關(guān)于兒童股骨干骨折治療的問與答，問倒老師系列之十六

Level of Evidence：Single Doctor’s Opinion

學(xué)生：骨科住院醫(yī)生某甲

老師：小兒骨科老醫(yī)生某乙

學(xué)生：這兩天有兩個(gè)兒童股骨干骨折的病例在骨科醫(yī)生中引起很大的爭議。一例是6個(gè)月的男孩，媽媽抱著時(shí)摔倒致傷，醫(yī)生分析孩子病情，比較了保守和手術(shù)治療的優(yōu)缺點(diǎn)，建議手術(shù)治療，經(jīng)征得“慎重考慮”的患兒家屬同意后做了“彈性髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)”。另一例是摔倒致傷的3歲女孩，“家屬咨詢多家醫(yī)院，都建議手術(shù)”，后來醫(yī)生給做了“切開復(fù)位鋼板螺釘固定”。您怎么看？

老師：這兩個(gè)孩子的治療選擇，保守治療都可以獲得很好的治療效果，我都會(huì)首選石膏褲固定。

學(xué)生：您有什么依據(jù)嗎？

老師：對于兒童股骨干骨折的治療，就像很多其它別的疾病治療一樣，治療決策選擇應(yīng)該基于循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)（evidence based）。目前，普遍接受的基于循證醫(yī)學(xué)的治療指南是2010年由美國骨科醫(yī)師協(xié)會(huì)AAOS發(fā)布的臨床指南。針對這兩個(gè)病例的治療意見，指南原文是這樣的：

①Treatment with a Pavlik harness or a spica cast are options for infants six months and younger with a diaphyseal femur fracture. Level of Evidence: IV Grade of Recommendation: C

②We suggest early spica casting or traction with delayed spica casting for children age six months to five years with a diaphyseal femur fracture with less than 2 cm of shortening. Level of Evidence: II Grade of Recommendation: B

③We are unable to recommend for or against early spica casting for children age six months to five years with a diaphyseal femur fracture with greater than 2 cm of shortening. Level of Evidence: V Grade of Recommendation: Inconclusive

④We are unable to recommend for or against patient weight as a criterion for the use of spica casting in children age six months to five years with a diaphyseal femur fracture. Level of Evidence: V Grade of Recommendation: Inconclusive

⑤When using the spica cast in children six months to five years of age, altering the treatment plan is an option if the fracture shortens greater than 2 cm. Level of Evidence: V Grade of Recommendation: C

⑥We are unable to recommend for or against using any specific degree of angulation or rotation as a criterion for altering the treatment plan when using the spica cast in children six months to five years of age. Level of Evidence: V Grade of Recommendation: Inconclusive

總結(jié)起來如下：1）小于6個(gè)月嬰兒股骨干骨折，Pavlik吊帶或石膏褲是治療的選擇；2）6個(gè)月~5歲的兒童股骨干骨折，短縮移位是否超過2cm是治療選擇重要參考（體重、骨折端成角或旋轉(zhuǎn)移位程度都不是），短縮小于2cm者，建議早期或牽引后石膏褲固定。

學(xué)生：6個(gè)月孩子的股骨干骨折，可以用彈性髓內(nèi)釘固定嗎？ 

老師：你這個(gè)問題讓我想起前些時(shí)候在CAOS年會(huì)上我問Theddy Slongo老先生的一個(gè)問題。我問他，Ganz截骨術(shù)是很好的矯正青少年和成人髖臼發(fā)育不良的手術(shù)方法，那對于髖臼Y型軟骨沒有閉合的大齡兒童髖臼發(fā)育不良，究竟可不可以做Ganz截骨術(shù)呢？Slongo的回答是：Good question, but also a wrong question，關(guān)鍵在于“does it make sense”？從技術(shù)角度來說，6個(gè)月的股骨干骨折當(dāng)然可以做到“彈性釘固定”，關(guān)鍵在于，就像趙黎主任針對這兩個(gè)病例說的那樣：“如果不手術(shù)能獲得挺好的結(jié)果，即便手術(shù)效果挺好，為什么要手術(shù)呢？” 

