①　老年病人或家族性腦出血的年輕病人。

② 出血局限于腦葉。

③ 無高血壓史。

④ 有反復發(fā)作的腦出血病史。

⑤ 確診靠組織學檢查。

（3）抗凝劑導致的腦出血：

①　長期或大量使用抗凝劑。

② 出血持續(xù)數(shù)小時。

③ 腦葉出血。

（4）溶栓劑導致的腦出血：

①　使用抗凝劑史。

② 出血位于腦葉或原有的腦梗死病灶附近。

（5）瘤卒中：

① 腦瘤或全身腫瘤病史。

② 出血前有較長時間的神經(jīng)系統(tǒng)局灶癥狀。

③ 出血位于高血壓腦出血的非典型部位。

④ 多發(fā)病灶。

⑤ 影象學上早期出血周圍水腫和異常增強。

（6）毒品和藥物濫用導致的腦出血：

① 毒品濫用史。

② 血管造影血管呈串珠樣改變。

③ 腦膜活檢的組織學證據(jù)。

④ 免疫抑制劑有效。

（7）動靜脈畸形出血：

① 發(fā)病早，年輕人的腦出血。

② 遺傳性血管畸形史。

③ 腦葉出血。

④ 影象學發(fā)現(xiàn)血管異常影象。

⑤ 確診依據(jù)腦血管造影。

二、一般治療

1、 最初的治療是保持氣道通暢、呼吸和循環(huán)功能穩(wěn)定。確定局灶神經(jīng)功能損傷，注意外部創(chuàng)傷征象，檢查是否合并褥瘡。同時控制血壓、高顱壓、液體治療、預防癲癇、控制體溫。

2 、支持治療：全面護理、監(jiān)護。開放氣道，糾正呼吸、循環(huán)，必要時氣管插管。

3 保持呼吸道通暢和穩(wěn)定血壓：通過血氧飽和度和動脈血氧分壓測定發(fā)現(xiàn)有缺氧證據(jù)時，要給與吸氧治療，如果仍不能糾正者，輔以機械通氣。

4 、合理使用降壓藥：在發(fā)病3天內(nèi)不要將血壓降低到正常高限（140／90mmHg）。不要馬上降血壓。雖然血腫的增大與血壓的關系還不令人信服，但臨床觀察表明：認真治療器質(zhì)性高血壓有利于控制持續(xù)出血，特別是：①收縮壓>200mmHg或舒張壓>110mmHg，30～60分鐘重復檢查； ②心力衰竭、心肌缺血或動脈內(nèi)膜剝脫，血壓>200/110mmHg者，血壓水平應控制平均動脈在130mmHg以下。如果收縮壓低于90mmHg，應給予升壓藥。

5 、靜脈補液避免脫水。

6、 禁用抗血小板和抗凝治療。

三、 特殊治療

    腦內(nèi)血腫周圍的腦組織受壓，出現(xiàn)水腫，血腫較大時可引起顱內(nèi)壓增高，使腦組織和腦室移位、變形，重者可形成腦疝。若臨床癥狀逐漸擴大，應多考慮腦水腫周圍水腫所致。若癥狀急劇加重，常因血腫擴大所致。若血腫周圍水腫或血腫擴大導致顱壓明顯升高，靜脈甘露醇合用/不用速尿。甘露醇 （0.25 ～ 0.5 g/kg 靜點） 輸液速度大于20分鐘，可以快速降低顱內(nèi)壓，每隔6小時給一次。通常每天的最大量是2 g/kg 靜脈內(nèi)給予40 mg 速尿可以補充應用在治療那些癥狀進行性惡化的病人中，但不能用在長期治療中，并且應監(jiān)測電解質(zhì)。

