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劉鳳霞 尉氏縣第一人民醫(yī)院 主治醫(yī)師 [摘要]：中醫(yī)學(xué)蛋白尿的基本病機(jī)為正虛邪實(shí)，正虛以脾腎虛弱為主，邪實(shí)以風(fēng)邪、水濕、濕熱、瘀血為主。主要治療方法有：補(bǔ)脾益腎法、祛風(fēng)勝濕法、清 利濕熱法、疏滯氣機(jī)法和活血化瘀法，各種治療方法需根據(jù)患者的具體情況，權(quán)衡輕重和證情，靈活運(yùn)用。 [關(guān)鍵詞]：中醫(yī)，蛋白尿，治療 蛋白尿是慢性腎臟病( chronic kid-ney disease，CKD) 的主要臨床 表現(xiàn)之一，是因多種原因造成免疫復(fù)合物沉積于腎小球毛細(xì)血管， 致使腎小球?yàn)V過膜通透性增高，大量白蛋白漏出，超過腎小管吸收 能力而隨尿液排出體外 。從一定程度上看，尿蛋白的持續(xù)時(shí)間的長(zhǎng) 短和量的多少與腎病的預(yù)后密切相關(guān)。因此治療和控制蛋白尿已成 為治療腎疾患，保護(hù)腎功能的關(guān)鍵一環(huán)。 一、中醫(yī)對(duì)蛋白尿的病因理解 事實(shí)上，中醫(yī)學(xué)中并沒有 “蛋白尿”的稱謂。但文獻(xiàn)研究顯示， 蛋白與中醫(yī)中的“精”、“津”、“液”、“膏”的概念類似，蛋白尿可 歸于 “精氣下注”、 “精微外泄”范疇。尿中蛋白量的增加是臟腑 整體功能失調(diào)，體內(nèi)精微外泄的表現(xiàn)。蛋白尿的基本病機(jī)為正虛邪 實(shí)，正虛以脾腎虛弱為主，邪實(shí)以風(fēng)邪、水濕、濕熱、瘀血為主。 在中醫(yī)學(xué)理論中，精、津、液、膏等是人體氣血以外的一些“精 微物質(zhì)”的總稱，“夫精者身之本也”( 《金匱真言論》) ，宜藏而 不宜泄。由于這些精微物質(zhì)失于封藏，隨尿液排出體外，即可形成 蛋白尿 。有專家人認(rèn)為，腎性蛋白尿的發(fā)生與外邪侵襲及脾、腎虧 損有密切關(guān)系。外感風(fēng)邪，內(nèi)傷于肺，肺氣壅塞，也可釀濕生熱， 蘊(yùn)結(jié)下焦，清濁不和，尿下蛋白。他們以陰陽(yáng)開闔理論來研究腎性 蛋白尿的成因，認(rèn)為包括太陽(yáng)受邪，膀胱經(jīng)氣不利，厥陰不和，肝 經(jīng)疏泄失常; 太陰失開，后天運(yùn)化失常; 陽(yáng)明失和，胃腸受傳失常 。寒、 濕、熱、毒等邪常依附于風(fēng)邪侵犯人體，損傷腎臟。肺衛(wèi)主表，為人身 之藩籬; 腎主水，并主一身陰陽(yáng)之氣，司二便之開闔。風(fēng)邪襲表，衛(wèi)陽(yáng) 被遏，循經(jīng)脈入里，損傷腎氣，開闔失司，水濕泛溢; 或封藏失職，精 微失固，導(dǎo)致腎性蛋白尿 。慢性腎病患者多數(shù)病程已久，遷延不愈，也 必然有不同程度的瘀血存在，久閉成痹，導(dǎo)致腎絡(luò)瘀痹，進(jìn)而使痰瘀互 阻，精氣不能暢流，涌而外溢，精微下泄，而成蛋白尿 。血瘀是腎病發(fā) 展進(jìn)程中非常重要的病理產(chǎn)物，也是腎病加重、難愈的一個(gè)重要致病因 素，脾腎虛損，形成濕熱瘀血交阻的病理因素，久病失治，虛則更 虛，濕熱瘀血難去，造成病情發(fā)展，遷延難愈 。 