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中醫(yī)各種理論令人眼花繚亂，臟腑經(jīng)絡(luò)氣血八鋼的辨證方法，經(jīng)方時方偏方各種治療方法… …讀完此文，可以想想，你的中醫(yī)入門了嗎？后還附有醫(yī)案分析，簡單易學(xué)。 引言 二十年前，我接觸了中醫(yī)。當(dāng)時，覺得中醫(yī)太簡單了，不就是頭疼用川芎，鼻塞用蒼耳子嘛，而且這樣的對應(yīng)方法還是我國一個著名教授講的，學(xué)了用了一段時間，發(fā)現(xiàn)療效不行，病人不見效啊，那咋辦呢？中西醫(yī)結(jié)合，巧了，也是一個著名教授講的，慢性胃炎就用蒲公英來殺幽門螺旋桿菌，腦血栓就用紅花來活血化瘀，肝炎就用茵陳來清熱解毒，等等，學(xué)了不少，病人吃了，個別人有效，看來，這條路也不行。不如找秘方，你別說，中醫(yī)藥的秘方很多，我天天在中醫(yī)書籍里淘秘方，到臨床一用，時靈時不靈，看來，還是學(xué)習(xí)方向有問題，看到書上一直說要辯證，那就學(xué)辯證吧。學(xué)習(xí)臟腑辨證，脾胃不和，肝膽濕熱這一類的，天天挺熱鬧，學(xué)得不也樂乎，療效慢慢提高，后來就停止不前了，為什么？發(fā)現(xiàn)臟腑辨證繞來繞去，在我心里，根本就不清楚脾和胃有什么區(qū)別了。而且發(fā)現(xiàn)，我看到的書里，也沒有人能說清脾和胃的區(qū)別。 后來就非常榮幸的接觸了活血化瘀治百病，久病必瘀嘛，桃仁啊，丹皮吧，丹參啊，用了后才明白，活血化瘀開始有效，用著用著就沒效了，想除根，簡直是天方夜譚。于是又瞄上了五運六氣，學(xué)了一段時間發(fā)現(xiàn)，以我的智商，想學(xué)會五運六氣純屬癡心妄想。那總得找出路吧，八綱辯證，陰陽寒熱虛實表里。開始很好學(xué)，大便干，小便黃就是熱，學(xué)得多了，問題來了，有真寒假熱，有真熱假寒。更可怕的是大實有羸狀，大虛有盛候，再接著學(xué)，居然還有獨處藏奸，就是說一個病人一派熱象時，有一個地方是寒象，那這個病人就不是熱證，而是寒證，天吶，這還有公理嗎？這是要把人逼瘋的節(jié)奏啊。就在這個時候，醫(yī)者意也的理論出現(xiàn)了，說白了，醫(yī)者意也，就是說中醫(yī)治病靠的是靈光閃現(xiàn)，但這個靈光怎么閃？靈光怎么練？沒人回答。我終于徹底糊涂了。 我接觸過很多學(xué)中醫(yī)的人，九十九個都是越學(xué)越糊涂，唯一一個不糊涂的，是剛剛接觸中醫(yī)的。這是什么道理呢？有人就提出了，中醫(yī)是模糊學(xué)科，這下好辦了，反正是模糊學(xué)科，誰也說不清道不明，那就稀里糊涂看病吧，可是病人不答應(yīng)啊。我想到了易經(jīng)，孫思邈都說了，不懂易經(jīng)成不了好中醫(yī)。那就學(xué)唄。一頭扎進去，碰了個鼻青臉腫，要想學(xué)會用易經(jīng)來指導(dǎo)中醫(yī)治病，對我來說，比登天還難。 看名老中醫(yī)之路時，看到很多老中醫(yī)推薦傷寒論，啥也別說，學(xué)唄。有人說傷寒論，至簡至易?？晌业慕?jīng)驗是中醫(yī)里沒有比傷寒論更難學(xué)的了。天書里的天書。幸虧有了胡希恕胡老的方證對應(yīng)，我才學(xué)會一點點的經(jīng)方。