作者｜燕小六

來源｜醫(yī)學(xué)界兒科頻道

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院新生兒科副主任醫(yī)師夏紅萍在臨床中，經(jīng)常碰到家長咨詢類似問題。這些說法是否有科學(xué)依據(jù)？如何科學(xué)看待新生兒黃疸呢？

新生兒黃疸是新生兒科最常見的問題之一。原因是體內(nèi)膽紅素水平過高，膽紅素呈橙黃色，因此寶寶的皮膚和組織均染成黃色。

大約60%的足月兒和80%的早產(chǎn)兒在生后一周內(nèi)會出現(xiàn)黃疸。這在東亞人和美國印第安人中，比例還更高些。

通俗地說，新生兒黃疸分為：“生理性黃疸”（和寶寶自身膽紅素代謝相關(guān)，會自然消退）和“病理性黃疸”（是多種因素或疾病導(dǎo)致，需要就醫(yī)診療）。

生理性黃疸是寶寶生后早期，血清總膽紅素增高在一定范圍內(nèi)的黃疸，一般生后2~3天皮膚開始黃染，4~5天達到高峰，黃疸持續(xù)7~10天消退（早產(chǎn)兒的生理性黃疸也可能持續(xù)2~4周）。寶寶黃疸若按這一“時間表”變化，黃疸比較輕，可以觀察為主、不用治療。

以下幾種情況則屬于“病理性”：

★ 黃疸出現(xiàn)過早（出生后24小時內(nèi)）；

★ 血清總膽紅素水平上升速度太快（每日上升超過5 mg/dl或85 μmol/L）；

★ 血清總膽紅素水平超過正常值（具體值根據(jù)不同日齡而異）；

★ 黃疸持續(xù)時間延長，或退而復(fù)現(xiàn)；

★ 直接膽紅素增高（超過1.5 mg/dl）。

有些“病理性黃疸”能找到“病根”，如新生兒ABO血型不合溶血病；有些是和寶寶圍生期的各種因素相關(guān)，如母親妊娠期糖尿病、窒息、頭顱血腫、胎糞排除延遲等；也有是寶寶其他系統(tǒng)疾病如敗血癥，伴隨的表現(xiàn)。

夏紅萍醫(yī)師表示，血清膽紅素水平過高時，大量膽紅素透過血腦屏障，進入大腦基底核等組織?！斑@會引起急性膽紅素腦病，表現(xiàn)為嗜睡、肌張力減低、吸吮差，激惹、角弓反張，甚至發(fā)熱、尖叫、驚厥等。有些孩子會因此出現(xiàn)智力低下、手足徐動、聽覺障礙等后遺癥，這被稱為核黃疸?！?/span>

由此可見，不是所有的新生兒黃疸都不用管?！安±硇渣S疸”需要及時就醫(yī)、查找病因。

新生兒膽紅素水平是一個隨日齡動態(tài)變化的過程。而膽紅素腦病的發(fā)生，與日齡、血清膽紅素水平，以及是否存在高危因素等相關(guān)。

高危因素包括：是否存在母嬰血型不合引起的溶血、葡萄糖-6-磷酸脫氫酶（G6PD）缺乏、窒息、敗血癥、代謝性酸中毒和低蛋白血癥等。

因此，出生后及時評估、實時觀察，對于及早發(fā)現(xiàn)膽紅素水平異常，非常重要。

夏紅萍醫(yī)師指出，黃疸通常先出現(xiàn)在面部，然后隨著血清膽紅素的升高，向腹部和四肢蔓延。在自然光線下，根據(jù)皮膚黃染部位，能粗略推斷黃疸進程。

因此，如果肚臍以下部位或四肢遠端皮膚黃染，說明黃疸較重，應(yīng)盡快就醫(yī)。另外，如果寶寶鞏膜（眼白）明顯發(fā)黃，通常黃疸也較重。需要聲明的是，“目測法”精度非常低、主觀性強，只能作為參考。

醫(yī)院檢測膽紅素水平的常用方法，有兩種：

如果血清總膽紅素水平超過同胎齡、同日齡水平的95百分位（P95），就是高膽紅素血癥。

目前，臨床醫(yī)生多采用美國Bhutani等制作的“新生兒小時膽紅素列線圖”，作為干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)參考（見下圖）。

圖片說明：新生兒小時膽紅素列線圖（Bhutani等）。源于美國兒科學(xué)會2004年《胎齡≥35周新生兒高膽紅素血癥處理指南》，Pediatrics, 2014,114(1):297-316.

