癌癥治療面臨極大挑戰(zhàn)。常見癌癥患者生命的延長是以月計而不是以年計的。化療僅對大約7％的癌癥有良好效果，對于大多數(shù)進展性實質(zhì)性癌癥，化療不能使患者生存期延長。分子靶向藥物的應(yīng)用促進了癌癥個體化治療，格列衛(wèi)對慢性粒細(xì)胞性白血病（CML）和胃間質(zhì)瘤有特殊效果，但其他藥物尚難以有效延長患者生存期。免疫療法可誘導(dǎo)免疫平衡，聯(lián)合應(yīng)用多種免疫技術(shù)，如T細(xì)胞（T-plus）、樹突狀細(xì)胞疫苗等，在理論上可使癌腫轉(zhuǎn)化為慢性可控制性疾病。癌癥癌血管介入是一種應(yīng)用小劑量化療藥物達到最大局部藥物濃度的技術(shù)，可“消融”多發(fā)性微小癌瘤。冷凍治療是一種局部消融技術(shù)，不僅能原位消融瘤組織，且能激發(fā)全身抗腫瘤免疫，消除殘存的或轉(zhuǎn)移性病變，能減少或預(yù)防復(fù)發(fā)。將冷凍消融（CRA）、腫瘤癌血管介入（CVI）和聯(lián)合免疫療法（CIC）結(jié)合起來，根據(jù)患者具體情況，個體化應(yīng)用(P)，形成“3C+P”治療模式，實施局部治療和全身治療相結(jié)合，可作為延長進展性癌癥患者生存期的策略。

聯(lián)合免疫療法（CIC）

過去十年來，對免疫系統(tǒng)如何作用于癌腫以及如何影響疾病進程，有了長足的認(rèn)識。癌腫免疫監(jiān)護或免疫編輯平衡期的闡明，是這種進展的里程碑。按照癌免疫編輯理論，癌和免疫系統(tǒng)之間天生地發(fā)生沖突，有三種不同結(jié)局：一是免疫系統(tǒng)排除癌，并摧毀它；二是免疫系統(tǒng)與癌細(xì)胞之間形成平衡，控制其生長，但不能消除它；三是癌細(xì)胞逃逸免疫系統(tǒng)，變得更惡性。

平衡可能是腫瘤-免疫相互作用的更常見的狀態(tài)。在此期，癌細(xì)胞處于“休眠”（dormancy）狀態(tài)。使用免疫療法，可人為地誘導(dǎo)此種免疫平衡，使癌腫轉(zhuǎn)化為慢性可控制性疾病，如同其他嚴(yán)重疾病如高血壓、糖尿病那樣，可用藥物長期控制其發(fā)展。

現(xiàn)有的免疫治療可以分成三類：（1）非特異性刺激免疫系統(tǒng)的方法，如非特異性疫苗（微生物性）和免疫調(diào)節(jié)因子；（2）主動免疫治療，如應(yīng)用腫瘤抗原誘導(dǎo)免疫系統(tǒng)產(chǎn)生相應(yīng)的腫瘤特異性免疫反應(yīng)。理論上，它不僅是理想的腫瘤治療措施，而且可備制成腫瘤疫苗，用于預(yù)防腫瘤的發(fā)生。然而，至今臨床治療效果仍不理想；（3）免疫細(xì)胞過繼治療是目前最有效的腫瘤免疫治療?；颊咻斎刖哂锌鼓[瘤作用的細(xì)胞，如樹突狀細(xì)胞（DC），淋巴因子激活的殺傷細(xì)胞（CIK），細(xì)胞毒性T細(xì)胞（CTL），腫瘤浸潤性淋巴細(xì)胞（TIL）等不同的免疫細(xì)胞，治療各類腫瘤。