同手術血腫清除相比，ICH后藥物治療（如類固醇激素）對預后無明顯益處。ICH預后不良的原因還不十分清楚，特別是腦組織變化導致神經(jīng)元壞死、血腫周圍膠質(zhì)增生。大多數(shù)ICH患者死于顱內(nèi)壓增高或局部占位效應，而這些情況可緊急用藥治療。若患者血腫巨大、同時顱內(nèi)壓增高（ICP）導致昏迷，藥物治療將非常困難。對這類病例，需監(jiān)測ICP，因為腦自身調(diào)節(jié)使得CPP、ICP和平均動脈壓遵從以下公式：CPP = MAP - ICP。CPP應維持在至少70mmHg水平。有證據(jù)表明：30%以上的丘腦血腫或神經(jīng)節(jié)血腫在24小時內(nèi)增大是由于不斷出血所致。這支持了早期手術血腫清除并仔細止血的觀點。

四、 腦出血的病因治療

1、 高血壓性腦出血

    建議：治療的關鍵是控制升高的血壓，防止再出血。

    腦出血常伴慢性持續(xù)性高血壓或急性高血壓。其最常見的腦出血部位：殼核、丘腦、大腦半球腦葉白質(zhì)、腦干、小腦。急性腦內(nèi)出血的病人常伴血壓的升高，但單純血壓升高不足以診斷高血壓性腦出血。其它有助于診斷高血壓的證據(jù)為：視網(wǎng)膜病變、腎功能不全、左心室肥大。一般來說，高血壓證據(jù)充分，血腫位于深部腦組織，不需要血管造影。

2、 出血性疾病

    建議：糾正凝血機制紊亂所致的顱內(nèi)出血。

    糾正凝血異常：除非下列原因?qū)е碌哪X出血，否則不應該使用止血藥，使用止血藥的情況包括：（1） 與使用華法令相關的腦出血用凍干健康人血漿和維生素K。

（2）與使用肝素相關的腦出血使用魚精蛋白。

（3）與使用溶栓藥相關的腦出血使用魚精蛋白和6－氨基已酸。

（4）與血小板功能障礙相關的腦出血靜脈輸入新鮮血小板。

（5）血友病相關的腦出血靜脈輸入凝血因子Ⅷ。

    凝血機制紊亂是腦出血的少見原因，經(jīng)常由使用抗凝劑及溶栓劑引起（見表17）。使用抗血小板制劑、抗凝劑及溶栓劑的病人如出現(xiàn)新的局灶神經(jīng)系統(tǒng)體征、頭痛、意識改變應懷疑有腦出血。遺傳性或獲得性凝血性疾病可導致腦出血，包括XIII、IX凝血因子的缺乏。

    顱內(nèi)出血是口服或非腸道抗凝劑使用過程中最常見的致命并發(fā)癥。肝素、低分子（LMW）肝素、LMW類肝素在治療急性缺血性卒中時，可出現(xiàn)梗死的出血性轉(zhuǎn)化、初發(fā)腦出血。

對急性心機梗死及急性缺血性卒中病人應用溶栓劑，可有較高的出血或顱內(nèi)出血危險?？寡“逯苿┹^抗凝劑顱內(nèi)出血風險低，但在初級預防及急性期治療時仍可有出血事件發(fā)生。在治療急性缺血性卒中時，阿斯匹林可增加溶栓藥物出血的風險。

    如果顱內(nèi)出血一經(jīng)診斷，要進行最低限度的凝血功能評估：PT、INR、APTT、血小板計數(shù)。檢查血型并交叉配血，以備提供特殊的血制品或糾正凝血機能的紊亂。外科手術前應糾正凝血功能障礙。糾正方法見表17。不斷監(jiān)測凝血檢驗，隨時給予糾正并提供必要的血制品、凝血因子。

3 、血管畸形

（1）臨床表現(xiàn)

    可引起局部腦出血的血管畸形包括：毛細血管擴張癥、動-靜脈畸形、靜脈血管瘤、海綿狀血管瘤。

    除出血的表現(xiàn)外，還可出現(xiàn)反復發(fā)作的偏頭痛樣的頭痛、癲癇。大的、高血流的血管畸形還可在頭顱或頸部產(chǎn)生血管雜音。除毛細血管擴張癥外，其它的血管畸形均可在增強CT掃描或MRI上發(fā)現(xiàn)。