學(xué)習(xí)經(jīng)方中間，火神派又大鬧了一場，也看到倪海廈大罵西醫(yī)，更知道了黃煌老師體質(zhì)學(xué)說，也接觸了漢方腹診，為了補自己的短板，出去學(xué)習(xí)了脈診，在脈診的學(xué)習(xí)中，有個非常可樂的現(xiàn)象，這些脈診高手，開處方時很少參考脈診的結(jié)果，而是醫(yī)者意也，如果你問他，他就會說，四診合參。再問，就會說，觀其脈證，隨證治之。總而言之，言而總之。這樣的學(xué)習(xí)反而帶來了更大的困惑。 當(dāng)然了，就在這樣學(xué)來學(xué)去的過程中，我的水平也在慢慢提高，但心中的糊涂卻日益增多。好在有句話給了我極大安慰，這句話就是難得糊涂。 看到書越多，越能發(fā)現(xiàn)更多的自相矛盾，偏偏還都是名醫(yī)。學(xué)的流派越多，就會發(fā)現(xiàn)哪個流派的理論都很勉強。見得大師越多，就會清楚大師的療效是真差。在這中間，黃煌老師對經(jīng)方的貢獻最大，可惜我對體質(zhì)辯證重視不夠，因此也一直沒有能夠真正的學(xué)到黃老師的精髓。 這二十年來，我殫精竭慮，廢寢忘食，日思夜想，絞盡腦汁，終于豁然開朗，茅塞頓開，醍醐灌頂，大徹大悟。人生有多少個二十年呢？可憐我一直在黑暗里探索。更可笑的是三年前，我狂妄的居然想寫書，現(xiàn)在回想，當(dāng)時的我太幼稚了，中醫(yī)的門我尚且未進，實在太佩服我那時誤人子弟的勇氣了。 那么，我到底悟出了什么？又是什么心得讓我欣喜若狂呢？ 唉，說出來卻是非常之簡單。以至于我都不好意思說了。在說出答案之前，我想先講一件事情。 比如說我們中醫(yī)是開婚姻介紹所的，來了一個病人，我們只要替病人找到對心意的另一半就歐了。好了，現(xiàn)在來了個人，需要介紹對象，我們最需要知道的是什么呢？ 我們最最最需要知道的，首先必須知道的就是這個人是男是女？也就是說察色按脈，先別陰陽。不清楚來的人是男是女，就亂介紹對象，大家想想，多么的荒唐？而這樣的荒唐事，對中醫(yī)來說，就是大寶天天見。話又說回來了，醫(yī)圣為什么沒有先教我們?nèi)绾无q男女呢？李東垣為什么也不教呢？是啊，醫(yī)圣認為這個還需要教？李東垣也同樣是這樣想的，就像我們開婚姻介紹所時會學(xué)習(xí)很多東西，但絕對不會去學(xué)如何分辨男女一樣。醫(yī)圣覺得這太小兒科了，根本不需要教。但是，問題是，我們中醫(yī)真的不會分辨陰陽。那么，陰陽什么？什么是陰陽呢？有沒有客觀的標準呢？ 我的答案是：有。 中醫(yī)的入門，入的是陰陽這個門。經(jīng)方，時方，偏方，針灸，按摩，甚至到西醫(yī)，都需要入陰陽這個門?？鬃诱f，夫子之墻數(shù)仞，不得其門而入，不見百官之富，宗室之美。中醫(yī)也如此，不入陰陽之門，不解中醫(yī)之妙??！非常抱歉的是，我目前也僅僅入了中醫(yī)之門三分之二，尚有三分之一仍未入門。盡管如此，實在不忍心看到廣大中醫(yī)人，廣大中醫(yī)愛好者在門外徘來徊去，特別是那些夢里得不到白胡子老頭點化的中醫(yī)人，請請請，請跟我來。 黃帝曰：陰陽者，天地之道也，萬物之綱紀，變化之父母，生殺之本始，神明之府也，治病必求于本。這里的本指的就是陰陽，所以說，治病必求于陰陽。而陰陽就是病之本。因此，治病就是治陰陽。 