多漿膜腔積液的診斷思路

5月6日-杏樹林內(nèi)科學(xué)院云查房

特邀嘉賓

朱祖懿：北京協(xié)和醫(yī)院內(nèi)科主治醫(yī)師

關(guān)鍵詞

積液；胸膜炎；心衰；滲出液；漏出液；結(jié)核

病例詳情

基本信息：男，38歲，因腹脹、氣短6月余入院。

病歷摘要：6月余前患者無明顯誘因感腹脹，后逐漸出現(xiàn)活動(dòng)耐量進(jìn)行性減低，上2層樓感氣短，心率增快，靜息HR 100-120bpm，伴雙下肢浮腫。輔助檢查：CT示雙側(cè)胸腔積液、心包積液，縱膈多發(fā)腫大淋巴結(jié)。腹部超聲：肝脾大，肝靜脈增寬，腹腔積液。多次行胸腔穿刺抽取黃色混濁胸水，性質(zhì)符合滲出液，胸水細(xì)菌涂片+培養(yǎng)、真菌涂片、抗酸染色、找瘤細(xì)胞均未見異常。腹水性質(zhì)與胸水相似。查自身抗體陰性。患者起病前3個(gè)月曾有勞累后出現(xiàn)發(fā)熱，午后出現(xiàn)，Tmax37.9℃，可自行降至正常，伴有盜汗，無咳嗽、咳痰、咯血，無消瘦， 阿奇霉素口服3-5天后體溫降至正常，未再發(fā)熱。病程中否認(rèn)皮疹、光過敏、外陰潰瘍、脫發(fā)、關(guān)節(jié)痛、雷諾現(xiàn)象等。自起病以來，精神、睡眠尚可，目前夜間高枕臥位，飲食可，大便正常，近期小便逐漸減少，體重由80kg增至85kg。既往史：高血壓、糖尿病、輕度阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征，高甘油三酯血癥、脂肪肝多年。個(gè)人史：長(zhǎng)期大量吸煙史。家族史：父親患高血壓，母親患乳腺癌。查體：生命體征平穩(wěn)，頸靜脈怒張，左下肺呼吸音低，可聞及少量濕羅音，心臟查體（-），腹部膨隆，腹圍104cm，移動(dòng)性濁音（+），雙下肢中度可凹性水腫。

核心討論問題

多漿膜腔積液的診斷和鑒別診斷思路

病例討論

侯醫(yī)生：患者胸水為滲出液，基本排除了心衰、肝硬化、腎衰等漏出液疾病。滲出液疾病主要見于結(jié)核、腫瘤及感染。根據(jù)檢驗(yàn)結(jié)果，感染引起的滲出基本排除，從目前提供的資料看結(jié)核的可能性大，但無法完全除外腫瘤的可能性?？蓪?shí)驗(yàn)性抗結(jié)核治療的同時(shí)，積極通過檢查各項(xiàng)腫瘤標(biāo)記物及反復(fù)病理檢查，從而除外腫瘤。

朱祖懿：很同意您說要抗癆同時(shí)尋找腫瘤證據(jù)，本患者腫瘤不能除外，但篩查沒有找到明確證據(jù)，只能隨診。

余醫(yī)生：還要排除寄生蟲或支原體感染。

朱祖懿：寄生蟲感染如絲蟲病、肺吸蟲等也可以出現(xiàn)多漿膜腔積液，但本患者沒有流行病學(xué)史、積液中嗜酸性粒細(xì)胞比例正常，基本不考慮。支原體或衣原體感染在沒有免疫缺陷的成人中出現(xiàn)全身感染、多漿膜腔積液的可能性很小。

段醫(yī)生：胸腹水性質(zhì)為滲出液，結(jié)合患者病史及臨床表現(xiàn)，發(fā)病前3個(gè)月曾有發(fā)熱病史，不排除感染導(dǎo)致重癥心肌炎最終發(fā)展為心衰，進(jìn)而出現(xiàn)多漿膜腔積液。

朱祖懿：心肌炎導(dǎo)致心衰后確實(shí)有可能出現(xiàn)多漿膜腔積液，但本患者沒有重癥心肌炎的表現(xiàn)。早期患者氣短、心率快、高枕臥位是因?yàn)樾陌s窄、胸腔積液所致，非心衰。當(dāng)時(shí)也查了心電圖、超聲等，沒有心肌炎。

鄭醫(yī)生：結(jié)核性不太可能出現(xiàn)多漿膜腔積液，多為局部，如一側(cè)胸腔積液。本病歷要考慮心源性、肝源性及腎源性的原因，作心臟彩超、BNP、肝功、腎功等檢查明確。

朱祖懿：導(dǎo)致滲出性積液的常見病因有感染、結(jié)締組織病、腫瘤等。感染性疾病中結(jié)核感染常見，積液可以是黃色或血性，WBC增高，以中性粒細(xì)胞為主（也可能是淋巴細(xì)胞），腹水TP－Spot升高，抗酸染色和結(jié)核菌培養(yǎng)陽性。結(jié)核是全身感染性疾病，因此可以有結(jié)核性胸膜炎、心包炎、腹膜炎，從而出現(xiàn)多漿膜腔積液的情況；此外在結(jié)核性心包炎、心包縮窄后，還會(huì)出現(xiàn)因心包縮窄、血液回流障礙導(dǎo)致的漏出性胸腹腔積液。有時(shí)會(huì)滲漏液同時(shí)存在。

