自身免疫性疾病子癇前期的防范

作者：宋亦軍，劉俊濤

作者單位：中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科

摘要：子癇前期是常見的妊娠期并發(fā)癥，孕產(chǎn)婦及圍產(chǎn)兒患病率和病死率較高，以妊娠20周后出現(xiàn)高血壓和蛋白尿?yàn)橹饕R床表現(xiàn)。在子癇前期出現(xiàn)臨床癥狀之前對(duì)子癇前期高危人群進(jìn)行預(yù)測(cè)較為困難。系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）和抗磷脂綜合征（APS）患者妊娠期子癇前期發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)更高。對(duì)SLE和APS患者在妊娠期間子癇前期發(fā)病機(jī)制的理解有助于解釋這些自身免疫性疾病患者為什么子癇前期發(fā)生率增加。對(duì)高危SLE和APS患者的子癇前期進(jìn)行早期預(yù)測(cè)和識(shí)別，對(duì)這些高?；颊哌M(jìn)行密切監(jiān)測(cè)和治療，是改善不良母兒結(jié)局的關(guān)鍵。對(duì)高危SLE和APS患者使用小劑量阿司匹林預(yù)防治療是迄今為止最好的子癇前期的預(yù)防方法。

關(guān)鍵詞：子癇前期；系統(tǒng)性紅斑狼瘡；抗磷脂綜合征

子癇前期（PE）是常見妊娠期并發(fā)癥，以妊娠20周后高血壓和蛋白尿?yàn)橹饕R床表現(xiàn)，母兒患病率和病死率均較高。子癇前期發(fā)病率為5%～8%［1］，終止妊娠是有效的治療。妊娠合并一些常見自身免疫性疾?。ˋID），如系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）和抗磷脂綜合征（APS）以及干燥綜合征等，發(fā)生子癇前期的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加［2］。臨床以SLE和APS較為常見。對(duì)于這些AID患者在妊娠期間如何識(shí)別和預(yù)防子癇前期的發(fā)生，減少不良母兒結(jié)局的發(fā)生，對(duì)產(chǎn)科醫(yī)生是一個(gè)挑戰(zhàn)。本文就SLE和APS患者子癇前期的早期發(fā)現(xiàn)和識(shí)別以及子癇前期的防范要點(diǎn)進(jìn)行簡(jiǎn)要總結(jié)。

1    SLE和APS與子癇前期

1.1    SLE與子癇前期    SLE是一種常見的自身免疫性疾病，可累及幾乎所有身體器官和組織，臨床表現(xiàn)和嚴(yán)重程度差異很大。SLE婦女常在育齡期確診。因?yàn)镾LE通常對(duì)生育能力無影響，SLE婦女妊娠較為常見。與健康人群相比，SLE婦女，尤其是既往有狼瘡性腎炎或在妊娠前及妊娠期有SLE活動(dòng)的婦女，發(fā)生子癇前期的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加［3］。

        SLE患者母兒嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率較正常妊娠婦女顯著升高。美國全國數(shù)據(jù)顯示，狼瘡妊娠的孕產(chǎn)婦死亡率是正常妊娠的20倍，早產(chǎn)、剖宮產(chǎn)和胎兒生長(zhǎng)受限的發(fā)生率亦增加［4］。狼瘡妊娠并發(fā)子癇前期的發(fā)生率高達(dá)30%［5］。雖然狼瘡活動(dòng)是發(fā)生子癇前期的主要危險(xiǎn)因素，其他一些危險(xiǎn)因素，如既往高血壓、抗磷脂綜合征、肥胖、抗雙鏈DNA抗體（dsDNA）或抗核蛋白（RNP）抗體陽性、補(bǔ)體降低以及妊娠早期血小板減少癥等也與子癇前期發(fā)病顯著相關(guān)［1］。即便是狼瘡穩(wěn)定的婦女，妊娠期發(fā)生子癇前期風(fēng)險(xiǎn)也增加。上述情況提示，SLE與子癇前期可能有共同的發(fā)病機(jī)制。

1.1.1    上皮功能不全    自身 免疫性疾病伴有全身炎癥病變，導(dǎo)致心血管疾病（CVD）的風(fēng)險(xiǎn)增加。由于血管黏附分子的改變進(jìn)而導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化和血管的改變，內(nèi)皮滲透性增加、抗血栓形成的能力減弱以及擴(kuò)血管因子合成和凝血調(diào)節(jié)蛋白表達(dá)降低。凝血調(diào)節(jié)蛋白限制了血小板聚集和補(bǔ)體系統(tǒng)的激活。然而，促炎因子的存在降低了凝血調(diào)節(jié)蛋白的合成并增加了促凝組織因子的釋放。血管內(nèi)皮修復(fù)能力受損導(dǎo)致SLE患者內(nèi)皮功能不全，與子癇前期風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)。

