整理｜李土豆

講者｜唐偉 大連大學(xué)附屬新華醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)四科主任

來(lái)源｜醫(yī)學(xué)界神經(jīng)病學(xué)頻道

急性腦梗死（Acute cerebral infarct）是指腦血供突然中斷后導(dǎo)致的腦組織壞死。通常主要是由于供應(yīng)腦部血液的動(dòng)脈出現(xiàn)粥樣硬化和血栓形成，使管腔狹窄甚至閉塞，局灶性急性腦缺血。也有因異常物體（固體、液體、氣體）沿血液循環(huán)進(jìn)入腦動(dòng)脈，造成血流阻斷或血流量驟減而產(chǎn)生腦組織軟化、壞死。

根據(jù)發(fā)病原因不同，急性腦梗死又可以分為腦血栓形成、腦栓塞、腔隙性腦梗死三大類。

2010年《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南》中提出：

收治一個(gè)腦梗死病人后，哪些需要溶栓？溶栓需要注意什么？下面就來(lái)進(jìn)行關(guān)于“急性腦梗死溶栓”之快問(wèn)快答。

突然出現(xiàn)記憶力減退、眩暈、視物雙影、視力下降等常作為首發(fā)癥狀，易被忽略。

■ 問(wèn)題二：“如何確定溶栓時(shí)間窗？”

如何確定卒中發(fā)生的時(shí)間與能否實(shí)施溶栓息息相關(guān)，起病時(shí)間尤為重要。

如果有一個(gè)患者癥狀逐漸加重，發(fā)病時(shí)間應(yīng)從首發(fā)癥狀開(kāi)始計(jì)算；

如果患者有一次TIA發(fā)作但完全緩解，隨后又有第二次發(fā)作，則發(fā)病時(shí)間應(yīng)從新癥狀發(fā)生時(shí)計(jì)算。

對(duì)于睡眠中發(fā)病的患者，起病時(shí)間應(yīng)以患者最后一次被發(fā)現(xiàn)沒(méi)有癥狀為準(zhǔn)，所以起病時(shí)間應(yīng)算作開(kāi)始睡覺(jué)的時(shí)間。

■ 問(wèn)題三：“腦栓塞是否能溶栓？”

心源性腦栓塞不同于動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死。

動(dòng)脈粥樣硬化慢性狹窄通常會(huì)促使側(cè)支循環(huán)開(kāi)放、代償血管增生，一旦出現(xiàn)血管完全閉塞，因代償好，灌注可，所以癥狀相對(duì)輕，再灌注損傷、腦出血的發(fā)生率也低。

心源性腦栓塞，突發(fā)心源性栓子脫落堵塞血栓，灌注有好到無(wú)，波動(dòng)大，癥狀重，溶栓后出血轉(zhuǎn)化風(fēng)險(xiǎn)高。心源性栓子常為陳舊性血栓，即使把核心栓子周圍的新鮮血栓溶解，血管再通，但因栓子前移，仍會(huì)堵塞遠(yuǎn)端血栓，出現(xiàn)癥狀緩解后復(fù)發(fā)甚至加重。

■ 問(wèn)題四：“靜脈溶栓再通率是多少呢？”

基底動(dòng)脈再通率30%左右，勁動(dòng)脈末端病變?cè)偻?%左右，勁總動(dòng)脈病變?cè)偻?7%左右。

溶栓再通率無(wú)法達(dá)到100%通常是由于：

■ 問(wèn)題五：“溶栓之后癥狀一定就能緩解？”

發(fā)病時(shí)間窗大于4.5小時(shí)或6小時(shí)，溶栓后血栓沒(méi)了，血管通了，但己然造成不可逆改變，病灶和癥狀會(huì)持續(xù)存在，我們稱這個(gè)叫無(wú)效再通。

對(duì)于無(wú)效再通，因?yàn)榧航?jīng)造成不可逆改變，梗死區(qū)細(xì)胞電生理，細(xì)胞形態(tài)已經(jīng)破壞，這時(shí)血管再通，臨床癥狀依然存在并且會(huì)顯著增加高灌注及出血轉(zhuǎn)化的風(fēng)險(xiǎn)。

■ 問(wèn)題六：“溶栓再通后為什么會(huì)再次梗塞？”

部分患者溶栓后會(huì)出現(xiàn)血管再次閉塞10~20%的情況，這是因?yàn)槿芩ê笃扑榈乃ㄗ酉蜻h(yuǎn)方移動(dòng)，可能會(huì)在遠(yuǎn)端發(fā)生閉塞。另一方面，溶栓這一操作激活了血小板，使得高凝狀態(tài)出現(xiàn)。另外，原有斑塊處也可能再次成為血栓發(fā)源地。

■ 問(wèn)題七：“溶栓后為什么會(huì)發(fā)生腦出血？”

一方面缺血早期血管已受損，恢復(fù)血供后由于通透性增高而使血液滲出。另一方面梗死后期血腦屏障通透性增高，再灌注時(shí)出血風(fēng)險(xiǎn)增加。另外溶栓后繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)和凝血障礙也可能造成再通后出血。

■ 問(wèn)題八：“溶栓后出血的高危因素有哪些？”

1）溶栓治療距離發(fā)病時(shí)間超過(guò)6—12小時(shí)；

2）溶栓治療前CT顯示大面積腦梗塞；

3）未控制的的高血壓（BP＞180~200/100mmHg）；

4）溶栓藥物劑量過(guò)大；

5）臨床病情危重，NIHSS卒中評(píng)分＞25分。

問(wèn)題九：“腦梗死患者入院后為什么病情還在進(jìn)一步加重？”

進(jìn)展性腦卒中，指的是腦梗死發(fā)生后的一段時(shí)間內(nèi)，神經(jīng)功能缺損癥狀繼續(xù)加重的一種臨床過(guò)程。進(jìn)展時(shí)間從數(shù)小時(shí)到十余天不等。20%-40%腦梗死患者可能會(huì)出現(xiàn)這種情況，造成進(jìn)展原因主要有：

問(wèn)題十：“不溶栓就好不了么？”

中國(guó)國(guó)家卒中登記數(shù)據(jù)庫(kù)研究顯示我國(guó)只有7%的急性缺血性卒中患者接受了靜脈溶栓治療，剩下的93%怎么樣了呢？

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