傷寒論58條凡病若發(fā)汗，若吐，若下，若亡血，亡津液，陰陽自和者，必自愈。同樣的道理，凡病若發(fā)汗，若吐，若下，若亡血，亡津液，用藥使陰陽和，病必愈?？磥恚尾【褪侵侮庩?，只要治得陰陽和了，病就好了。 而陰陽呢，包括了三個方面。第一就是虛實。病人得病了，虛則補之，實則瀉之。關(guān)鍵的問題來了，什么情況下病人是虛？什么情況下病人是實？陰陽的第二個就是寒熱。寒者熱之，熱者寒之。同樣的問題，診斷寒熱的金標準是什么？陰陽的第三個方面是表里。表證解表，里證治里。那么，請問，如何準確判斷表里？ 只有搞清楚了上面的三個方面，才算懂了陰陽，才算中醫(yī)入門了。 下面我就向大家匯報我的學(xué)習(xí)心得和體會。 2虛實的判斷標準是脈象 首先，虛實的判斷標準是脈象。凡是沉按有力的就是實證，需要瀉。但是沉按無力的就是虛證，需要補。 陳義范老師曾治一臁瘡患者，起于產(chǎn)后，膿水淋漓，服清熱解毒滲濕之劑，2月余不能收口，診其脈細無力，面色不華，屬氣血兩虛，不能托毒外出，用十全大補湯加減，外敷爐甘石散，8日而愈。 上面這個病人根據(jù)脈象判斷虛實后確診為虛證，采用虛則補之的原則，很快就痊愈了。由此我想到了，外科手術(shù)后刀口久久不愈合的病人，我也治過幾例。最典型的是一個40多歲的女性，乳腺癌術(shù)后，刀口不愈合8個月，輸消炎藥，刀口消毒換藥，還喝清熱解毒的中藥，白蛋白也輸了不少，花費了4萬元，刀口就是不愈合。 病人找到我后，我把脈，脈象無力，就對她說，把所有的藥物和換藥全停。病人是個虛證，當(dāng)然不能用清熱解毒的瀉藥，也不能用抗生素之類的苦寒藥了。然后我讓她把白糖研碎撒到傷口處，就這么簡單，7條后刀口愈合了。白糖味甘補土。土能生金，而皮膚屬金。中醫(yī)里有句話，叫虛則補其母。皮膚不愈合的虛證，就是金虛，所以補金之母，土能生金，所以補土。現(xiàn)在外科手術(shù)后刀口不愈合的病人也不少，見到這些病人，首先必須把脈，脈象無力的就要補。而不是清熱解毒，更不是殺菌消炎。上面這個病人刀口愈合后吃中藥治療乳腺癌，效果也很好，一直沒有復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。 看過了時方，偏方，我們來看經(jīng)方。 許瓊政醫(yī)案：楊某某，女，43歲，護士。1987年7月21日初診?；颊咭荒甓鄟矸磸?fù)出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛。間歇期雖尿痛不著，卻淋瀝不已，余瀝難盡，尿液混濁，腰酸腰痛。每次尿檢查均有白細胞或膿細胞(+～++)，尿蛋白時為陽性。尿培養(yǎng)有葡萄球菌生長。西醫(yī)診為慢性腎盂腎炎，并根據(jù)藥敏試驗多次使用抗生素治療而罔效。近10多天來上述癥狀復(fù)發(fā)，診見面色灰黯乏華，四肢欠溫，腰間叩擊痛，舌淡、苔白略膩，脈沉細無力。尿檢：淡黃微濁，蛋白(±)，白細胞(5～8)，白細胞管型(O～1)，上皮細胞(10～12)均為低倍鏡，尿酸堿度6．5。一周前再次尿菌培養(yǎng)為葡萄球菌生長。此屬中醫(yī)“勞淋”范疇。乃腎陽虛衰，膀胱濕熱，氣化失司，水道不利所致。治宜振奮腎陽，清熱利濕。方用薏苡附子敗醬散：熟附子12克，薏苡仁、敗醬草各30克，9劑。 藥后尿頻、尿急、尿痛、腰痛等癥狀消失，尿檢查轉(zhuǎn)陰性，但尿時仍有余瀝不盡感。