1.1.2    炎癥    妊娠過程中，T細(xì)胞在調(diào)節(jié)母體免疫系統(tǒng)適應(yīng)半同種異體的胎兒起了非常重要的作用。子癇前期患者的調(diào)節(jié)T細(xì)胞（Treg）減少，輔助T細(xì)胞-17（Th17）活性增加。SLE活動(dòng)的患者可見到類似改變。一項(xiàng)對(duì)SLE妊娠的研究顯示，合并子癇前期的患者Treg細(xì)胞水平更低［6］。SLE患者的免疫調(diào)節(jié)失衡是導(dǎo)致子癇前期的危險(xiǎn)因素。狼瘡穩(wěn)定期全身炎性反應(yīng)減輕以及T細(xì)胞活性減弱有助于減少妊娠并發(fā)癥的發(fā)生。

1.2    APS與子癇前期    APS是一種易栓性疾病，可導(dǎo)致血栓形成、栓塞或卒中，與自然流產(chǎn)和子癇前期等妊娠并發(fā)癥高度相關(guān)?？沽字贵w（APL）包括抗心磷脂抗體（ACL）、狼瘡抗凝物（LAC）和抗β2-糖蛋白Ⅰ抗體（anti-β2-GPⅠ）。

        APS患者發(fā)生子癇前期的風(fēng)險(xiǎn)比正常婦女高9倍以上［7］。APS妊娠并發(fā)癥是由促血栓形成因子、炎癥和滋養(yǎng)細(xì)胞之間的相互作用導(dǎo)致。磷脂結(jié)合蛋白，包括膜聯(lián)蛋白V、蛋白C、凝血酶原或抗-β2-GPⅠ，是APL的靶抗原。大多數(shù)人類細(xì)胞僅在凋亡或病理情況下會(huì)將β2-糖蛋白轉(zhuǎn)移到細(xì)胞表面，而滋養(yǎng)細(xì)胞細(xì)胞膜表面持續(xù)遞呈β2-GPⅠ。因此，APS婦女具有β2-GPⅠ胎盤趨向性和胎盤相關(guān)妊娠并發(fā)癥［8］。由于上述抗體的存在和繼發(fā)血小板激活形成凝血塊，血栓形成和胎盤梗死是APS胎盤最常見的病理表現(xiàn)。Chen等［9］發(fā)現(xiàn)，APL對(duì)靜止的內(nèi)皮細(xì)胞并不反應(yīng)，而壞死的滋養(yǎng)細(xì)胞碎片的刺激作用使APL能夠持續(xù)影響內(nèi)皮細(xì)胞。在刺激事件發(fā)生后，即使沒有壞死的滋養(yǎng)細(xì)胞碎片的進(jìn)一步作用，APL也可持續(xù)激活內(nèi)皮細(xì)胞。內(nèi)皮細(xì)胞的激活則導(dǎo)致血栓素A2和前列環(huán)素失衡，進(jìn)一步導(dǎo)致胎盤血管內(nèi)血栓形成和胎盤梗死。

2    SLE和APS孕婦子癇前期的預(yù)測(cè)

        在正常健康妊娠中，胎盤生長(zhǎng)因子（PlGF）水平在早孕期和中孕期升高，在晚孕期降低?？扇苄岳野彼峒っ?1（sFlt-1）在妊娠前半期通常保持穩(wěn)定水平，在妊娠晚期升高。但是在子癇前期患者中，整個(gè)孕期PlGF維持較低水平，sFlt-1升高并在妊娠26周和29周可以檢測(cè)到［10］。在中孕期sFlt-1/PlGF比值升高，但在早孕期無改變，有助于在臨床癥狀出現(xiàn)之前預(yù)測(cè)子癇前期［11］。