二、中醫(yī)對(duì)蛋白尿的治療方法 （一）補(bǔ)脾益腎法 有的患者臨床體檢發(fā)現(xiàn)蛋白尿，無明顯自覺癥狀，只是乏力， 納差，舌淡，脈細(xì)無力，就可以用人參、黃芪合水陸二仙丹、五子 衍宗丸加減，以健脾固腎。若陰陽(yáng)出現(xiàn)偏頗，就會(huì)出現(xiàn)陰虛、陽(yáng)虛、 陰陽(yáng)兩虛的證狀，可分別用知柏地黃湯、真武湯、濟(jì)生腎氣丸為主 要方進(jìn)行治療。清熱利濕治其標(biāo)，臨床上有些患者蛋白尿長(zhǎng)期不消， 用健脾益腎的方法難以取得效果時(shí)，便可加上用清熱利濕解毒的藥 物，如蒼術(shù)、玉米須、黃柏、薏苡仁根、白花蛇舌草、茯苓、蒲公 英等等。同時(shí)活血化瘀要貫穿始終，因?yàn)榛钛龅乃幬锞哂懈纳?血液黏稠度、并、擴(kuò)張腎血管，改善微循環(huán)的作用，從治療上看， 瘀血之初應(yīng)用益母草、赤芍藥、川芎、丹參、參三七、川牛膝等藥。 如果瘀血比較長(zhǎng)久，一般活血的藥物奏效甚微，就應(yīng)該選用一些如 僵蠶、全蝎、水蛭、地龍、土鱉蟲、鱉甲等。 如果是蛋白尿?qū)倨馓摰幕颊?，有浮腫，尿蛋白反復(fù)不消，乏 力，納少便溏，舌質(zhì)淡，苔白膩，脈濡緩，應(yīng)該注重健脾利濕，藥 方可選用防己黃芪湯。若浮腫嚴(yán)重，可以加進(jìn)車前草、澤瀉。如果 有大量蛋白尿，可以加進(jìn)金櫻子、芡實(shí)。如果是泄瀉明顯，可以進(jìn) 合參苓白術(shù)散益氣健脾，滲濕止瀉。如果是脾陽(yáng)虛突出，有較為嚴(yán) 重的浮腫，形寒肢冷，納差便溏，小便不利，按之凹陷，舌質(zhì)淡潤(rùn)， 舌苔白，脈沉弱的患者，就可以用真武湯合五苓散加減溫陽(yáng)利水， 健脾祛濕。如果是腎陽(yáng)不足的患者，眼瞼及下肢會(huì)輕度浮腫，腰酸乏力， 形寒肢冷，便溏或便秘，舌質(zhì)淡且薄白，尿檢蛋白長(zhǎng)期陽(yáng)性，可以用金 匱腎氣丸合桂枝加龍骨牡蠣湯加減。如果蛋白尿較多，就可以加加進(jìn)金 櫻子、桑螵蛸，并可加重附子用量。如果是屬于腎陰虧虛的患者，浮腫 就會(huì)不太嚴(yán)重，腰膝酸軟，頭暈耳鳴，咽干時(shí)痛，心煩不寐，舌紅少苔， 脈沉細(xì)，就應(yīng)該滋腎養(yǎng)陰，可以用二至丸合六味地黃丸加減。 （二）祛風(fēng)勝濕法 風(fēng)邪為患是腎臟病發(fā)生和發(fā)展過程中一個(gè)重要的病因 。許多蛋 白尿患者常常因?yàn)橥飧酗L(fēng)邪而導(dǎo)致蛋白尿的病情反復(fù)和加劇，蛋白 尿的重新出現(xiàn)或增多，就是是典型風(fēng)邪鼓動(dòng)的病患現(xiàn)象。許多患者 的蛋白尿多起病于外感風(fēng)邪，初期固宜祛風(fēng)解表，袪邪外出，但是 如果失治誤治，或治不得法使得病情遷延，風(fēng)入血絡(luò)則潛伏難出， 而使病情痼頑 ，蛋白難消，臨床甚是棘手。 外風(fēng)致病常常會(huì)與其他病合并出現(xiàn)，例如會(huì)出現(xiàn)風(fēng)寒、風(fēng)熱等 等不同的病患。如是偏于風(fēng)熱的患者，會(huì)伴有咽喉紅腫熱痛，脈浮 滑數(shù)，舌質(zhì)紅，可以用越婢湯合荊防敗毒散，達(dá)到散風(fēng)清熱，涼血 止血的作用。