趙醫(yī)生：多漿膜腔積液 臨床上常見心力衰竭 、肝硬化、 結(jié)核、 腎病綜合征 、狼瘡等，本例考慮心衰、肝病需除外。

朱祖懿：心衰和肝硬化是常見的造成漏出性多漿膜腔積液的疾病。常見的這種疾病有：心衰、心包縮窄（結(jié)核性或創(chuàng)傷性等原因）、肝硬化、腎病綜合征、其他導(dǎo)致嚴(yán)重低白蛋白血癥的疾病如嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良、布加綜合征（單獨(dú)腹水更多見）。具體診斷要結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)和化驗(yàn)檢查。評(píng)估血清Alb、尿蛋白；心臟超聲評(píng)估心臟大小、心臟收縮和舒張功能、心包有無縮窄；B超判斷有無肝硬化、肝靜脈／下腔靜脈狹窄。

杜醫(yī)生：多漿膜腔積液，滲出性質(zhì)，右心壓力增加（頸靜脈怒張，肝靜脈增粗），心包積液等。病史中低熱，盜汗，用消炎藥后消失，首先考慮結(jié)核性質(zhì)。

朱祖懿：縮窄性心包炎的心臟彩超可以看到：心包增厚、有時(shí)有心包積液、室壁活動(dòng)受限、下腔靜脈增寬、下腔靜脈內(nèi)徑吸氣變化率小于50%。

崔醫(yī)生：有沒有結(jié)締組織病的可能？

朱祖懿：結(jié)締組織病由于胸膜、心包、腹膜、關(guān)節(jié)內(nèi)滑膜等的炎性滲出出現(xiàn)多漿膜腔積液。這種積液也多是淡黃色，WBC升高，以淋巴細(xì)胞為主。但因?yàn)槭菬o菌性滲出，所以在不合并感染的情況下病原學(xué)檢測(cè)是陰性的。多漿膜腔積液僅是患者結(jié)締組織病表現(xiàn)的一部分，患者還會(huì)有發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛、內(nèi)臟損害、自身免疫性抗體陽性等多種表現(xiàn)。最常見易出現(xiàn)多漿膜腔積液的結(jié)締組織病是SLE。但本患者無自身抗體、無其他免疫病表現(xiàn)，不診斷CTD。

吳醫(yī)生：腹膜間皮瘤的可能

朱祖懿：胸膜間皮瘤一般不會(huì)出現(xiàn)大量腹腔積液。這個(gè)患者曾做過胸腔鏡，沒有找到間皮瘤證據(jù)。

朱祖懿：多漿膜腔積液是指腹腔、胸腔、心包都出現(xiàn)積液。原因很多，正如各位醫(yī)生已經(jīng)提到的，腫瘤、感染、結(jié)締組織病、心衰、肝硬化、腎病綜合征等等都可能導(dǎo)致多漿膜腔積液的臨床表現(xiàn)。診斷時(shí)首先要搞清楚積液的性質(zhì)，滲出液還是漏出液，再進(jìn)一步判斷。滲漏之分常應(yīng)用Light標(biāo)準(zhǔn)，1）積液總TP／血清TP>0.5，2）積液LDH／血清LDH>0.6，3）積液LDH>LDH正常上限的2/3。3條中滿足1個(gè)即認(rèn)為是滲出液，3條均不滿足認(rèn)為是漏出液。對(duì)于腹水鑒別，還可以應(yīng)用血清腹水白蛋白梯度SAAG判斷，SAAG>＝11g/L為門脈高壓性的，否則為非門脈高壓性的腹水。本患者起病前有發(fā)熱盜汗等可疑感染病史，此次主要表現(xiàn)為滲出性多漿膜腔積液、右心回流障礙的表現(xiàn)、肝大肝靜脈增寬，做了心臟超聲證實(shí)有心包縮窄。因此考慮為結(jié)核感染可能性最大，有縮窄性心包炎、結(jié)核性胸腹膜炎，后來抗癆治療后進(jìn)行了心包剝脫手術(shù)。

段醫(yī)生：漿膜腔積液病因腫瘤，炎癥，結(jié)核，淋巴導(dǎo)管破裂，還有別的原因嗎?又如何解決呢？

朱祖懿：是啊！臨床情況復(fù)雜，常碰到即使我們窮盡手段檢查也仍然病因不明的情況，有時(shí)候?qū)ΠY治療能緩解癥狀或可以治愈。

朱祖懿：謝謝大家！今天簡(jiǎn)單討論了多漿膜腔積液的診斷思路，希望能有些微幫助。這個(gè)病例給我們一點(diǎn)啟示，即使已經(jīng)找到一個(gè)導(dǎo)致多漿膜腔積液的病因，也要考慮是否還有其他可能合并存在的情況。比如本患者結(jié)核感染后出現(xiàn)滲出性積液，合并縮窄性心包液又出現(xiàn)漏出性積液。臨床問題很復(fù)雜又千變?nèi)f化，患者有時(shí)候表現(xiàn)不是單一疾病，而是多種疾病、多種致病機(jī)理的綜合，要求我們既要基礎(chǔ)扎實(shí)也要思路廣闊。共勉。再次謝謝大家！

總結(jié)

1. 多漿膜腔積液是指腹腔、胸腔、心包都出現(xiàn)積液，原因很多，比如腫瘤、感染、結(jié)締組織病、心衰、肝硬化、腎病綜合征。

2. 診斷時(shí)首先要搞清楚積液的性質(zhì)，滲出液還是漏出液，再進(jìn)一步判斷。對(duì)于腹水鑒別，還可以應(yīng)用血清腹水白蛋白梯度SAAG判斷。

3. 臨床問題很復(fù)雜又千變?nèi)f化，患者有時(shí)候表現(xiàn)不是單一疾病，而是多種疾病、多種致病機(jī)理的綜合，比如這例患者已經(jīng)找到一個(gè)導(dǎo)致多漿膜腔積液的病因，也要考慮是否還有其他可能合并存在的情況。

云課堂

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