繼服原方至30劑，諸癥皆失，尿菌培養(yǎng)陰性。追蹤三個月，癥無復(fù)發(fā)，并每月復(fù)查尿常規(guī)均陰性而告愈。(新中醫(yī)1990；<1>：42) 分析：上面這個病人，由于有膿，所以金匱辨病為腸癰病。病人脈無力，就屬于虛證腸癰，因此選用了薏苡附子敗醬散。 然后我們來看原文，“腸癰之為病，其身甲錯，腹皮急，按之濡，如腫狀，腹無積聚，身無熱，脈數(shù)，此為腸內(nèi)有癰膿，薏苡附子敗醬散主之?！边@個條文里我想加兩個字，就是脈數(shù)后面加兩個字，變成脈數(shù)無力。可惜，醫(yī)圣沒有加，就導(dǎo)致很多中醫(yī)人男女都不分，陰陽都不認了。 同樣的道理，我們來看大黃牡丹皮湯的原文?！澳c癰者，少腹腫痞，按之即痛如淋，小便自調(diào)，時時發(fā)熱，自汗出，復(fù)惡寒。其脈沉緊者，膿未成，可下之，當(dāng)有血。脈洪數(shù)者，膿已成，不可下也，大黃牡丹皮湯主之?！狈治觯哼@個條文里有兩處脈象，都缺了有力兩個字這個條文里有兩處脈象，都缺了有力兩個字。就是說，脈沉緊有力，脈洪數(shù)有力。只有脈有力的腸癰才能用大黃牡丹皮湯，而脈無力的屬于虛證，是絕對不能用的。同樣的道理，一個惡寒的病人，如果病人怕冷，脈有力，屬于實證，屬于太陽如果病人怕冷，脈無力，屬于虛證，屬于少陰病，就這么簡單。 我們來看兩個條文：第二篇痙濕暍病“太陽病，身體強，幾幾然，脈反沉遲，此為痙，栝蔞桂枝湯主之?！边@里的脈象應(yīng)該是脈沉遲有力。因為病人屬于實證。再來看62條“發(fā)汗后，身疼痛，脈沉遲者，桂枝新加湯主之?！边@里的脈沉遲應(yīng)該是脈沉遲無力。因為病人屬于虛證。這樣用脈有力還是無力來鑒別就非常明確而且正確。 今天我再次總結(jié)脈象的重要性。 在六經(jīng)辨病里，脈有力的病人屬于三陽病，脈無力的病人屬于三陰病。在臟腑辨證里，脈有力的病人屬于六腑病，脈無力的病人屬于五臟病。在八綱辨證里，脈有力的屬于陽，屬于實證。脈無力的屬于陰，屬于虛證。 我們來看喻嘉言治徐國珍案。身熱目赤，異常大躁，脈也洪大，身臥地上，更求入井索水，一醫(yī)治承氣將服，喻見其索水到手而不欲飲，脈象洪大而重按無力，斷為真寒假熱，處方用大溫?zé)嶂畡宄衫浞?，兩劑而安?/div> 分析：這個病人脈象沉按無力，屬于虛證，因此，萬萬不可以用承氣湯來瀉。脈象無力，屬于臟病，而承氣湯是治腑病的，肯定不對癥。脈象無力，屬于陰病，而承氣湯是治療陽病的，所以承氣湯是絕對不能用的。從這個病人看，脈象是多么關(guān)鍵重要。 我們接著看醫(yī)案：許國華醫(yī)案：劉某某，男，51歲。患胃病已十多年，經(jīng)醫(yī)院診斷為胃潰瘍，時發(fā)時愈。1962年12月12日突嘔吐紫血塊200～300毫升，至28日晚尚未得止，來院要求出診。當(dāng)時案語：素患胃病，時發(fā)時作。一周來胃痛加劇，吞酸泛水，大便色黑，昨夜嘔吐紫血盈盆，胃痛反緩。面色蒼白，唇舌慘淡，神疲少氣，聲低語微，怯寒躇臥，四肢不溫，舌質(zhì)淡白，苔白而滑，脈象沉細無力；病起食傷勞倦，脾土困憊，痛久入絡(luò)，胃脈受傷，血溢離經(jīng)，氣無所附，急宜溫陽健脾，補氣攝血，擬黃土湯加減：赤石脂15克，地黃12克，黃芩、炒白術(shù)各6克，阿膠9克，附片、炙草各4．