～12g，片姜黃10～12g，桂枝15g，赤、白芍各12g，知母15g，防風12g，制附片12 g，炙麻黃5g，羌、獨活各10g，干姜3～6g，白僵蠶12g，炒白術10g。

方解：本方由補腎強督治

湯加減而成，可參考補腎強督治

湯的方解。是在補腎祛寒治

湯中去掉威靈仙、生薏苡仁、淫羊藿，加入了白蒺藜、枳殼、片姜黃，后兩藥是“推氣散”的主要藥物，功能調和肝經氣血，活瘀定痛。又加白蒺藜入肝腎肺三經，補腎氣，瀉肺郁，平肝解郁，活血祛風，是治療氣血郁滯兩脅的有效藥物。本方特點是加了這三味調理肝肺的藥。

本證不宜用柴胡，因柴胡有升提作用，加用后常使病情從下向上發(fā)展較快。此證相當于焦老所稱“邪及肝肺證”，但在臨證中，以腎督虧虛、肝失疏養(yǎng)的證型更為多見，焦老的補腎強督調肝湯已涵蓋該證候的病機，故沿用此方。

加減法：兼有胃部脹滿，食欲不振者，加厚樸12g，枳實10，陳皮10g，有微咳者，可加杏仁10g，炒蘇子10g，紫菀15g，深吸氣脅痛者，加絲瓜絡10g，茜草10～15g，烏賊骨5g，有低熱者，去麻黃，減少干姜用量，加炒黃柏10g，秦艽10～15g，玄參12g，附片用量可酌減；頸部僵硬明顯者加葛根10～12g，羌活改為12g。

（五）督寒脾濕證

癥狀：脊背僵痛，遇寒加重，得熱則舒，疲倦乏力，少氣懶言，頭身困重，口淡不渴，口膩納呆，大便溏泄不爽，舌淡有齒痕苔薄膩，脈細。

治法：補腎壯督，化濕健脾，祛寒止痛

方藥：強督健脾治

湯：

骨碎補18g，補骨脂12g，淫羊藿12g，金狗脊30g，鹿角膠( 或片、霜) 6～9 g，羌、獨活各10g，川斷18g，杜仲20g，川牛膝12g，地鱉蟲6g，桂枝15g，赤、白芍各12g，知母15g，制附片12g，炙麻黃5g，干姜6g，土炒白術12～15g，炙山甲6g，防風12g，黨參20g，黃芪20g，茯苓20～30g。

方解：本方可參考補腎強督治

湯的方解。本方是在補腎強督治

湯基礎上，去熟地，改白術為土炒白術，加黨參、黃芪、茯苓而成。腎精不足，腎陽虧虛，火不生土，可致脾胃虛弱。脾胃虛氣血生化乏源可致氣血虧虛。加適量補氣健脾藥物如黃芪、白術、黨參可扶正，既可補氣助祛邪之力又可通過補后天以養(yǎng)先天。熟地性滋膩，脾胃虛弱，中滿痰盛及便溏者慎用，故去。土炒白術，是以伏龍肝細粉，作炒，燥濕力量增加。黨參，甘平，補中益氣。黃芪，甘，微溫，補氣升陽，利水消腫。茯苓，甘淡平，利水滲濕，健脾安神，為利水滲濕要藥。本方在補腎壯督、祛寒止痛基礎上又起到化濕健脾作用。

加減：寒甚疼重者加制川草烏各3g；舌苔厚膩者，加蒼術15g；大便溏泄者，加藿香15g，布渣葉15g；血虛痹痛者，加當歸10g。痰濁重者，加白芥子10g，制南星15g；血瘀重者，加莪術10g。

（六）腎督痰瘀證

癥狀：脊背僵硬，甚至板硬，關節(jié)強直，難以屈伸轉動，動則痛劇，甚至不能屈伸，疼痛，以刺痛為主，舌暗或有瘀斑，苔白膩，脈滑。

治法：補腎強督，蠲痹通絡，滌痰止痛

方藥：強督祛濁治

湯

骨碎補18g，補骨脂12g，金狗脊30g，鹿角膠( 或片、霜) 9～15 g，羌話12g，獨活10g，川斷18g，杜仲20g，川牛膝12g，地鱉蟲6 g，桂枝15g，赤白芍各12g，知母15g，制附片12g，炙麻黃5 g，干姜6 g，白術6～9 g，炙山甲9～15 g，防風12g，白芥子10g，制南星15～30g，當歸15g，三棱10g，莪術10g。