        SLE合并子癇前期的患者sFlt-1也升高［12］。最近一項(xiàng)對(duì)單胎妊娠SLE婦女的病例對(duì)照研究，評(píng)價(jià)血管生成因子是否與子癇前期的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)［13］。病例組為42例SLE合并PE婦女，對(duì)照組為75例普通SLE妊娠婦女。自孕12～36周每4周留血標(biāo)本，檢測(cè)sFlt-1、PlGF、可溶性內(nèi)皮因子（sEng）水平。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，發(fā)生PE的SLE孕婦PlGF水平較低，sFlt-1和sEng相對(duì)較高，且sFlt-1/PlGF比值也較高。不論早發(fā)型PE（＜34周，P=0.003）還是晚發(fā)型（≥34周，P=0.02），這些指標(biāo)都在12周時(shí)預(yù)測(cè)PE最有意義。與普通SLE孕婦相比，上述指標(biāo)在早發(fā)型PE的OR更高，更早發(fā)生變化（OR＞16.2，12～24周），而晚發(fā)型PE上述指標(biāo)發(fā)生改變的時(shí)間較晚（OR≥8.9，24周后）。

        最近PROMISSE研究對(duì)492例妊娠合并SLE和（或）APL患者進(jìn)行前瞻性隨訪，研究血管活性因子調(diào)節(jié)異常能否預(yù)測(cè)高危SLE和（或）APL患者不良妊娠結(jié)局（APO）［14］。自妊娠＜12周開始，每月測(cè)定血清sFlt-1、PlGF和sEng水平，隨訪APO，重度APO指早發(fā)型PE（＜34周），胎兒或新生兒死亡、30周前有指征的早產(chǎn)，中度APO指晚發(fā)型PE（≥34周），30～36周有指征的早產(chǎn)，胎兒生長(zhǎng)受限（FGR）但不合并PE。研究發(fā)現(xiàn)，重度和中度APO發(fā)生率分別為12%和10%。發(fā)生重度APO患者的sFlt-1、PlGF和sEng水平在12～15周有顯著改變。對(duì)臨床危險(xiǎn)因素進(jìn)行校正后，sFlt-1在12～15周是預(yù)測(cè)重度APO的顯著預(yù)測(cè)指標(biāo)［OR=17.3，95%CI 3.5～84.8，陽性預(yù)測(cè)值（PPV）61%，陰性預(yù)測(cè)值（NPV）93%］。妊娠16～19周，sFlt-1和PlGF聯(lián)合檢測(cè)可顯著預(yù)測(cè)重度APO。如果狼瘡抗凝物陽性或既往有高血壓病史，風(fēng)險(xiǎn)最高組重度APO的發(fā)生率為94%（95%CI 70%～99.8%）。相反，在sFlt-1＜1872ng/L且PlGF＞70.3ng/L的患者中，重度APO的發(fā)生率僅為4.6%（95%CI 2.1%～8.6%）。因此，及時(shí)對(duì)這些患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)并對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)患者進(jìn)行有效的臨床監(jiān)護(hù)非常重要。

3  SLE和APS患者子癇前期的預(yù)防

3.1    SLE妊娠適應(yīng)證和禁忌證    對(duì)于SLE患者，建議孕前在?？菩胁∏樵u(píng)估，以便能獲得針對(duì)性藥物的及早治療和子癇前期預(yù)防的雙重目的。SLE患者必須同時(shí)滿足下述條件才可以考慮妊娠［15］：（1）病情不活動(dòng)且保持穩(wěn)定至少6個(gè)月。（2）糖皮質(zhì)激素的使用劑量為潑尼松15mg/d（或相當(dāng)劑量）以下。（3）24h尿蛋白定量0.5g以下。（4）無重要器官損害。（5）停用免疫抑制藥物如環(huán)磷酰胺、甲氨蝶呤、雷公藤等至少6個(gè)月。（6）沒有服用妊娠期間不允許服用的藥物，對(duì)于孕前一直服用羥基氯喹的患者建議妊娠期間繼續(xù)使用。對(duì)于上數(shù)患者在妊娠期應(yīng)定期進(jìn)行免疫學(xué)實(shí)驗(yàn)室檢查，監(jiān)測(cè)病情活動(dòng)。

        對(duì)于既往有狼瘡腎炎的患者，因子癇前期發(fā)生率顯著升高，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血壓、24h尿蛋白、肝腎功能以及免疫學(xué)指標(biāo)。對(duì)于病情活動(dòng)者，盡早調(diào)整藥物治療方案，以維持病情穩(wěn)定，從而減少子癇前期等并發(fā)癥的發(fā)生。尤其是對(duì)于有不良孕產(chǎn)史者，如既往有子癇前期、不明原因孕10周前復(fù)發(fā)性流產(chǎn)、不明原因胎死宮內(nèi)等，孕前應(yīng)全面評(píng)估并進(jìn)行相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查，以發(fā)現(xiàn)隱匿性自身免疫性疾病，及早給予免疫治療，同時(shí)加強(qiáng)孕期監(jiān)護(hù)，密切隨診，及早發(fā)現(xiàn)子癇前期等并發(fā)癥，并給予相應(yīng)治療，以減少不良母兒結(jié)局的發(fā)生。