按圖索驥，不同風(fēng)險區(qū)發(fā)展為高膽紅素血癥的幾率不同。

夏紅萍醫(yī)師介紹，我國目前最權(quán)威、最新近的診療規(guī)范，是中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會新生兒學(xué)組討論撰寫的《新生兒高膽紅素血癥診斷和治療的專家共識（2014 版）》（以下簡稱“2014共識”）。

有一章節(jié)為“高膽紅素血癥的干預(yù)”。原文摘抄如下：光療是最常用的有效又安全的方法。換血療法可以換出血液中的膽紅素、抗體及致敏紅細胞，一般用于光療失敗、溶血癥或已出現(xiàn)早期膽紅素腦病臨床表現(xiàn)者。另外還有一些藥物可以起到輔助治療作用。

夏紅萍醫(yī)師解釋，膽紅素能吸收光線，然后從脂溶性的變?yōu)樗苄缘?，再?jīng)膽汁或尿排出體外。波長450 nm~460 nm的光線作用最強，與藍光的波長主峰425 nm~475 nm較一致，因此臨床多使用藍光治療黃疸。光療期間，寶寶會置于一種特殊的藍光燈下，或用光療毯包裹寶寶身體。接受光療時通常裸體只用尿布，以便藍光照到的皮膚范圍大些，同時帶個眼罩保護眼睛。

光療副反應(yīng)包括發(fā)熱、腹瀉、皮疹、青銅癥等。一般，經(jīng)對癥處理后會好轉(zhuǎn)。

新生兒黃疸治療箱

“黃疸不要緊，多曬曬太陽就退了。”有的父母這樣說。

近年確實有相關(guān)研究顯示日光治療也有一定的退黃效果。

2014年，《兒科學(xué)》發(fā)表一篇在非洲尼日利亞使用過濾的日光，治療新生兒黃疸的研究。在非洲部分地區(qū)，醫(yī)療資源缺乏，缺乏足夠的藍光治療裝置。研究中，氣溫大部分在35℃~39℃，把寶寶小床置于室外的帳篷內(nèi)（寶寶僅穿尿布），帳篷頂部采用有效的有色玻璃窗貼膜覆蓋，以過濾大部分的紫外線和部分紅外線。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，33%的寶寶由于體溫波動（因為太熱或太冷），停止曬太陽。寶寶持續(xù)曬太陽5小時后，有一定的退黃作用。

2015年，《新英格蘭雜志》也發(fā)表了一項在尼日利亞進行的隨機對照試驗。研究人員比較了過濾日光治療和傳統(tǒng)藍光治療新生兒黃疸的效果。結(jié)果顯示，過濾日光治療的效果不差于傳統(tǒng)藍光治療。治療過程中，前者寶寶體溫>38℃的百分比例（5%）高于后者（1%），但沒有寶寶因為安全考慮（如高熱、低體溫、脫水或曬傷）而退出研究。

圖片說明：日光治療新生兒黃疸。

由此可見，安全曬太陽、退黃疸，至少有3個條件：

夏紅萍醫(yī)師表示，在我國大部分地區(qū)，由于氣溫限制、擔(dān)心寶寶受涼，裸露的皮膚通常限于臀部和四肢。再加上，父母害怕紫外線曬傷，孩子曬的時間較短（半小時以內(nèi)），因此，曬太陽退黃的效果不佳。