如果是風(fēng)寒患者，會(huì)出現(xiàn)惡寒，咳喘，舌苔薄白，脈 浮滑或緊，這種癥狀可以用麻黃加術(shù)湯加減，以達(dá)到祛風(fēng)散寒，宣 肺利水對(duì)減少尿蛋白往往起到意想不到的效果。如果出現(xiàn)風(fēng)邪入里， 風(fēng)瘀合邪阻于腎絡(luò)，尿蛋白持續(xù)的患者，可以選用地龍、蟬蛻、僵 蠶、烏梢蛇等祛風(fēng)通絡(luò)的各種蟲類藥物。正如《臨證指南醫(yī)案·積聚》 所提出的“其通絡(luò)方法每取蟲蟻迅速飛走諸靈，俾飛者升，走者降， 血無凝著，氣可宣通，與攻積除堅(jiān)，徒入臟腑者有間?！辈浑y看出， 蟲類藥物善于走竄搜剔、熄風(fēng)通絡(luò)、將潛伏于內(nèi)的風(fēng)邪剔逐于外， 也可起到通經(jīng)活絡(luò)。對(duì)于蛋白患者來說，風(fēng)邪蘊(yùn)伏不解，會(huì)常常使 病情反復(fù)無常，只有祛風(fēng)邪，蛋白尿才會(huì)消除。 （三）清利濕熱法 清利濕熱法也是治療頑固性蛋白尿的常用方法之一。主要是用 于蛋白尿患者由于濕熱下注，傷及腎氣，腎不固精而見蛋白尿長(zhǎng)期 不清，患者的癥狀往往表現(xiàn)為腰部不適，舌苔黃膩，舌呈紅，脈尚 有力。對(duì)于這類患者，用之前所講的補(bǔ)脾益腎法，采用益氣健脾固 腎藥物很難奏效，因此，應(yīng)該加進(jìn)清利濕熱的藥物，如果是由于反 復(fù)感染，也可導(dǎo)致濕熱內(nèi)蘊(yùn)，三焦水道不利，全身則會(huì)浮腫且皮膚 繃急發(fā)亮，小便短赤，大便干結(jié)，尿液混濁，泡沫增多，這種病情 必須加進(jìn)清利的藥物才能起來效果。常常會(huì)用到的藥物是黃芩、白 茅根、白花蛇舌草、生薏苡仁、蒲公英、車前草、薺菜花、荔枝草、 蘇葉、黃連、杏仁、蔻仁、苡仁、半夏、陳皮、河白草、防已、大 薊草、豬苓、土茯苓、忍冬藤、白花蛇舌草、玉米須、蒲公英、金 錢草、薺菜花、白茅根、連翹、淡竹葉、車前子等等。 （四）疏滯氣機(jī)法 許多蛋白尿反復(fù)出現(xiàn)的患者，常常會(huì)有肝脾不和，氣機(jī)郁滯的 現(xiàn)象，久而久之就會(huì)損及腎氣而致精氣不固，尿蛋白反復(fù)出現(xiàn)不愈， 伴肢體水腫，脅肋滿痛，面色無華，舌淡苔薄白或白滑。這類患者 有時(shí)會(huì)出現(xiàn)蛋白尿、血尿、管型尿持續(xù)不退，有的甚至伴有高血壓、 浮腫的現(xiàn)象，但是濕熱、瘀血表現(xiàn)卻不顯著。常常會(huì)出現(xiàn)腰酸腰痛， 心煩口苦，咽干而痛，頭昏目眩，胸脅脹滿，情緒多不穩(wěn)定。對(duì)于 這種患者的治療，應(yīng)該疏利三焦，調(diào)理氣機(jī)，一方面要采取調(diào)整情 志方法，另一方面必須運(yùn)用疏滯氣機(jī)的藥物進(jìn)行治療。常用藥物為 柴胡、佛手片、八月扎、黃芩、枳殼、路路通、廣郁金、白蓮須、 白芍、香附、生熟苡仁、川芎、澤瀉、青皮、陳皮、廣木香等。治療上可以取小柴胡湯加減。如 果是少陽(yáng)三焦樞機(jī)不利，水濕內(nèi)蘊(yùn)，就可以合五苓散加減，在氣行 水行的同時(shí)可增強(qiáng)去濕消水的力量，如果是少陽(yáng)郁滯，樞機(jī)不利，郁 久化毒，宜合升降散加減 ，取其 “一升一降，內(nèi)外通和而雜氣之流毒 頓消矣” ( 《傷寒瘟疫條辨》) 。