學(xué)生：可是，片子看起來骨折對位都很好，家長都很開心?。课覀兊闹委熌繕?biāo)不就是希望病人開心嗎？

老師：讓病人和家長開心當(dāng)然很重要，不過，醫(yī)生有責(zé)任和義務(wù)讓家長理解，什么是推薦的治療選擇。像這兩個(gè)病例，醫(yī)生都應(yīng)該努力讓家長理解，孩子和成人區(qū)別很大，骨折后有非常強(qiáng)大的塑形潛力，年齡越小這種塑形潛力越巨大，不需要像成人那樣追求“解剖復(fù)位”?？梢越o家長看以前治療過（或者經(jīng)典教科書上）的典型病例，讓家長理解什么是兒童骨折后的塑形。很多時(shí)候，在治療方式選擇上，病人和家長看的可能會(huì)比較局限，醫(yī)生應(yīng)該解釋各種治療的利與弊，就像這兩個(gè)病例一樣，如果保守或者手術(shù)治療，治療過程、周期、風(fēng)險(xiǎn)、花費(fèi)、近期遠(yuǎn)期結(jié)果會(huì)怎么樣。

學(xué)生：您有類似的股骨干骨折保守治療病例嗎？

老師：這個(gè)兩歲2個(gè)月的男孩，右側(cè)股骨干長螺旋形骨折，保守治療后愈合非常好，有輕度過度生長。

學(xué)生：具體來說如何保守治療？

老師：上面6個(gè)月和3歲孩子，我都會(huì)選擇“石膏褲固定”，不過會(huì)有細(xì)微不同。第一個(gè)孩子年齡小，橫斷骨折，骨折端短縮移位小，我考慮早期石膏褲固定。3歲孩子，骨折端長螺旋型，近來有學(xué)者稱之為“長度不穩(wěn)定型/軸向不穩(wěn)定型骨折”，早期/即刻石膏褲固定相對容易出現(xiàn)固定后短縮移位。我傾向于早期皮膚牽引，骨折端骨痂形成斷端變穩(wěn)定后，二期石膏褲固定。

學(xué)生：如果做皮膚牽引，護(hù)理起來很困難吧？孩子也容易出現(xiàn)皮膚問題。

老師：皮膚牽引時(shí)出現(xiàn)皮膚問題，很多時(shí)候都是因?yàn)槟z布直接貼在孩子皮膚上引起的。孩子皮膚非常嬌嫩，膠布直接貼在皮膚上很容易出現(xiàn)水泡，甚至皮膚破潰。我們用下圖所示方法給孩子做皮膚牽引極少出現(xiàn)皮膚問題，要點(diǎn)在于用海綿而不是膠布接觸孩子皮膚、軟的彈力繃帶固定，如果做垂直懸吊皮牽引，可以用橡皮筋維持彈性牽引。這種牽引用的皮套現(xiàn)在市場上也已經(jīng)有成品了。

學(xué)生：如果做皮膚牽引，應(yīng)該維持在什么樣的位置上呢？ 

老師：骨骼處于肌肉包繞所形成的拮抗/協(xié)同平衡中，骨骼完整時(shí)處于良好的平衡之中。而一旦發(fā)生骨折，由于附著的肌肉抵止點(diǎn)的不同，原本的平衡狀態(tài)相應(yīng)被打破。由于會(huì)受到肌肉力量的牽拉，骨段會(huì)在“優(yōu)勢”肌群作用下發(fā)生移位。因此，不同部位骨折，由于受到不同肌肉牽拉會(huì)出現(xiàn)不同的移位模式。例如，股骨近端骨折時(shí)，近折端會(huì)相應(yīng)屈曲、外展、外旋移位；中段骨折時(shí)，骨折近端仍然表現(xiàn)為屈曲、外展、外旋的移位模式，但是，骨折近端增加了內(nèi)收肌與伸肌的對抗作用，斷端移位比近端骨折時(shí)要小；股骨遠(yuǎn)端骨干骨折時(shí)，骨折端受力基本平衡，斷端移位很??；股骨髁上骨折時(shí)，骨折遠(yuǎn)端受腓腸肌牽拉呈現(xiàn)“過伸”移位。相應(yīng)的，我們在保守治療例如皮膚牽引或者石膏褲固定時(shí)，也需要通過體位改變放松相應(yīng)引起骨折端不穩(wěn)定的肌肉牽拉效應(yīng)，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)“骨折遠(yuǎn)端對合近端”改善骨折端對位。股骨近端骨折時(shí)需要充分屈髖、外展、外旋體位，股骨髁上骨折時(shí)需要充分屈膝，這也是可以利用Pavlik吊帶治療嬰兒股骨干骨折的原因。