方解：本方可參考補腎強督治

湯的方解。本方在補腎強督治

湯基礎上，加重炮山甲用量，并加白芥子、制南星、當歸、三棱、莪術。炙山甲，通經絡，引藥直達病所，加量后通經絡作用加強。白芥子，辛溫，能利氣散結，通絡止痛，善除皮里膜外之痰。天南星，苦辛濕，善治寒濕頑痰，性走竄，專走經絡，善祛經絡中的風痰，散結消腫止痛。當歸，甘辛溫，專能補血，其氣輕而辛，故又能行血，能活血止痛，溫散寒滯。莪術，辛苦溫，破血行氣，消積止痛，為破血消癥要藥，每與三棱相須為用。本方為補腎強督，蠲痹通絡，滌痰止痛之劑。

加減：寒甚疼重者加制川草烏各3 g；有化熱征象者去草烏、麻黃，減小附片、桂枝用量，加秦艽 12～15g，炒黃柏10g ；瘀血明顯者，加三棱、莪術用量至15g，或加桃仁15g，紅花15g；久病關節(jié)強直，不能行走者加透骨草 15g，炒神曲 15g，自然銅 6～9g( 先煎)。

AS是致殘率較高的疑難病之一，臨床上多采用內外兼治的綜合方法積極治療，綜合治療對改善關節(jié)炎癥、控制疾病發(fā)展，以及提高遠期療效，增強患者肢體關節(jié)功能和提高生存質量均有較好的效果。綜合療法包括中藥內服及外治療法，如體針、督灸、蜂針、推拿、小針刀、熏蒸療法等。

二、外治法

（一）體針

毫針刺入人體穴位，可起到調整陰陽、疏通經絡、補虛瀉實的效果。根據大

的不同證候特點，可選用不同的體針取穴部位。

1.腎虛督寒型

治法：補腎祛寒

取穴：督脈穴及足太陽膀胱經腧穴為主，關元、命門、腰陽關、腎俞。

加減：腰膝酸軟者可加太溪補腎固本；遺精者可加三陰交，調補肝、脾、腎三經之氣而固攝精關；陽痿者可加中極溫補元氣，直接興奮宗筋。

2.痹阻肢節(jié)型

治法：溫經散寒、除濕利痹

取穴：病變涉及的華佗夾脊穴、大椎、風門、風池、委中、飛揚、昆侖、陽陵泉。

加減：肢體困重者加足三里、陰陵泉、三陰交。

3.濕熱瘀阻型

治法：清熱祛濕除痹

取穴：病變涉及的華佗夾脊穴以及足太陽膀胱經的背俞穴、陰陵泉、中極、豐隆、足三里。

加減：發(fā)熱者加大椎、曲池、合谷、外關；目赤腫痛者加攢竹、瞳子髎、太陽、合谷、太沖；大便干、小便黃加曲池、支溝、豐隆、上巨虛、下巨虛。

4.肝腎虧虛型

治法：補益肝腎、充養(yǎng)氣血

取穴：相應病變部位的夾脊穴，肝俞、腎俞、命門、腰陽關、太溪、氣海、關元。

加減：肌肉消瘦者可加脾俞、胃俞、中脘、足三里以健脾和胃；盜汗、手足心熱者可加照海、復溜以滋陰降火

其他

（二）督灸

督灸是指在督脈的脊柱段上的大椎穴至腰腧穴部位施以隔藥隔姜發(fā)泡灸的中醫(yī)外治法特色技術，獨取督脈脊柱段，通過匯經絡、腧穴、艾灸、藥物及發(fā)泡的綜合治療作用于一爐，達到補腎脈祛寒邪的目的。適應癥：寒濕痹阻型強直性脊柱炎患者。

操作：患者裸背俯臥于床上，取督脈大椎至腰俞的脊柱部位。常規(guī)消毒后在治療部位涂抹生姜汁，再在治療部位上撒上督灸粉（主要成分丁香、肉桂、麝香、斑蝥）呈線狀之后，敷貼250px×2500px大小桑皮紙，其上再鋪姜末呈梯形，上窄下寬，厚度在1～50px，寬度100px，最后在姜末的上面置三角錐形艾柱，艾柱要放穩(wěn)以免掉落，艾柱要搓緊，前后放置要均勻，銜接要緊湊，以線香點燃艾柱的頭、身、尾3點，任其自燃自滅，1壯灸完后再換1壯，連續(xù)灸完3壯后移去姜末，取下桑皮紙，用溫水、毛巾輕滾擦藥粉和姜末，不能損傷皮膚，待自然起泡。灸后局部皮膚紅赤，4 h～6 h后起泡(泡的大小、多少因個體略有差異)，24h后在無菌操作下刺破所起水泡，將泡液放掉，囑患者要保持局部干燥，敷以消毒紗布，自然結痂，自然脫落，或涂上龍膽紫，讓其結痂脫落。每月治療1次，3次為1個療程。

（三）蜂針

蜂針療法是將民間蜂蟄療法與針灸學原理相結合的一種療法。蜂針的機械性刺激作用、蜂毒的藥理作用和腧穴的調整作用，三者協同，對緩解炎性癥狀、消除疼痛、防止脊柱、髖關節(jié)強直畸形等有一定的幫助。