采用疏滯氣機(jī)法，應(yīng)該守方加減，堅(jiān) 持服用藥物治療，才能看到效果。 （五）活血化瘀法 有的蛋白尿患者，久病多瘀，病程較長(zhǎng)，多會(huì)兼夾血瘀，往往 瘀血表現(xiàn)明顯，浮腫日久不消，面唇膚色晦滯黧黑，脈澀，會(huì)有血 尿纖維蛋白降解產(chǎn)物升高等等病狀。對(duì)于此類蛋白尿的長(zhǎng)期患者， 應(yīng)該用活血化瘀法，常?？梢匀〉靡欢ǒ熜?。常常用桃紅四物湯加 減。常用藥物為桃仁、紅花、川芎、赤芍、丹參、茜草、積雪草、 丹參、澤蘭葉、益母草、桃仁、赤芍、鬼箭羽、雞血藤、丹皮、當(dāng) 歸、馬鞭草、參三七、廣地龍等等。 當(dāng)然，臨床運(yùn)用以上各種蛋白尿治療方法是需根據(jù)患者的具體 情況，權(quán)衡輕重和證情，靈活運(yùn)用的。在用藥分量上，用藥量常較大， 才能收到理想的效果。在用藥療程上，常常需要較長(zhǎng)的時(shí)間服藥，直到 病情穩(wěn)定后，可以使用丸劑、膏劑等藥物長(zhǎng)期地鞏固治療。需要指出的 是，蛋白尿患者應(yīng)選用優(yōu)質(zhì)蛋白食用，控制蛋白的攝入量，防寒保暖， 避免疲勞，以防導(dǎo)致蛋白尿的增加，加重腎臟損傷。同時(shí)，還需要控制 好蛋白尿患者的血壓，一般在120/75 mmHg 左右最好。 參考文獻(xiàn)： [1]王海燕． 腎臟病學(xué)［M］．3 版． 北京: 人民衛(wèi)生出版社， 2008: 993． [2]孫慧． 中醫(yī)對(duì)蛋白尿病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)［J］． 河南中醫(yī)，2008， 28( 9) : 17 －18． [3]鄧榮榮，胡文軍，趙景輝． 從陰陽(yáng)開闔理論談葉傳蕙對(duì)腎性 蛋白尿的辨治［J］． 遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2011，13( 5) : 162 －163． [4]潘靜． 管競(jìng)環(huán)從風(fēng)論治腎?。跩］． 中國(guó)中醫(yī)藥信息雜志， 2005，12( 6) : 89 －90． [5]王永鈞，周柳沙． 進(jìn)一步提高慢性腎臟病的辨證水平［J］． 中 國(guó)中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2010，11( 2) : 95 －97． [6]方春仙，馬紅珍． 李學(xué)銘教授論腎病與瘀血［J］． 中國(guó)中 西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2008，9( 8) : 662 －663 [7]于俊生． 腎臟病經(jīng)方論治 ［M］． 北京: 人民衛(wèi)生出版社， 2007: 54 [8]王暴魁，傅文錄． 風(fēng)與腎病論 ［J］． 中國(guó)醫(yī)藥學(xué)報(bào)，2004， 19 ( 4) : 206 ～ 209 [9]于俊生． 慢性腎炎從毒論治 ［J］． 山東中醫(yī)雜志，1998，17( 12) : 531 ～532 |
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