學(xué)生：石膏褲怎么固定呢？

老師：和皮膚牽引時(shí)道理是一樣的，根據(jù)骨折具體部位固定在相應(yīng)體位上。傳統(tǒng)的股骨干骨折石膏褲體位是屈髖屈膝各90°，俗稱坐位（sitting position）石膏褲，不過這種石膏褲舒適度相對差，屈膝太大時(shí)會(huì)增加腘部血管神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)。所以，對于這兩個(gè)股骨干骨折孩子，都屬于中段骨折，可以固定在改良體位上就可以，例如“4個(gè)30°”、或者行走石膏褲。另外，中段骨干骨折時(shí)需要注意給予“外翻塑形”。

 學(xué)生：我看有的書上對小年齡兒童股骨干骨折用“貼胸固定”，或者夾板固定，您覺得可以嗎？

老師：對兒童股骨干骨折，我們需要通過體位改變、放松相應(yīng)肌肉來調(diào)整斷端對位，夾板無法改變體位，只可以提供“環(huán)抱”力量，但是，大腿軟組織非常豐富，不像前臂等部位可以產(chǎn)生相對直接的作用。因此，我不太建議應(yīng)用夾板固定。分析機(jī)制，貼胸固定同樣不行，并且，由于極度的屈髖，存在嚴(yán)重的股神經(jīng)及坐骨神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)。像下面這個(gè)孩子，產(chǎn)生雙側(cè)股骨近端骨折，醫(yī)生給做了貼胸固定，出現(xiàn)嚴(yán)重下肢神經(jīng)損傷，孩子2歲半時(shí)仍然不能獨(dú)自站立行走。

學(xué)生：具體就這兩個(gè)孩子，都已經(jīng)做了手術(shù)，您有什么建議嗎？

老師：我的老師楊建平主任告訴我們一句話，兒童骨折治療時(shí)有一個(gè)有用的經(jīng)驗(yàn)，就是“稀松的內(nèi)固定，堅(jiān)強(qiáng)的外固定”。兒童和成人不一樣，骨質(zhì)彈性大，特別是小年齡兒童，經(jīng)常很難做到“堅(jiān)強(qiáng)固定”，另外，孩子都比較好動(dòng)，“不痛則動(dòng)”，手術(shù)后一段時(shí)間的外固定不會(huì)引起像成人那樣的關(guān)節(jié)僵硬，所以，不需要像成人骨折治療那樣“堅(jiān)強(qiáng)固定、早期活動(dòng)”。當(dāng)然，我們說“稀松的內(nèi)固定”并不是說可以違背固定的原則，固定同樣要求有效。這兩個(gè)孩子我會(huì)考慮手術(shù)后輔助髖人字位石膏褲固定4周左右，否則，很可能會(huì)出問題。

學(xué)生：會(huì)出啥問題啊？

老師：上面兩個(gè)手術(shù)的孩子，6個(gè)月的孩子做了彈性髓內(nèi)釘固定，其實(shí)違反了彈性釘?shù)膽?yīng)用原則，兩枚經(jīng)對稱預(yù)彎的彈性釘可以形成對稱的髓內(nèi)支撐，而這樣一枚經(jīng)預(yù)彎的彈性釘反而人為造成了骨折端不對稱的應(yīng)力，可能反而影響骨折愈合。而3歲的孩子切開復(fù)位鋼板固定，損傷太大，對骨折端愈合微環(huán)境影響很大。如果術(shù)后管理不當(dāng)?shù)脑挘瑫?huì)大大增加骨折不愈合的風(fēng)險(xiǎn)。給你看兩個(gè)病例。第一個(gè)孩子做了切開復(fù)位克氏針固定，手術(shù)后一年多最后居然反而沒愈合；另外一個(gè)孩子前后做了三次手術(shù)，治療了兩年多，最后也出現(xiàn)了不愈合。