        SLE患者存在以下情況時(shí)屬于妊娠禁忌證［15］：（1）嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓［估測(cè)肺動(dòng)脈收縮壓＞50mmHg（1mmHg=0.133kPa），或出現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓的臨床癥狀］。（2）重度限制性肺部病變（用力呼氣肺活量＜1L）。（3）心力衰竭。（4）慢性腎功能衰竭（肌酐＞213.6μmol/L）。（5）既往有重度子癇前期或經(jīng)過阿司匹林（ASA）和肝素治療仍不能控制的HELLP綜合征。（6）過去6個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)腦梗死。（7）過去6個(gè)月內(nèi)有嚴(yán)重的狼瘡病情活動(dòng)。上述情況在妊娠期容易出現(xiàn)狼瘡爆發(fā)、子癇前期以及不良母兒結(jié)局發(fā)生率高，故應(yīng)嚴(yán)格避孕。

3.2    抗凝治療對(duì)APS和SLE患者子癇前期的預(yù)防作用    早期研究發(fā)現(xiàn)，孕期服用ASA能夠降低子癇前期的發(fā)生率。在隨后的幾十年里開展了30多項(xiàng)同類研究，一些研究還包括了有潛在血管疾病或自身免疫性疾病的婦女。最近研究發(fā)現(xiàn)，在妊娠16周前開始給予小劑量ASA，對(duì)重度子癇前期、圍產(chǎn)兒死亡、胎兒生長(zhǎng)受限有預(yù)防作用，而在妊娠16周后開始給予小劑量ASA則沒有預(yù)防作用［16］。Roberge等［16］研究發(fā)現(xiàn)，早期開始給予小劑量ASA可使早發(fā)型子癇前期發(fā)生率降低89%，但并不會(huì)降低足月子癇前期的發(fā)生率。最近新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志發(fā)表了ASPRE研究，結(jié)果顯示，ASA組有1.6%發(fā)生未足月子癇前期，安慰劑組有4.3%發(fā)生（OR 0.38，95%CI 0.20～0.74，P=0.004）；與安慰劑組相比，未足月子癇前期高危患者服用小劑量ASA能夠降低未足月子癇前期的發(fā)生率［17］。

        對(duì)APS妊娠的治療指南建議妊娠期給予小劑量ASA和肝素聯(lián)合治療。當(dāng)患者有既往血栓形成、自然流產(chǎn)或其他妊娠并發(fā)癥時(shí)，應(yīng)給予治療劑量的抗凝治療［18］。研究顯示，APS妊娠患者給予肝素治療可減少妊娠丟失，但肝素治療對(duì)于晚期妊娠并發(fā)癥如子癇前期沒有同樣的預(yù)防效果［8］。因?yàn)楦嗡乜筛蓴_APL和β2-GPⅠ之間的相互作用，抑制補(bǔ)體通路、并有輔助抗炎作用，但它并不影響滋養(yǎng)細(xì)胞的遷移或胎盤形成。而ASA則對(duì)預(yù)防晚孕期妊娠并發(fā)癥有效。

        維持SLE穩(wěn)定可降低慢性炎癥的影響，進(jìn)而降低SLE患者子癇前期發(fā)生率，但目前的治療尚無法改變SLE患者內(nèi)皮功能不全狀態(tài)。ASA能夠干擾血管收縮、促凝和血小板激活狀態(tài)的病理過程，并通過調(diào)節(jié)血栓素A2/前列環(huán)素的比值來改善胎盤血供、預(yù)防胎盤血栓形成，預(yù)防子癇前期的發(fā)生［19］。盡管ASA并不能夠預(yù)防所有子癇前期的發(fā)生，但它是目前最好的和最安全的能夠影響子癇前期發(fā)病機(jī)制和臨床表現(xiàn)的藥物。

        由于血栓素對(duì)胎盤灌注的病理作用以及SLE妊娠患者子癇前期發(fā)生率較高，推薦對(duì)所有SLE妊娠婦女在妊娠16周前開始并在整個(gè)孕期均給予小劑量ASA治療［19］。作為子癇前期的預(yù)防措施，對(duì)SLE和APS患者應(yīng)持續(xù)給予小劑量ASA治療，可聯(lián)合給予肝素或低分子肝素（LMWH）。對(duì)沒有血栓形成病史的孕婦，可給予預(yù)防劑量的肝素或LMWH，而對(duì)既往有血栓形成病史的患者，應(yīng)給予足量治療劑量的肝素抗凝治療。