（2）手術治療選擇

    目前為止，腦AVM治療方法有四種：顯微神經(jīng)外科、介入血管內(nèi)技術、放射外科 、栓塞后手術的聯(lián)合治療。

① 手術治療

    若需神外治療（如小腦出血、急性腦積水），急診神外會診。血腫的外科減壓是神經(jīng)外科的特殊指征（如壓迫腦干，應立即手術減壓），若病情需要，通知神經(jīng)外科醫(yī)師。

    選擇治療要考慮到利弊。一般來講，對于Spetzler-Martin I級、II級病變，首選外科手術切除。對于小病灶，由于部位和供血血管解剖情況，手術可能危險性增大，可考慮放射外科治療。對于Ⅲ級病變，常選擇栓塞后手術的聯(lián)合治療。對于Ⅳ、Ⅴ級病變，單純外科手術危險度高，不主張推薦。

②　血管內(nèi)治療

    隨著技術的進步，介入神經(jīng)放射即血管內(nèi)神經(jīng)外科成為治療腦AVMs的新方法。漂浮微導管的應用可安全地引導到顱內(nèi)各血管，并更加準確地釋放栓塞物質(zhì)。

    一般來講，Spetzler-MartinⅡ、Ⅲ級病灶可在術前或放射外科前栓塞。Ⅳ、Ⅴ級病灶不能行栓塞，除非聯(lián)合其它治療（手術或放射外科）才能完全治愈病變。但也有例外：伴有靜脈阻塞的Ⅳ、Ⅴ級病灶，栓塞是為了減少動脈血流以控制水腫；或者是有"盜血"的患者，栓塞的目的是緩解AVM短路的程度。

③　定向放射外科

    是治療腦AVMs的一種重要的方法。放射外科的目的是照射AVM的血管產(chǎn)生進行性的管腔閉塞，從而防止出血。受照射的團塊皺縮是治愈反應的最后階段，也是炎癥反應的最后階段。此時AVM血管閉塞、AVM體積縮小。由于是聚焦照射，AVM周圍的腦組織的放射劑量很小。

對于手術和血管內(nèi)介入治療高危的病變，可考慮放射外科治療。放射外科對小病灶效果更好；故此方法主要用于小病灶而非大病灶。然而，病變體積并不是唯一決定因素。病灶的部位、患者年齡、癥狀、血管周圍解剖情況也要考慮到。對于可用手術治療的小病灶（Spetzler-MartinⅠ、Ⅱ級），手術比放射外科危險度小。對于大病灶（Spetzler-MartinⅡ～Ⅴ級），若目標是完全閉塞病灶，可考慮聯(lián)合放射外科治療。放射外科和栓塞介入部分治療大型病灶并不能消除出血的危險。

五 、顱內(nèi)血腫開顱清除術和微創(chuàng)清除術

    理想的手術治療ICH的目標是盡可能快而多地清除血凝塊，而手術本身引起的腦損傷盡可能小。如果可能，手術也能去除ICH的潛在病因，如動靜脈畸形和預防ICH并發(fā)癥，如腦積水和血凝塊的占位效應。

    顱骨切開術曾經(jīng)是ICH的標準治療方法。主要好處是能充分暴露，清除血凝塊。充分的血凝塊清除術，能減輕升高的ICP解除血凝塊對周圍腦組織的壓迫。手術范圍廣泛的弊端在于導致進一步腦損傷，特別是深部出血的病人。除此之外，顱骨切開術清除血凝塊的作用遠不理想 。

    清除ICH的技術進展包括：采用立體定向儀進行出血定位、手術中超聲檢測及改進手術技術。

手術方式：①血腫穿刺抽吸，可以由神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生在病房進行，此種手術可能解除顱高壓，但對功能恢復無幫助。② 開顱血腫清除，轉(zhuǎn)神經(jīng)外科。