夏紅萍醫(yī)師補充，關(guān)于日光治療新生兒黃疸，有待大規(guī)模多中心隨機對照試驗。

關(guān)于“輔助治療藥物”，“2014共識”中提到兩種：1.靜脈注射丙種球蛋白，適用于確診新生兒溶血病者。2.白蛋白，適用于血清膽紅素水平接近換血值，且白蛋白水平<25>

夏紅萍醫(yī)師介紹，臨床上有時會用到一些“2014共識”沒有提到的藥物，包括：1.酶誘導(dǎo)劑，如苯巴比妥，能誘導(dǎo)肝臟生成代謝膽紅素的酶，增加肝臟清除膽紅素的能力，但有嗜睡、反應(yīng)略差等副作用，因此不作為常規(guī)使用。2.阻斷腸肝循環(huán)的藥，如益生菌，腸道細菌能使膽紅素分解為尿膽原，減少膽紅素的腸肝循環(huán)，并促進腸道蠕動排便，加速膽紅素排出。3.中成藥，如茵梔黃口服液或顆粒劑，加速膽紅素排出。

圖片來源于網(wǎng)絡(luò)

近年來，關(guān)于口服茵梔黃的爭議比較多。

茵梔黃湯是中國一種傳統(tǒng)治療黃疸的中藥合劑。經(jīng)過西化處理、制成茵梔黃口服液或顆粒，主要成分是茵陳、梔子、大黃（或黃芩）金銀花提取物。這幾味中藥性苦寒，主要功能用于清熱解毒，利濕退黃。

夏紅萍醫(yī)師認(rèn)為，循證醫(yī)學(xué)的理念是醫(yī)療決策（即病人的處理、治療指南和醫(yī)療政策的制定等）應(yīng)在現(xiàn)有、最好的臨床研究依據(jù)基礎(chǔ)上作出，重視結(jié)合個人的臨床經(jīng)驗，同時充分考慮病人的意見和依從性。

因此，臨床要盡量結(jié)合具體情況，權(quán)衡利弊，給寶寶最適合的治療方法。

還有一部分新生兒黃疸，和母乳相關(guān)。

夏紅萍醫(yī)師指出，在臨床上經(jīng)常遇到生后早期由于母乳量攝入不足，導(dǎo)致母乳喂養(yǎng)性黃疸的寶寶，部分寶寶甚至?xí)l(fā)生新生兒低血糖，導(dǎo)致不必要的神經(jīng)損傷。

因此，她特別提醒，寶寶出生后的最初幾天，要注意加強喂養(yǎng)。母乳喂養(yǎng)至少8~12次/天。

如果經(jīng)過努力，母乳量仍不夠，且寶寶體重下降過多（通常10%以上）、或出現(xiàn)脫水表現(xiàn)，需及時補充配方奶喂養(yǎng)。

如果母乳喂養(yǎng)充足，無需“常規(guī)喂葡萄糖水退黃”。因為研究顯示，喂葡萄糖水不能預(yù)防高膽紅素血癥或降低膽紅素水平，反而可能導(dǎo)致奶量減少，影響熱卡攝入。

參考資料：

1.新生兒高膽紅素血癥診斷和治療的專家共識. 中華兒科雜志，2014,52(10):745-748.

2.Management of hyperbilirubinemia in the newborn infant 35 or more weeks of gestation. Pediatrics, 2004,114(1):297-316.

3.茵梔黃口服也治療足月新生兒高膽紅素血癥的多中心隨機對照研究. 中華兒科雜志，2011,49(9):663-668.

4.Safety and efficacy of filtered sunlight in treatment of jaundice in African neonates. Pediatrics, 2014,133(6):e1568-e1574.

5.A randomized trial of phototherapy with filtered sunlight in African neonates. New England Journal of Medicine. 2015, 373(12):1115-1124.

（本文為“醫(yī)學(xué)界”原創(chuàng)文章，轉(zhuǎn)載需在文首標(biāo)明作者和來源，違者舉報）