4    子癇前期和SLE爆發(fā)或重癥APS的鑒別和治療原則

        AID在育齡女性發(fā)生率較高，一些患者在妊娠前數(shù)年已確診AID。這些患者大多數(shù)長(zhǎng)期接受糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑治療。如合并其他器官功能損傷，如腎臟或神經(jīng)系統(tǒng)等受累，應(yīng)多學(xué)科協(xié)作共同治療，并共同監(jiān)測(cè)病情變化。對(duì)合并AID的PE患者，在進(jìn)行PE治療的同時(shí)，應(yīng)給予潑尼松、羥氯喹等免疫治療，必要時(shí)可加用免疫抑制劑，但應(yīng)選取孕期相對(duì)安全的免疫抑制劑，如硫唑嘌呤、環(huán)孢素A、他克莫司。當(dāng)合并APS時(shí)，還應(yīng)加用肝素和ASA治療。對(duì)AID合并PE的患者，應(yīng)強(qiáng)調(diào)聯(lián)合藥物治療，單用ASA治療僅針對(duì)血栓高?；颊哳A(yù)防血栓性并發(fā)癥的發(fā)生，并不能很好控制相關(guān)AID病情的穩(wěn)定。

        SLE活動(dòng)和子癇前期的鑒別在處理SLE妊娠時(shí)是一個(gè)很大的挑戰(zhàn)。因?yàn)镾LE活動(dòng)和子癇前期婦女都有尿蛋白增加、高血壓和水腫。由于子癇前期和SLE活動(dòng)的處理不同，前者需要終止妊娠，而后者需要免疫抑制治療，因此，對(duì)兩者進(jìn)行準(zhǔn)確鑒別非常重要［1］。狼瘡妊娠在孕15周前發(fā)生血小板減少癥通常是因?yàn)镾LE活動(dòng)或APS。在妊娠25周后，血小板減少常是由于子癇前期或HELLP綜合征［20］。補(bǔ)體水平降低和尿沉渣陽性提示患者存在狼瘡腎炎，而血清尿酸升高和尿鈣降低是子癇前期的典型表現(xiàn)。此外，同時(shí)合并狼瘡癥狀，如關(guān)節(jié)炎、漿膜炎、皮膚病變和dsDNA-抗體水平升高也提示SLE活動(dòng)。

        Aoki等［21］報(bào)道了60例SLE婦女共71次妊娠均在孕22周后（包括22周）終止妊娠，其中有7次妊娠終止均因無法控制的嚴(yán)重SLE或嚴(yán)重PE。7例需終止妊娠的病例中，1例為重度PE，2例為SLE爆發(fā)，4例為兩者并發(fā)。兩者并發(fā)遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過單發(fā)。并發(fā)的4例中，2例在產(chǎn)前按重度PE治療，產(chǎn)后發(fā)生了SLE惡化。若在擬診PE的早期按SLE爆發(fā)積極治療，母體情況可能會(huì)更有利于妊娠和分娩。若發(fā)生了SLE爆發(fā)卻沒有得到相應(yīng)治療，那么產(chǎn)后病情會(huì)迅速進(jìn)展加重，如中樞神經(jīng)系統(tǒng)狼瘡。該研究認(rèn)為，SLE爆發(fā)和子癇前期常并存，SLE爆發(fā)常發(fā)生在PE之前，并且SLE惡化常發(fā)生在產(chǎn)后，所以當(dāng)兩者難以鑒別時(shí)，推薦按SLE爆發(fā)治療。

        抗磷脂抗體陽性的妊娠婦女有災(zāi)難性APS風(fēng)險(xiǎn)（CAPS），表現(xiàn)為快速血栓形成，常有3個(gè)以上器官形成微血栓。CAPS是致命的，妊娠期發(fā)生CAPS的婦女病死率高達(dá)50%，胎兒兒死亡率也達(dá)到50%。CAPS可與子癇前期和（或）HELLP綜合征同時(shí)存在。當(dāng)無法鑒別CAPS和子癇前期時(shí)，盡快終止妊娠的同時(shí)應(yīng)盡早給予足量抗凝治療。