T-plus 免疫治療

這是我院生物治療實驗室設(shè)計的免疫治療方法，稱為T-plus。它是應(yīng)用異體骨髓移植的GVT抗腫瘤的原理，應(yīng)用健康人的輔助性T1細(xì)胞（Th1）細(xì)胞，構(gòu)建Th1細(xì)胞因子環(huán)境，促進DC細(xì)胞識別、攝取、處理和傳遞腫瘤抗原，克服腫瘤的免疫逃逸和自我耐受，誘導(dǎo)腫瘤特異性CTL介導(dǎo)的長期抗腫瘤效應(yīng)。Th1細(xì)胞因子環(huán)境促進未定向分化的淋巴細(xì)分泌Th1細(xì)胞因子，選擇性地擴增Th1細(xì)胞并抑制Th2的分化。根據(jù)妊娠免疫學(xué)的原理，維持Th1免疫反應(yīng)環(huán)境有利于克服腫瘤的免疫逃逸和自我耐受；異體細(xì)胞輸入誘發(fā)宿主抗移植物（HVG）反應(yīng)類似于GVHD促發(fā)腫瘤組織的排斥。治療程序包括三步：首先增加循環(huán)Th1細(xì)胞數(shù)量，扭轉(zhuǎn)Th1/Th2的比例；接著誘發(fā)產(chǎn)生腫瘤特異性Th1免疫反應(yīng)，引導(dǎo)腫瘤特異性CTL介導(dǎo)的抗腫瘤效應(yīng)；然后通過激活特異性和非特異性免疫機制維持長期的Th1細(xì)胞因子環(huán)境，克服腫瘤的免疫逃逸和自我耐受。在整個過程中，采用同種癌腫抗原先后在體內(nèi)和體外兩次刺激（圖1）。臨床實驗性治療各類實體瘤沒有發(fā)現(xiàn)本法有任何嚴(yán)重的副反應(yīng)，初步結(jié)果顯示，治療后體內(nèi)產(chǎn)生腫瘤抗原特異性免疫應(yīng)答，患者生活質(zhì)量明顯改善，生存期延長。T-plus不僅誘導(dǎo)腫瘤抗原特異性免疫應(yīng)答，而且誘導(dǎo)刺激免疫系統(tǒng)的非特異性免疫反應(yīng)，多重的抗腫瘤免疫作用體現(xiàn)免疫治療腫瘤的獨特效果，在理論上可防止腫瘤的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移

樹突狀細(xì)胞疫苗

樹突狀細(xì)胞（DC）本身是一種免疫細(xì)胞，其作用是識別、加工外來抗原，并將其提呈給T細(xì)胞。雖然DC存在于許多組織內(nèi)，但通常其數(shù)量不大，不足以引發(fā)強大免疫反應(yīng)。DC疫苗系用腫瘤溶解物或腫瘤抗原沖擊的DC。其制備方法如下：首先取出病人的腫瘤組織，制備腫瘤浸出物，過濾，使其無菌化。同時從病人循環(huán)血中收集單核細(xì)胞，將其在特殊培養(yǎng)基中培養(yǎng)、擴增，使其轉(zhuǎn)化為DC。然后，將腫瘤浸出物（腫瘤溶解物）加入培養(yǎng)液中，沖擊DC。這種經(jīng)過腫瘤浸出物沖擊的DC即為DC疫苗。在試驗DC成熟度和純度后，將這種疫苗回輸給病人。

DC也可以用腫瘤特異性抗原（肽）進行沖擊。DC疫苗抗腫瘤效應(yīng)已在多種腫瘤得到證實，這些腫瘤包括非霍奇金淋巴瘤、黑色素瘤、肝癌、肺癌、前列腺癌和腎癌等。ProvengeTM（Dendron公司，美國）是一種疫苗原型，內(nèi)含特異性抗原和GM-CSF融合蛋白。應(yīng)用時，將這種抗原和融合蛋白負(fù)荷自身DC，專用于治療前列腺癌病人。I/II期實驗顯示ProvengeTM 是安全而有效的。在III期雙盲隨機研究中，82例前列腺癌隨機接受ProvengeTM ，45例接受安慰劑。結(jié)果顯示低Gleeson積分病人，對照組至進展時間為9周，而疫苗注射組為16周。副反應(yīng)主要為發(fā)熱和寒戰(zhàn)。

2011年諾貝爾醫(yī)學(xué)獎獲得者之一Ralph Steinman的貢獻，就是他發(fā)現(xiàn)樹突狀細(xì)胞及其在獲得性免疫中的應(yīng)用。他本人應(yīng)用自己設(shè)計的DC細(xì)胞疫苗治療自己的胰腺癌，使生命延續(xù)了4年。