5克，炮姜3克，西潞黨15克，水煎服。 次日吐血即止，精神稍復(fù)，唇舌略轉(zhuǎn)，四肢回溫，頭暈?zāi)垦?，胸痞心悸，體怠乏力。大失血后正氣未復(fù)，改用安胃降逆，補氣寧血：藥用旋復(fù)花、代赭石、阿膠、法半夏、茯神各9克，炮姜、炙草各4．5克，西潞黨12克，白術(shù)6克，大棗4枚。2劑后諸恙續(xù)減，胃痛亦除，精神恢復(fù)，食欲轉(zhuǎn)常，大便色黃，尚感倦怠乏力，后以上方與香砂六君湯、保元湯出入調(diào)理十余天而痊。(浙江中醫(yī)雜志1964；(2)：11) 分析：這個病人金匱辨病為吐血，脈無力，屬于虛證，選用黃土湯。那么，這個病人為什么不選用三黃瀉心湯呢？道理很簡單，三黃瀉心湯治療的病人脈有力，而這個病人脈無力，所以絕對不可以用三黃瀉心湯。 3如何來判斷病人的寒熱 關(guān)于脈象定虛實的問題就談到這里吧，接著談第二個問題。我們?nèi)绾蝸砼袛嗖∪说暮疅崮兀?/div> 講這個問題之前，必須清楚的知道，寒指的是身體內(nèi)部的溫度低，熱呢，指的是身體內(nèi)部的溫度高，或者換個名詞說，寒指的是真寒，熱指的是真熱。這就跟脈象一樣，必須是沉按后，再看有力無力才是正確的。寒和熱的判斷同樣如此，必須是里熱才是真熱，必須是里寒才是真寒。 11條：“病人身大熱，反欲得衣者，熱在皮膚，寒在骨髓也?！?/div> 分析 ：這種情況病人就是寒，就是里寒，就是真寒。 醫(yī)圣接著說“身大寒反不欲近衣者，寒在皮膚，熱在骨髓也?！?/div> 分析 :這種情況病人就是熱，就是里熱，就是真熱。 317條:“少陰病，下利清谷，里寒外熱，手足厥逆，脈微欲絕，身反不惡寒，其人面色赤，或腹痛，或干嘔，或咽痛，或利止脈不出者，通脈四逆湯主之?！狈治?:這個病人是里寒外熱，根據(jù)真寒真熱的判斷原則，病人屬于真寒。因此，病人用了通脈四逆湯這樣的大熱之劑。 225條;“脈浮而遲，表熱里寒，下利清谷者，四逆湯主之?！狈治?:這個病人里寒，就是真寒，所以用四逆湯。 好了，我們?nèi)绾闻袛嗖∪耸钦婧€是真熱呢？很簡單，看病人手上的月牙。 人的指甲就像一面面尺寸不同的“熒光屏”，整齊地鑲嵌在每個指尖端。如果有充足的氣血供應(yīng)，指甲就會厚薄適當(dāng)，表面光滑平整，內(nèi)泛淡紅色，堅韌且有彈性。并且每個指甲根部有一道乳白色弧形區(qū)域，這就是俗稱的“月牙”。 正常的月牙占整個指甲蓋的1/5左右，如果遠遠不及1/5，那說明我們體內(nèi)有寒，如果遠遠超過1/5，那說明我們體內(nèi)有熱。 簡單來說，月牙大是真熱，月牙小是真寒。 正常人大拇指必須有月牙，小拇指必須沒有月牙。這樣就更簡單了，凡是大拇指沒有月牙的，肯定是真寒，凡是小拇指有月牙的，肯定是真熱。 我見過有的病人十個手指上都沒有月牙的，其實我前段時間十個手指上就全部沒有了。后來吃了一段時間中藥，才大拇指長出了一點點。 在臨床上，大拇指沒有月牙了，那其他手指也就都沒有了，如果一個病人小拇指有月牙了，那其他手指上的月牙一定比較大。 用月牙的大小來判斷真寒和真熱，非常準確。 我對月牙的驗證工作做了一年多了，有看了很多的資料，直到覺得絕對有把握了我才講給大家。月牙來判斷真寒和真熱，確實出乎大家的意料，同時判斷的準確性也出乎我的意料。由此看來，月牙的大小代表了身體內(nèi)環(huán)境的溫度。 自從用月牙來判斷真寒真熱以來，很多臨床問題就想通了。