操作：患者首次蜂針時均需做蜂毒過敏試驗，用乙醇在患者一側足三里穴無菌操作后，用鑷子夾取一只中華蜜蜂直接蟄刺在穴位上，并立即將蜂刺拔出，15～30 min后觀察其反應情況，無全身反應者，為試針陰性，可接受蜂針治療。常規(guī)治療操作：用鑷子輕夾住蜜蜂的腰部，蟄刺在患者已無菌操作的穴位，一般留針5～10min后．將蜂刺拔出。蜂針治療后觀察l5～30min，若局部紅腫直徑小，且無全身反應者，可接受常規(guī)的蜂針治療。1只蜂蟄1個穴位。

辨證取穴：以病變脊柱及其附近的夾脊穴為主穴，頸夾脊、腰夾脊、華佗夾脊穴，配合大杼、膈俞、腎俞、秩邊、陽陵泉、委中等穴交替進行，再配合阿是穴；骶髂關節(jié)疼痛明顯加環(huán)跳、陰廉、阿是穴；疼痛沿坐骨神經放射加承扶、殷門、委中等穴；雙膝關節(jié)腫痛的選犢鼻、內膝眼穴；頸椎疼痛不適．選大椎穴。平均每次取10個穴。最初治療蜂量為l～2只，隔次加2～3只。視患者的體質和病情而定，一天蜂量可達8～20只，每1～2 d蜂療1次。

不良反應：有的初針患者可有全身發(fā)熱、皮膚瘙癢、淋巴結腫大、食欲減退、風疹等現象，一般開始蜂針后的20天以內，約5～8次時達到高峰，以后自行消退，食欲恢復。一般可不做特殊處理，反應明顯者可減少蜂量或延長間歇時間，必要時對癥處理。

（四）推拿療法

1.一般常規(guī)手法

手法：為一指禪推法、袞法、揉法、彈撥法、踩背法。部位為脊柱、雙側骶髂關節(jié)、膝關節(jié)。取穴在胸背部兩側膀胱經背腧穴及骶髂關節(jié)、膝關節(jié)周圍穴位。

操作要求：患者取俯臥位，盡可能放松整個背部及雙側骶髂關節(jié)、膝關節(jié)周圍的組織。按照手法操作由面到點、由上而下、由輕到中的原則?？倳r間為30分鐘。

2.推拿整脊平衡治療

(1)預備手法：患者取俯臥位，解除腰帶、全身放松，術者位于床邊，用袞法自頸肩、胸背、腰臀、腿至足跟袞法反復10次，主要使組織放松和溫通足太陽膀胱經脈，再用左右拇指分別置于脊柱兩側，順足太陽膀胱經的大柕、肺俞、心俞直至膀胱俞進行推按，順雙下肢膀胱經和少陽經自臀部至足跟推按。一指禪推大椎、命門、腎俞、腰俞、腰陽關、肝俞、脾俞、膀胱俞、四髎穴、歡跳、承扶、殷門、委中、陽陵泉、承山、昆侖等穴3～5遍，一呼一吸為一息，以上手法要10分鐘的治療前準備，使局部肌膜放松，以利于推拿整脊平衡治療。

（2）推拿整脊平衡手法：采取脊柱生物學的被動運動法。其方法是：①脊柱前后運動法：令患者俯臥或側臥，術者雙手拇指按壓兩棘突間做前后運動200次。②棘突左右側運動法：令患者俯臥位，術者雙手拇指放置于棘突左右旁側，向對側推動200次。③棘突左、右斜45度運動法：術者雙手拇指置于棘突旁側，用力方向向對側呈45度推動200次。④脊柱小關節(jié)前后運動法：術者雙手拇指按壓棘突旁小關節(jié)，力的方向向腹側直線進行，起伏按壓200次。治療順序為自上而下，上自環(huán)椎下至骶椎，每個運動節(jié)進行手法調整平衡運動頻率以60次/分鐘為宜，手法中應在肩、肘、腕關節(jié)放松空虛進行起浮性按壓局部，動作要柔和、輕、巧，手到心會，由輕到重，逐漸用力，達到局部力學平衡的治療作用，每20次1個療程。

3.推拿特效手法

手法：為擦法、拿法、振法、不倒翁動作、捏脊法、側扳法。

操作要求：上述手法在一般手法完成后進行。擦法要求力透脊柱深層，以擦至全身出汗為度；拿法要求兩手同時分上下拿住一側脊柱旁的深層肌，同時用力往上提，以聽到“喀”的一聲聲響為度；振法要求兩手分置脊柱兩側，邊振邊移動，以振后患者有明顯舒適感為度；捏脊法要求每個脊柱節(jié)段都能聽到“喀”的一聲聲響為度；側扳法要求力點集中于病變節(jié)段；不倒翁動作為結束手法，患者坐床上，雙手交叉疊抱緊膝關節(jié)，胸部向前貼緊，頭部盡量前屈，醫(yī)生一手扶住病人胸背部，另一手扶住病人膝關節(jié)，兩手協同用力，使患者身體以臀部為中心進行前后滾動，反復10次，在操作過程中勿使患者身體左右搖晃，并囑患者始終抱緊膝關節(jié)。

