國家醫(yī)療保障局面對的挑戰(zhàn)：醫(yī)保條塊化管理、碎片化、管辦難分

第一，醫(yī)保條塊化管理。此前我國社會保障體系未實行垂直管理，是一種條塊化管理，上級社會保障機關(guān)對下級社會保障機關(guān)僅有業(yè)務(wù)指導(dǎo)關(guān)系。這導(dǎo)致省市縣各級社會保障機構(gòu)互不隸屬，甚至結(jié)轉(zhuǎn)都很難，現(xiàn)在大力推進跨省異地結(jié)報取得一定進展，但是仍然未解決深層次問題。國家醫(yī)療保障局下一步如何號令全國基本醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)？是否地方社會保障機構(gòu)也同樣進行組合，成立地方醫(yī)療保障局以對應(yīng)國家醫(yī)療保障局工作，這是一個目前尚沒有答案的問題。

第二，醫(yī)保經(jīng)辦體系“碎片化”嚴重。由于醫(yī)保是塊狀管理，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)又隸屬于社會保障行政機關(guān)，必然導(dǎo)致醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)互不隸屬，省、市、縣經(jīng)辦機構(gòu)互相獨立。

隨著人員流動加速，群眾需要在不同經(jīng)辦機構(gòu)之間辦理轉(zhuǎn)接關(guān)系。由于醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的“碎片化”，導(dǎo)致各個醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)各自開發(fā)自己的管理和信息系統(tǒng)，重復(fù)建設(shè)、互聯(lián)互通的成本很高。

第三，管辦不分。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)是隸屬社會保障行政機關(guān)的事業(yè)單位，政策制定和執(zhí)行很難做到互相獨立。

第四，運行效率不高。

組建政策性醫(yī)療保險公司可做醫(yī)保整合的重要手段

從必要性來看，建立政策性醫(yī)療保險公司可以助力國家醫(yī)療保障局解決面臨的問題和挑戰(zhàn)。

有效整合，管辦分離。將各地城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、民政醫(yī)療救助等職能從原來經(jīng)辦機構(gòu)統(tǒng)一劃入醫(yī)療保險公司，醫(yī)療保險公司作為國有獨立法人運作，醫(yī)療保障局行使監(jiān)管權(quán)，醫(yī)療保險公司作為經(jīng)辦機構(gòu)做好服務(wù)，責(zé)權(quán)利分明。

統(tǒng)一管理，便捷高效。建立統(tǒng)一的醫(yī)療保險公司，在省市縣設(shè)立分支機構(gòu)，在總公司統(tǒng)一的運營管理體系和信息化手段支撐下，人員流動、醫(yī)保關(guān)系結(jié)轉(zhuǎn)、異地結(jié)報將非常便利，同時，可以發(fā)揮規(guī)模優(yōu)勢，在信息系統(tǒng)建設(shè)、人員管理和資金調(diào)劑等方面均有很大效率提升。

建立政策性醫(yī)療保險公司的可行性

有基礎(chǔ)。目前各地已經(jīng)普遍建立醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)，人員、資產(chǎn)等基本條件具備，只要進行劃撥即可，在一些經(jīng)辦能力不足或者存在規(guī)模不經(jīng)濟地區(qū)，還可以向商業(yè)保險機構(gòu)購買服務(wù)的方式進行彌補。

有技術(shù)。現(xiàn)代信息技術(shù)手段為醫(yī)療保險公司提供了技術(shù)支撐，現(xiàn)在以云計算、大數(shù)據(jù)和人工智能為代表的網(wǎng)絡(luò)和計算機處理能力已經(jīng)非常強大，對全國各地區(qū)的醫(yī)保政策可以做到分類打包和管理，可以滿足我國各地有差異的醫(yī)保政策運行。

高速的網(wǎng)絡(luò)通信可以迅速處理異地醫(yī)保業(yè)務(wù)，建立統(tǒng)一的醫(yī)保管理信息平臺，不僅可以節(jié)約分散建設(shè)的重復(fù)成本，還可以完善醫(yī)保大數(shù)據(jù)平臺，為醫(yī)?？茖W(xué)定價、高效運行提供支持，同時還能防范舞弊風(fēng)險。