學(xué)生：……，but why？

老師：關(guān)于兒童骨折治療，小兒骨科醫(yī)生都知道Mercer Rang說過一句話：Children Are Not Just Small Adults。意思是兒童不是成人的縮影/縮小版，有很多兒童自身的特點(diǎn)，不能簡單套用成人治療方法來處理兒童骨折。由于生長潛力，兒童自然修復(fù)和塑形能力強(qiáng)，殘余畸形依靠骺板生長可自我調(diào)整；愈合后常存在局部過度生長，但隨生長可自我矯正，多數(shù)情況下不強(qiáng)求解剖復(fù)位；骨折累及骺板或治療不當(dāng)損傷骺板，導(dǎo)致生長紊亂。不過，也應(yīng)該清楚知道不同部位塑形潛力以及可接受“成角、短縮”的程度。像上面兩個(gè)不愈合的病例，很大程度上就是骨折端切開復(fù)位損害了骨折愈合所需要的良好環(huán)境。

學(xué)生：兒童骨折方面，您有什么推薦的學(xué)習(xí)資料嗎？

老師：關(guān)于兒童骨折的參考書，經(jīng)典的Rockwood & Wilkins’ Fracture in Children內(nèi)容非常豐富，是治療兒童骨折的百科全書，已經(jīng)更新到第八版了，并且已由西安紅會(huì)的頡強(qiáng)主任主持翻譯成了中文。Mercer Rang和Dennis Wenger合著的Rang's Children's Fractures圖文并茂，也非常適合于年輕醫(yī)生閱讀。另外，我個(gè)人非常喜歡Kaye Wilkins的互動(dòng)式教學(xué)模式的兒童骨折的系列講座，老爺子2017年連續(xù)更新推出了18個(gè)系列講座，amazing，都可以從Globe-help上找到。

學(xué)生：還有一個(gè)糾結(jié)的問題，您強(qiáng)調(diào)我們的臨床治療要evidence based，那，離開了指南，我們就沒法看病了嗎？

老師：Good question。我們看關(guān)于循證醫(yī)學(xué)的經(jīng)典解釋是Sackett D 1996提出的：Conscientious, explicit and judicious use of current best evidence in making decisions about the care of the individual patient. It means integrating individual clinical expertise with the best available external clinical evidence from systematic research。我們治療時(shí)強(qiáng)調(diào)要有證據(jù)，并不是完全否認(rèn)個(gè)人的臨床經(jīng)驗(yàn)，而是需要認(rèn)識(shí)到個(gè)人的經(jīng)驗(yàn)可能存在片面性，證據(jù)等級相對較低。治療選擇時(shí)，我們需要充分參考現(xiàn)有的高等級證據(jù)有哪些，而不僅僅是“我2個(gè)月前有個(gè)孩子這么治的效果很好”。有的醫(yī)生說，我給不止一個(gè)3歲孩子股骨干骨折做手術(shù)了，鋼板固定，結(jié)果都挺好的??？你的既往經(jīng)驗(yàn)當(dāng)然也是“證據(jù)”，不過和人群證據(jù)相比，力度就相對比較low。這就像闖紅燈道理是一樣的，你這一次闖紅燈可能沒事，下一次就不好說了……有時(shí)候，基于高等級證據(jù)的回顧分析和日常認(rèn)識(shí)可能是完全相反的。例如，對于老年人，很多老百姓，包括很多專業(yè)醫(yī)生都建議需要補(bǔ)鈣以降低骨質(zhì)疏松以及相應(yīng)的骨折風(fēng)險(xiǎn)，然而，天津醫(yī)院趙嘉國醫(yī)生基于對大量RCT研究的結(jié)果進(jìn)行嚴(yán)格分析，得出了完全相反的結(jié)論，發(fā)表在JAMA上。

參考文獻(xiàn)：

AAOS: Clinical Practice Guideline. J Bone Joint Surg Am. 2010 Jul 21;92(8):1790-2

Rockwood & Wilkins’ Fracture in Children, 8th edition

David L Sackett, et al. Evidence based medicine: what it is and what it isn't. BMJ 1996; 312

https://

Jia-Guo Zhao, et al. JAMA, 2017 318(24):2466