混合細(xì)菌疫苗

19世紀(jì)后期，Dr. William Coley，美國紐約癌癥醫(yī)院（后改名為Memorial Sloan-Kettering癌癥中心）的一位骨科醫(yī)師， 發(fā)現(xiàn)在一例咽喉扁桃體癌晚期患者，發(fā)生丹毒（鏈球菌感染）后，腫瘤退縮，并長期生存下來，從而開創(chuàng)了用以激發(fā)抗細(xì)菌免疫為基礎(chǔ)的癌腫免疫治療的歷史。他將化膿性鏈球菌直接注射入不能切除的腫瘤內(nèi)。第一個接受治療的病人是一位17歲的男孩，患巨大腹部腫瘤。每隔幾天注射一次，引起感染癥狀，發(fā)熱和寒戰(zhàn)。4個月后，腫瘤縮小至原來的1/5大小，7個月后，腫瘤幾乎完全消失。該男孩隨后一直保持健康狀態(tài)，26年后死于心臟病。Coley報告了他的治療結(jié)果，并進一步應(yīng)用死亡的鏈球菌和沙雷氏菌混合物（Coley疫苗）治療患者。在隨后幾十年內(nèi)，歐美有42位醫(yī)生也報告了他們應(yīng)用這種Coley疫苗成功治療的癌癥病例。在1943年，美國國家癌癥研究所的Shears發(fā)現(xiàn)，Coley毒素的生物學(xué)活性物質(zhì)是脂多糖（LPS），后者是革蘭陰性菌的細(xì)胞性成分。他認(rèn)為，Coley毒素能誘導(dǎo)干擾素生成，激活巨噬細(xì)胞，刺激白介素-2產(chǎn)生，具有抗腫瘤效應(yīng)。

實驗顯示，變形桿菌疫苗比之葡萄球菌抗毒素疫苗更能延長實驗性腫瘤動物的生存期；復(fù)合葡萄球菌、變形桿菌疫苗能使實驗性腫瘤在32-60天內(nèi)完全消散。分枝桿菌疫苗（SRL172）的熱滅活制劑能有效的治療肺腺癌和腎細(xì)胞癌。減毒李斯特菌株（Lm）能激發(fā)腫瘤抗原，引起鼠腫瘤退縮，伴隨強烈的抗腫瘤免疫反應(yīng)。重組細(xì)菌疫苗Lm-LLO-PSA能引起移植性前列腺癌鼠的腫瘤80％以上完全消失?；撔枣溓蚓鷮ν蛐砸认侔┦竽Ｐ陀幸种谱饔谩＝o鼠腫瘤內(nèi)或者注射鏈球菌，或者注射等量的對照物，接受活菌注射的腫瘤完全退縮，從治療鼠獲取的淋巴細(xì)胞能特異性識別同基因腫瘤細(xì)胞，提示呈現(xiàn)腫瘤特異性免疫反應(yīng)。含有人絨毛膜促性腺激素（HCG）和BCG疫苗的制劑LD1-100具有免疫調(diào)節(jié)作用，能抗擊人和狗的許多腫瘤。其抗腫瘤作用與長春新堿化療相似，但無骨髓抑制副作用。

有2份臨床研究評價了減毒分枝桿菌疫苗SRL172對轉(zhuǎn)移性腎切除后腎細(xì)胞癌的作用。隨機接受IL-2或IL-2加SRL172。兩治療組生存期均長于化療組。一份非小細(xì)胞性肺癌的III期研究，發(fā)現(xiàn)熱滅活分枝桿菌疫苗（SRL172）能明顯改善肺腺癌患者的生存期，但對肺鱗狀細(xì)胞癌患者的生存期影響不大。接受SRL172的肺腺癌患者生存期平均增加135天（P＝0.0009），4或5次注射后的生存期比之接受SRL172加化療的病人長100天以上（P<>

上世紀(jì)90年代，上海某研究組，使用混合細(xì)菌疫苗（MBV）治療進展性轉(zhuǎn)移癌腫患者，取得較滿意的結(jié)果。筆者等曾于2008年初對38例曾接受MBV治療的進展性癌腫患者進行了隨訪。在接受該治療時，所有病人的腫瘤均被認(rèn)為不可切除，或已有轉(zhuǎn)移，或為復(fù)發(fā)性，或接受過化療但失敗。他們接受MBV皮下注射，每周1次，連續(xù)6-18個月。隨訪結(jié)果見表2。生存期1-18年，28例仍然存活，無疾病復(fù)發(fā)，其余10例患者中，7例死于非癌腫相關(guān)性疾病，1例死于不明原因，1例死于新發(fā)生的胰腺癌，僅2例死于癌腫復(fù)發(fā)。另外，有15例進展性癌腫患者僅接受5年隨訪，但在隨訪期均生存。這些患者的腫瘤包括胃癌、賁門癌、結(jié)直腸癌、肺癌（NSCLC）和乳腺癌等。上述初步的實踐顯示MCV能有效地延長進展性癌腫患者生存期。

