目的：探討腦干出血顯微外科手術(shù)治療的常用手術(shù)入路及腦干切開安全區(qū)的選擇。

方法：回顧分析自2015年2月——2017年12月手術(shù)治療的19例腦干出血患者，出血量全部在8毫升以上，術(shù)前全部昏迷，無自主呼吸（呼吸機輔助呼吸）。中橋腦出血（含部分累及中腦）17例，除2例橋腦出血偏側(cè)主要累及腦橋臂，采用乙狀竇后入路經(jīng)橋腦外側(cè)區(qū)(LPZ)清除血腫，該安全區(qū)位于小腦中腳、橋腦之間，上達三叉神經(jīng)入腦干區(qū)，下達面聽神經(jīng)入腦干區(qū)域，中小腦腳和橋腦之間的區(qū)域及三叉神經(jīng)和面前庭神經(jīng)之間的區(qū)域為手術(shù)安全區(qū)。其余15例橋腦出血均采用枕下經(jīng)髓帆入路經(jīng)四腦室正中溝（MS）清除血腫，位于外展神經(jīng)核和動眼神經(jīng)核的腦干表面投影之間，但要注意任何向外側(cè)的牽拉都有可能因為損傷內(nèi)側(cè)縱束而引發(fā)眼球運動障礙。因為外展神經(jīng)核投影和三叉神經(jīng)在中腦投影之間的區(qū)域，為神經(jīng)纖維束分布較少的區(qū)域，所以在經(jīng)四腦室正中溝（MS）清除血腫時，正中溝切開部位盡量偏上。1例延髓出血采用枕下經(jīng)髓帆入路經(jīng)延髓正中溝（PMS）清除血腫，從延髓正中溝進行分離提供了靠近延髓中部的徑路，可以像切除脊髓髓內(nèi)腫瘤一樣在延髓進行操作，經(jīng)延髓后正中溝可達延髓中央附近，在閂以下，棒狀體（薄束核表面的結(jié)節(jié)）外側(cè)的區(qū)域，可作為延髓背側(cè)病變切除的切入點。還有1例中腦出血采用顳下+經(jīng)小腦幕入路經(jīng)中腦前區(qū)（AMZ）清除血腫，經(jīng)此安全區(qū)進入，其內(nèi)側(cè)界為動眼神經(jīng)束或神經(jīng)，外側(cè)界為皮質(zhì)脊髓束，上界為大腦后動脈（PCA），下界為小腦上動脈主干，這樣可以避免皮質(zhì)脊髓束和紅核的損傷。

結(jié)果：19例腦干出血手術(shù)患者一月內(nèi)結(jié)果：清醒3例，自主呼吸恢復(fù)11例，呼吸機輔助呼吸4例（包括1例延髓出血術(shù)后意識清醒患者），死亡1例（高血壓，糖尿病，腎功能衰竭，家屬放棄）。三月至三年隨訪病人12例結(jié)果：生活自理和基本生活自理5例，（MRS評分0-3分），中重度殘疾4例（MRS評分4-5分），植物狀態(tài)2例，死亡1例（自主呼吸沒有恢復(fù)，嚴重肺部感染致死）。、

結(jié)論：早期明確診斷，盡早行氣管切開術(shù)和腦室體外引流術(shù)，充分和患者家屬溝通交流后，積極及時顯微外科手術(shù)清除腦干出血，術(shù)后保證足夠的腦血流灌注量，同時積極預(yù)防各種并發(fā)癥是治療急性腦干出血的關(guān)鍵。

經(jīng)驗體會：

1、腦干出血手術(shù)治療并非盲目的開顱清除血腫, 由于腦干結(jié)構(gòu)復(fù)雜和功能重要, 因此手術(shù)醫(yī)生必須對腦干的解剖有足夠的了解，尤其是充分領(lǐng)悟腦干手術(shù)的安全區(qū)和選擇合適的手術(shù)入路。應(yīng)在嚴密分析病情的情況下, 在神經(jīng)外科顯微鏡下進行開顱手術(shù), 如果無相關(guān)顯微設(shè)備, 應(yīng)慎重考慮開顱手術(shù)。

2、只要腦干出血量>5 ml 、神志昏迷者，只要自身血壓能夠維持，即使沒有自主呼吸，也應(yīng)立即行開顱手術(shù)。

3、手術(shù)入路選擇很重要,一般常見橋腦和延髓血腫多采用枕部正中切口經(jīng)膜髓帆入路；而出血灶偏于橋腦腦干一側(cè)的可采用乙狀竇后入路；中腦出血多采用顳下-小腦幕入路。

4、腦干血腫腔內(nèi)止血不宜使用雙極電凝電灼和明膠海綿填塞, 常用生理鹽水反復(fù)沖洗即可止血，必要時可放置少許止血材料如速即紗等。

5、手術(shù)中應(yīng)避免損傷腦干神經(jīng)核團及四腦室底,任何操作都要輕柔，盡量避免左右方位的操作，操作沿腦干長軸進行。 更應(yīng)注意避免損傷腦干表面的小血管, 以防加重腦干缺血。

6、腦干出血后期往往出現(xiàn)腦脊液循環(huán)受阻, 我們建議無論是否血腫破入腦室或有無腦積水情況，都應(yīng)早期行側(cè)腦室穿刺外引流術(shù)持續(xù)引流,  達到降低顱內(nèi)壓，提高腦血流灌注量，可以增加前循環(huán)腦血流對后循環(huán)和腦干的血流灌注量

目的。

7、腦干出血患者常常起病急,病情進展快，很快就會出現(xiàn)意識障礙, 許多患者同時合并自主呼吸暫停；即使自主呼吸存在，由于舌根后墜、嘔吐物誤吸、顱內(nèi)高壓對呼吸中樞的影響、神經(jīng)源性肺水腫, 患者可出現(xiàn)不規(guī)則呼吸, 因此應(yīng)早期行氣管切開, 減輕腦組織缺氧, 但同時增加了肺部感染控制機會,我們建議在開顱手術(shù)前先行氣管切開和腦室穿刺引流手術(shù)。最好在明確診斷后立刻實行。

8、一般認為旁正中動脈是橋腦出血源動脈，此動脈呈直角從基底動脈發(fā)出，且其血流方向與基底動脈血流方向相反，故易受血壓之影響而破裂出血。而腦干動脈血管多是穿支血管，側(cè)支循環(huán)差，無論發(fā)生任何血管卒中，都會造成嚴重缺血水腫，任何增加腦干灌注的方法都是可取的。

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