（五）小針刀

小針刀療法是一種不開刀的閉合性微創(chuàng)手術療法，是在切開性手術方法的基礎上結合針刺方法形成的。操作特點是在治療部位刺入深部到病變處進行輕松的切割、剝離等刺激，以達到止痛祛病的目的。小針刀療法它可以松解組織粘連、消除硬結條索、減輕組織壓力、改善血液循環(huán)、促進炎癥消退、加快水腫吸收、解除血管神經卡壓，達到消炎鎮(zhèn)痛、祛除麻木、恢復功能的目的。

適應癥：主要是軟組織損傷性病變和關節(jié)病變。

術式：1）頸背部軟組織小針刀松解術：患者取坐位或俯臥位，首先用2%利多卡因和曲安奈德為鎮(zhèn)痛液進行松解部位注射，在寰椎棘突至第七頸椎棘突上捫診敏感的壓痛點、機化點、彈響點及鈣化點，小針刀刀口線與頸椎棘突頂線平行，針身與頸部平面成90度角垂直進針，達頸椎棘突骨面，作左右橫行剝離松解，在將小針刀退至項韌帶機化、鈣化點處，作縱行切開松解。在項韌帶兩側緣、斜方肌、頭夾肌、肩胛提肌、菱形肌等淺層肌和深層半棘肌的分布觸診，確定肌纖維組織的攣縮、機化點和腫脹的壓痛范圍，用小針刀對這些損傷點進行切開松解。2）髖關節(jié)周圍軟組織小針刀松解術：患者取仰臥或側臥，從前側進針時，選腹股溝韌帶下相當髖節(jié)投影處，應避開股神經、動脈及靜脈。一般前側選3～4點小針刀縱行切割減壓關節(jié)囊。側路進針，取健側臥位，也選擇髖關節(jié)投影處以及股骨大轉子尖部與其前后方，每次選8～9點小針刀縱行松解局部軟組織

注意事項：注意無菌操作，特別是做深部治療，重要關節(jié)如膝、髖、肘、頸等部位的關節(jié)深處切割時尤當注意。必要時可在局部蓋無菌洞巾，或在無菌手術室內進行；小針刀進針法要速而捷，這樣可以減輕進針帶來的疼痛。在深部進行鏟剝、橫剝、縱剝等法剝離操作時，手法宜輕，不然會加重疼痛，甚或損傷周圍的組織；在關節(jié)處做縱向切剝時，注意不要損傷或切斷韌帶、肌腱等。

禁忌癥：孕婦、嚴重高血壓、心臟病、麻醉藥過敏患者。

（六）熏蒸療法

熏蒸療法，是通過藥物蒸汽的作用，使患部瘀滯通暢，具有溫經散寒、祛風通絡、活血止痛的功效。熏蒸時，藥物煎煮中產生大量藥蒸氣，中藥有效成分呈離子狀態(tài)，以離子特性滲透皮膚，進入體內；運用中藥熏蒸，充分利用熱效應改善給藥途徑，擴張毛孔，使蒸氣中的藥物成分通過全身大面積皮膚吸收，直達病所，增加了局部的藥物濃度，使藥物產生最大效能。

適應癥：強直性脊柱炎各證型患者。

基本處方：青風藤30g，雷公藤15g(先煎)，海風藤20g，絡石藤20g，忍冬藤30g，赤芍15g，當歸15g。加減法：寒甚者加制川草烏、桂枝溫經散寒；熱甚者加白花蛇舌草、虎杖清熱解毒；濕重者加米仁、蒼術健脾利濕；痛甚者加全蝎、蜈蚣、蘄蛇等蟲類藥物以搜風透骨、通絡止痛；肝腎不足者加牛膝、千年健、枸杞子、杜仲、仙靈脾等。

操作：預先配制好的上述藥物和水倒入中藥熏蒸儀的藥箱內，煎藥沸騰20min后開始使用，此時產生含藥蒸氣使熏蒸艙內溫度達38℃。按患者的個體差異及耐受能力設定時間及溫度，一般溫度在37℃～ 41℃ 之間，每次治療20min左右，每日一次。10次為一療程。兩個療程之間間隔20天，連續(xù)進行三個療程。注意事項：高血壓、心臟病、重度貧血、傳染病、傷口感染患者及年老體弱，處于發(fā)熱、月經、妊娠期等的患者不宜進行中藥熏蒸治療。