腫瘤癌血管介入治療（CVI）

這是一種應(yīng)用小劑量化療藥物達到最大局部抗癌濃度的新型介入技術(shù)。采用特殊工藝，將多種化療藥物配成納米或小微米級的微小顆粒，再按介入法超選擇插管到腫瘤供血動脈內(nèi)給藥。這種化療藥物微小顆粒將選擇性地滲透到腫瘤組織內(nèi)并保持長時間高濃度。其原理是：腫瘤毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞間有很多縫隙，而正常毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞間是緊密連接的。這樣，介入法超選插管注入的納米化療藥顆粒滲透到腫瘤組織間隙內(nèi)，引起組織滲透壓增高，導(dǎo)致腫瘤毛細(xì)血管動脈端和靜脈端壓差消失，腫瘤毛細(xì)血管血流停止，顆粒物質(zhì)在腫瘤組織內(nèi)移動緩慢，從而使化療藥物較長時間滯留于腫瘤組織內(nèi)。而到達正常毛細(xì)血管內(nèi)的化療藥則由于納米級的顆粒過小，不會引起毛細(xì)血管栓塞，隨血流流走，加之化療藥用量極微，故不會對正常組織產(chǎn)生過多損傷，全身副作用非常小。

假定一位60kg體重的肺癌患者，腫塊重量為50g（0.05kg）：全身靜脈使用奧沙利鉑150mg，則粗略計算腫瘤組織最多得到0.125mg，其余則分布于全身其他組織或血流中，

如采用本法，用1/10的劑量，即15mg奧沙利鉑動脈超選擇插管局部給藥。假設(shè)2/3劑量的藥物隨血流流失于體循環(huán)中，而1/3劑量按照上述原理停留于腫瘤組織內(nèi)較長時間。50g的腫塊得到5mg奧沙利鉑，即腫瘤組織內(nèi)化療藥量為靜脈給藥的40倍（5mg=0.125mg X 40）（圖3）。

冷凍消融(CSA 別稱：氬氦刀療法)

冷凍治療是一種局部療法，但與其他消融方法不同，不僅能原位消融瘤組織，且能激發(fā)全身抗腫瘤免疫，消除殘存的或轉(zhuǎn)移性病變，減少或預(yù)防復(fù)發(fā)，在理論上能延長患者生命。

實驗研究顯示，冷凍治療后機體產(chǎn)生抗腫瘤抗體；冷凍原發(fā)腫瘤可遏制繼發(fā)性腫瘤生長及轉(zhuǎn)移被冷凍的實驗?zāi)[瘤，殘存的病灶周圍有反應(yīng)性肉芽形成，有新生毛細(xì)血管，富含腫瘤浸潤性淋巴細(xì)胞（TIL）、漿細(xì)胞、單核細(xì)胞和巨噬細(xì)胞等。此種肉芽組織由抗癌性間質(zhì)反應(yīng)形成，具有抗腫瘤免疫的特征。

腫瘤冷凍治療后免疫反應(yīng)加強可能由于（1）腫瘤抗原的激發(fā)及暴露，細(xì)胞表面抗原發(fā)生質(zhì)和量的變化，包括細(xì)胞表面膜蛋白的濃度增加，細(xì)胞表面蛋白組分變得較均質(zhì)化，高分子膜蛋白去聚合化或裂解為小分子膜蛋白，后者能增加膜蛋白末端序列抗原決定簇的濃度，去除抗原決定簇的空間障礙而增加抗原的利用度；（2）抗腫瘤性細(xì)胞毒性抗體產(chǎn)生；（3）誘發(fā)細(xì)胞毒性T聯(lián)合免疫。

1980年以來，陸續(xù)有報告前列腺癌、口腔癌、直腸癌和乳腺癌冷凍治療后出現(xiàn)免疫反應(yīng)。前列腺癌冷凍治療后，可觀察到轉(zhuǎn)移性病灶的消散。轉(zhuǎn)移性肺癌經(jīng)冷消融治療后，轉(zhuǎn)移可得到遏制。類似現(xiàn)象也見于轉(zhuǎn)移性肝癌和惡性黑色素瘤。Suzuki報告8例Ⅳ期乳癌患者，其原發(fā)性腫瘤接冷消融后，8例中2例的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（包括區(qū)域淋巴結(jié)、對側(cè)乳腺轉(zhuǎn)移和胸膜滲液）消失。在其他類型腫瘤冷凍治療后也觀察到類似情況。