如果有人看了我的這篇文章后，大笑著說，張慶軍絞盡腦汁后得出來的是個開玩笑的結(jié)論，那么，我就謝天謝地了。這是因為，上士聞道，勤而行之。中士聞道，若存若亡。下士聞道，大笑之，不笑，不足以為道。 下面我先以臨床常見的咽喉疼痛來講講如何用月牙來判斷真寒真熱。 王某，男，六歲，咽喉疼痛難忍兩天，吃抗生素效果差，害怕打針輸液，要求吃中藥，病人脈象有力，十個手指都有月牙，月牙明顯大， 分析 ：病人脈有力，屬于實證，實則瀉之。病人月牙大，屬于真熱證，熱則寒之。又結(jié)合病人喉嚨紅腫，兩個扁桃體化膿，口渴，想喝冷水，大便干，五天沒有大便了，口里有難聞的氣味，舌紅，舌苔黃厚，選用大承氣湯。處方：厚樸6炒枳實6芒硝4大黃4后下 服藥后大便通暢，咽痛減輕。病人感到咽喉干，仍口渴，處方不變，加玄參9克，又吃一副，同時讓小孩子多喝水，但要慢慢喝，痊愈了。分析 病人脈有力，屬于三陽病，病人月牙大，屬于真熱證，所以判斷為實熱證，病人又大便干，判斷為陽明病，所以選用承氣湯。需要指出的一點是，陽明病病人由于熱量大，肯定會消耗體內(nèi)大量的水分。所以病人會口渴，會想喝冷水。這樣的病人就應(yīng)該讓病人喝冷水，可以說，冷水就是他的藥。但是，現(xiàn)在的家長和醫(yī)生都不懂這一點。 昨天我們總結(jié)了，脈有力，月牙大，實熱證脈有力，月牙小，實寒證。脈無力，月牙大，虛熱證。脈無力，月牙小，虛寒證。 所以說，三物白散，肯定是脈有力，月牙小，不惡寒，為什么呢？因為三物白散治療的是寒實結(jié)胸。大陷胸湯治療的病人則就必定是脈有力，月牙大，不惡寒。 在臨床上，有的病人脈有力，月牙大，連小拇指都有月牙了，這樣的病人最多見的就是陽明病。183條：問曰：病有得之一日，不發(fā)熱而惡寒者，何也？答曰：雖得之一日，惡寒將自罷，即自汗出惡熱也。 這樣類型的病人剛開始時有惡寒，說明有表證，但這樣的病人本質(zhì)上就是陽明體質(zhì)，所以，病人很快就暴露出陽明病的真相了。 月牙大到小拇指都有了，我認為這叫熱。月牙大，但是小拇指沒有，這叫溫。月牙正常，叫平。月牙小，但大拇指還有月牙，叫涼。月牙都沒有了，連大拇指也沒有月牙了，這叫寒。病人很長時間，甚至好幾年都沒有月牙了，叫久寒。病人很長時間，甚至好幾年月牙大，小拇指都有月牙，叫久熱。 久寒的人，久熱的人，不生病則已，生病就是大病，重病，比如尿毒癥，比如癌癥比如紅斑狼瘡等，癌癥病人中，凡是月牙大的，化療時幾乎沒有副作用，化療效果也好，因為化療藥大苦大寒。隨著化療次數(shù)增多，病人的月牙會變小，等月牙小于正常人后，化療效果就差了，也就是通常所說的耐藥了。繼續(xù)化療，就是要命了。我見過很多病人，生命不止，化療不息。凡是月牙小的，化療是副作用都比較大，而且療效也很差，往往化療后幾個月就會轉(zhuǎn)移擴散。特別是那些沒有月牙的病人，化療就等于向死亡邁了一大步。同樣的道理，月牙小的病人放療副作用小，效果好。 現(xiàn)在臨床上的大病，難病，慢性病，這些病人要么月牙大，要么月牙小。自從用月牙判斷寒熱之后，看病就心里有數(shù)多了。非常有意義的是，不僅僅是慢性病可以用月牙來判斷寒熱，急性病同樣可以。 可以說，月牙就是人體內(nèi)環(huán)境的體溫計。
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