有先例。我國臺灣地區(qū)在95年實施的全民健保，并在2013年實施第二代全民健保，通過在全島設(shè)立“衛(wèi)生署中央健康保險局”（以下稱健保局）為保險人，健保局實行全地區(qū)垂直管理，依業(yè)務(wù)性質(zhì)設(shè)置專業(yè)組室，規(guī)劃各項業(yè)務(wù)措施的推動，在各地設(shè)有6個分區(qū)業(yè)務(wù)組，直接辦理承保作業(yè)、保險費收繳、醫(yī)療費用審查核付及特約醫(yī)事服務(wù)機構(gòu)管理等服務(wù)，同時設(shè)置21個聯(lián)絡(luò)辦公室為當?shù)孛癖姺?wù)。

建立政策性醫(yī)療保險公司的主要步驟

建立全國性的政策性醫(yī)療保險公司是一項復(fù)雜的系統(tǒng)工程，需要周密部署和實施，應(yīng)該采取試點的方法來完成原始模型。

建立政策性醫(yī)療保險公司

需要克服的難關(guān)

全國統(tǒng)一的政策性醫(yī)療保險公司建成，尚需要解決以下幾個難題：

一、對全國醫(yī)保政策統(tǒng)一梳理和規(guī)劃?？紤]到我國地區(qū)差別較大，各地的醫(yī)保統(tǒng)籌層次不同，醫(yī)保繳費水平、待遇水平差異也比較大，需要充分調(diào)研，堅持求同存異，既要追求政策統(tǒng)一，也要切實兼顧各地實際，同時要充分運用現(xiàn)代精算技術(shù)，對人員在不同統(tǒng)籌地區(qū)流動所引起的醫(yī)療保險基金精算價值的定價。

二、做好醫(yī)?；A(chǔ)標準。目前全國的醫(yī)藥器械的編碼尚未統(tǒng)一，國家醫(yī)療保障局可以從國家層面聯(lián)動食藥監(jiān)等部門統(tǒng)一規(guī)定編碼并在全國醫(yī)療機構(gòu)、保險機構(gòu)推廣強制，可以節(jié)省因多種編碼而產(chǎn)生很多額外的成本。

三、開發(fā)全國統(tǒng)一的醫(yī)保管理信息系統(tǒng)，將現(xiàn)有的社會保障卡如何無縫升級到全國社會保障卡，最大程度節(jié)省民眾轉(zhuǎn)換成本。

商業(yè)保險的五大機會

一個全國統(tǒng)一高效的基本醫(yī)療保障體系對商業(yè)保險有利，主要體現(xiàn)在以下幾個方面：

機會一：保險意識的改變。

全民保險意識進一步增強，全民醫(yī)保高效運轉(zhuǎn)，通過身邊的案例讓消費者更意識到保險的重要性，包括對商業(yè)保險的認識。

機會二：高效的統(tǒng)一體系將降低基本醫(yī)保成本，給商業(yè)保險預(yù)留的空間。

一方面社保支付效率提升，節(jié)約的資金可以購買商業(yè)保險，目前已經(jīng)有大病保險制度，還有城鎮(zhèn)職工個人賬戶余額購買商業(yè)保險的做法，以后可以期待更多的做法。

機會三：全國范圍的數(shù)據(jù)集中，將為商業(yè)保險產(chǎn)品開發(fā)提供更好的依據(jù)。

多年來，商業(yè)保險一個產(chǎn)品賣全國廣被詬病，在全國基本醫(yī)保統(tǒng)一集中運營模式下，全國各地疾病發(fā)生率、醫(yī)保支付數(shù)據(jù)積累，為商業(yè)健康險保險分區(qū)域定價提供了可能。

機會四：全國統(tǒng)一的醫(yī)保管理系統(tǒng)給商業(yè)保險理賠提供更好的平臺。

醫(yī)藥器械統(tǒng)一編碼出臺，醫(yī)療費用計算會更為簡便，商業(yè)保險的理賠可以提速，從而給客戶更好體驗，進而促進商業(yè)健康保險更好發(fā)展。

機會五：實力較強的保險公司或參與全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障體系。

比如，已經(jīng)在全國連接多家醫(yī)療機構(gòu)的保險公司可以與全國政策性醫(yī)療保險公司簽訂戰(zhàn)略合作協(xié)議，互聯(lián)互通盡快建成基本醫(yī)療保險網(wǎng)絡(luò)，減少重復(fù)建設(shè)。

（作者系月生）