5    孕前已確診SLE或APS的孕婦如何防范PE的發(fā)生

5.1    孕前已確診SLE患者PE的防范

5.1.1    孕前SLE病情穩(wěn)定患者    對(duì)于妊娠期SLE病情穩(wěn)定患者，應(yīng)定期免疫科隨診，每月監(jiān)測(cè)免疫相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，可給予小劑量糖皮質(zhì)激素維持病情穩(wěn)定。對(duì)妊娠前已確診SLE的患者，在妊娠前和妊娠期加用羥氯喹，對(duì)維持疾病穩(wěn)定有明確作用。產(chǎn)科隨診應(yīng)密切監(jiān)測(cè)水腫、蛋白尿和高血壓，必要時(shí)肝腎功能檢查，以盡早發(fā)現(xiàn)PE。

5.1.2    孕前或妊娠早期SLE病情活動(dòng)患者    對(duì)于妊娠期SLE活動(dòng)患者，子癇前期的防范重點(diǎn)在于控制SLE病情，通過必要的糖皮質(zhì)激素治療和加用羥氯喹可有效控制病情穩(wěn)定，必要時(shí)可加用妊娠期相對(duì)較為安全的免疫抑制治療（硫唑嘌呤、環(huán)孢素A、他克莫司），以維持病情穩(wěn)定或輕度活動(dòng)狀態(tài)［15］。如發(fā)現(xiàn)SLE病情加重，應(yīng)及時(shí)調(diào)整糖皮質(zhì)激素用藥劑量，必要時(shí)給予大劑量糖皮質(zhì)激素沖擊治療，在穩(wěn)定SLE病情基礎(chǔ)上，適時(shí)終止妊娠。

5.2    孕前已確診APS患者PE的防范    對(duì)于APS患者，妊娠早期及妊娠任何時(shí)期ASA預(yù)防PE的同時(shí)，應(yīng)給予肝素抗凝治療，以防止血栓事件和不良母兒結(jié)局的發(fā)生，如自然流產(chǎn)和胎死宮內(nèi)。ASA并不能預(yù)防所有PE的發(fā)生，考慮ASA的副反應(yīng)，不推薦沒有明確指征的孕期ASA用藥。AID患者妊娠期ASA的應(yīng)用，應(yīng)聯(lián)合糖皮質(zhì)激素和羥氯喹，主要以控制AID病情穩(wěn)定為主要目的，以減少子癇前期及其他母兒不良結(jié)局的發(fā)生。

6    妊娠期隱匿性SLE或APS患者PE的識(shí)別和處理

        對(duì)于妊娠早期常規(guī)檢查中發(fā)現(xiàn)血小板減少、蛋白尿、血壓升高或肝腎功能受損者，應(yīng)想到有合并自身免疫性疾病的可能，應(yīng)進(jìn)行全面免疫學(xué)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢查以除外隱匿性自身免疫性疾病。對(duì)于有不明原因妊娠10周前復(fù)發(fā)性流產(chǎn)或中晚孕期胎死宮內(nèi)等不良孕史的患者，應(yīng)進(jìn)行磷脂抗體血清學(xué)篩查，以發(fā)現(xiàn)隱匿性APS。在妊娠的任何時(shí)期如發(fā)現(xiàn)合并隱匿性自身免疫性疾病，應(yīng)及時(shí)給予相應(yīng)免疫治療，由免疫科和產(chǎn)科醫(yī)生共同監(jiān)護(hù)，密切隨診并制定治療方案。對(duì)于隨診過程中發(fā)生重度子癇前期的患者，應(yīng)請(qǐng)免疫科、兒科、產(chǎn)科、麻醉科、ICU等相關(guān)科室共同會(huì)診，確定治療方案及終止妊娠的時(shí)機(jī)。

        當(dāng)患者出現(xiàn)重度子癇前期或HELLP時(shí)，尤其是當(dāng)終止妊娠后子癇前期無緩解甚至病情加重者，及時(shí)鑒別是否存在AID并給予相應(yīng)治療，是臨床處理SLE并發(fā)子癇前期和HELLP綜合征的關(guān)鍵之一［22］。而AID并發(fā)子癇前期患者在終止妊娠后，仍然有發(fā)生HELLP綜合征、子癇的可能。對(duì)于APS患者，要警惕產(chǎn)后發(fā)生CAPS的風(fēng)險(xiǎn)。要重視病情變化，早發(fā)現(xiàn)，并及早給予處理，同時(shí)密切監(jiān)測(cè)病情變化以及實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)的變化。

參考文獻(xiàn)：略