Tanaka報告10例黑色素瘤接受冷凍治療后，4例（Ⅰ期～Ⅳ期）長期生存，無復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移，其中2例生存長達20年以上。有一例患者，76歲，女性，上腭部黑色素瘤Ⅲ期o將腫瘤的大部分予以冷凍。1年后，上腭與口咽部殘存的黑色斑塊相繼自發(fā)性消失。13個月后，給予雙側(cè)頸部淋巴清掃，未見轉(zhuǎn)移。另一例 71歲，男性，左足底Ⅲ期黑色素瘤，主要病灶冷凍治療后，衛(wèi)星灶相繼消失。病人無病生存8年，左下肢也得以保留。

冷凍對肝癌患者能達到延長患者的效果。周信達等報告235例肝細(xì)胞癌患者，接受手術(shù)中冷凍治療后，１、３、５年生存率分別達到78.4%、54.1%和39.8％,優(yōu)于單純手術(shù)切除者。我們主要應(yīng)用經(jīng)皮冷凍治療的原發(fā)性或繼發(fā)性肝癌患者，生存率遠(yuǎn)超過一般化療的治療效果（表7）。有的巨大肝癌患者經(jīng)冷凍治療后，已無病生存8年以上。

進展性胰腺癌的治療目前主要依賴化療或（和）放療，1年存活率僅10-20%。我們應(yīng)用冷凍加125碘粒子植入治療49例局部進展性胰腺癌，中位生存期16 月，6、12、24和36生存率分別為95％、63％、23％ 和9.5%，有8例生存24個月以上，有一例無病生存4年。

非小細(xì)胞性肺癌一旦失去手術(shù)機會，預(yù)后甚差。我們應(yīng)用CT引導(dǎo)下經(jīng)皮冷凍治療1120例，其中840例接受隨訪，5年生存率23％。

HCC：肝細(xì)胞癌；NSCLC：非小細(xì)胞性肺癌

冷凍對進展性乳腺癌能延長患者生存期。Tanaka報告52例不能切除性乳腺癌接受冷凍治療，3和5年存活率均為40%。2001年7月至2005年12月期間，我們對42例進展性乳腺癌作了經(jīng)皮冷凍治療。1、2、3和4年存活率分別為72%、64％、53.5％和45.5％。有一例手術(shù)后復(fù)發(fā)性乳腺癌患者，伴脊柱轉(zhuǎn)移引起下肢截癱，給予乳腺內(nèi)瘤灶冷凍治療，一個月后，截癱消失，患者迄今健存已4年7個月。惡性骨和軟組織腫瘤冷凍治療后產(chǎn)生抗腫瘤免疫也已得到證明。

結(jié)論：“3C+P”腫瘤治療模式

對于進展性腫瘤患者，尤其曾接受過常規(guī)治療者，化療，不管是“老藥”抑或“新藥”，均不能有效延長患者生存期；免疫治療已被認(rèn)為是腫瘤的第四大療法，方法甚多，可誘導(dǎo)癌細(xì)胞休眠，讓患者長期無病生存或帶瘤生存，有很大應(yīng)用前景；冷凍是消融治療的重要手段，可在手術(shù)中應(yīng)用，也可在影像技術(shù)引導(dǎo)下經(jīng)皮應(yīng)用，既可局部消除腫瘤，又能激發(fā)全身抗腫瘤免疫，從而為患者長期生存創(chuàng)造條件；腫瘤癌血管介入療法是一種副作用甚小的局部療法，兼有區(qū)域化療和微血管栓塞的優(yōu)點，可用以消除微小的瘤灶，作為在冷凍治療基礎(chǔ)上進一步消除腫瘤或減少瘤負(fù)荷的手段之一。

將冷凍消融（cryoablation, CRA）、腫瘤癌血管介入（cancer microvascular intervention, CVI）和聯(lián)合免疫療法（combined immunotherapy for cancer，CIC）結(jié)合起來，根據(jù)患者具體情況，個體化應(yīng)用(personalized cancer therapy,P)，形成“3C+P”治療模式（圖1），實施局部治療和全身治療相結(jié)合，可作為治療進展性腫瘤，讓患者長期生存的重要策略。