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推薦語 病例一 33歲男性間斷咯血15天，15天前，患者無誘因情況下在睡眠中出現(xiàn)咳嗽，咯新鮮血50ml，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給予頭孢甲肟、垂體后葉素治療后，轉(zhuǎn)為咳痰帶黑色血塊，偶有痰中帶新鮮血絲。 4天前，睡眠中再次出現(xiàn)咯血，仍為50ml新鮮血。輕咳、少許白痰，無發(fā)熱，無胸痛、氣短，無鼻衄，既往健康。 查體：T 36.5℃，P 72次/min，R 18次/min，BP 130/80mmHg；神清，左肺可聞少許濕啰音，心律齊，血常規(guī)：WBC 8.07×10^9/L，N 77.3%（略微升高），PLT 168×10^9g/L。 由此可見，這位患者的生命體征基本是正常范圍內(nèi)，而來時的主要癥狀是咯血，我們都知道，咯血的常見原因有支氣管疾病，如支氣管擴張癥、支氣管肺癌、支氣管結(jié)核等；肺部疾病，如肺結(jié)核、肺炎、肺膿腫、肺栓塞、惡性腫瘤轉(zhuǎn)移等；還有心血管疾病，如二尖瓣狹窄、肺血管炎、肺靜動脈瘺等；以及其他血液病、急性傳染病、風(fēng)濕性疾病等…… 那么問題來了，這位患者咯血的原因是來自呼吸系統(tǒng)還是血液系統(tǒng)呢？ 我們把他的陽性的體征和癥狀來綜合一下：患者有「咳嗽、白痰、咯血」的呼吸系統(tǒng)癥狀，而且有陽性體征「濕啰音」，且出血量偏大，所以我們更傾向于所以我們更傾向于它是呼吸系統(tǒng)疾病導(dǎo)致的咯血。 患者做了肺CT，在患者的左肺舌葉可以看到條索影像，周圍伴有斑片影像。
  （2013.06.22） 呼吸系統(tǒng)疾病帶來的咯血常見有支氣管擴張癥、肺結(jié)核、肺癌、肺栓塞、肺炎等等，這個患者怎么進一步考慮呢？ 健康男性、急性起病、以咯血為主、而且咯血的量偏大、左肺可以聽到濕啰音、肺CT可以看到條索影帶來的支氣管擴張伴有片影，另外，患者既往的肺CT也可以看到左舌葉支氣管擴張……種種因素綜合分析，很容易就診斷為支氣管擴張合并感染，所以針對他的治療也相對簡單，止血（垂體后葉素 24u 日一次靜點）、對癥、抗炎治療。 但是，再仔細想想，這個患者還是有一些令人疑惑的地方：雖然患者既往CT上早已經(jīng)看到了支氣管擴張，但是反復(fù)追問，患者從來沒有過慢性咳嗽、咳痰甚至咳痰帶血的病史？！我們也在考慮，一個男性患者突然出現(xiàn)了咯血，而且血量偏大，會不會有些血管畸形呢？比如說動脈瘤的存在？ 對這樣的患者，我們慎重了一下，做了肺動脈ct，結(jié)果讓我們大吃一驚。 （2013.07.03） 看到了肺動脈的充盈缺損，這個患者除了咯血和支氣管擴張之外，還有肺栓塞。 那么，都是咳痰帶血、咯血，到底是要以肺栓塞的抗凝治療為主，還是支氣管擴張合并感染來的止血、對癥治療為主呢？ 這個患者的出血部位在影像上看應(yīng)該是在左肺，和支氣管擴張的部位是一致的，而肺栓塞部位在右側(cè)，和出血部位并不完全一致，加上患者咯血量偏大，所以我們更傾向于診斷支氣管擴張合并咯血，而且，整個的治療過程中也是證明有效的，這也支持了我們的診斷。 經(jīng)驗分享 即使我們考慮這個患者存在支氣管擴張引起的咯血，如果有一些不能解釋的臨床表現(xiàn)，我們也需要注意進行排除，看有沒有其他伴隨疾病存在。 病例二 63歲的男性反復(fù)咯血10天，10天前，勞累后出現(xiàn)咯血，為痰中帶血，無發(fā)熱，伴胸痛，輕度氣短，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為「肺炎」，給予頭孢呋辛、莫西沙星治療后，仍有反復(fù)咳痰帶血和氣短，胸痛有所減輕，既往有20余年慢阻肺病史，入院后體溫是37℃，呼吸脈搏血壓基本正常范圍內(nèi)（P 78次/min，R 16次/min，BP 125/80mmHg），查體的時候，可以聽到雙肺呼吸音弱，沒有干濕啰音，血常規(guī)也處于正常范圍之內(nèi)（WBC 9.23×10^9/L，N 70.3%，PLT 132×10^9g/L）。 入院時患者帶了肺CT，在胸膜下存在高密度影像，邊界清楚，他有呼吸系統(tǒng)癥狀：很確切的胸痛、氣短、咯血，而且常規(guī)的抗炎治療無效，非常容易讓人想到肺栓塞，畢竟是典型的三聯(lián)征的表現(xiàn)。  在肺動脈CTA上，我們也確實看到多處充盈缺損，提示患者確實存在肺栓塞。  由于患者基本狀態(tài)還穩(wěn)定，我們進行了抗凝治療，用低分子肝素起始、口服華法林序貫后，患者咯血的癥狀確實逐漸消失，氣短胸痛也得緩解，而且整個抗凝治療過程中凝血指標INR在2.3~2.6之間，感覺治療很理想，但是，患者再次出現(xiàn)了咯血…… 我們該如何考慮？是抗凝過度了？還是抗凝不夠？是否需要按兵不動暫且觀察？ 再次分析整個病史，患者是多發(fā)肺栓塞，而且在整個抗凝過程中咯血是逐漸消失的，INR也在理想的范圍內(nèi)……再次咯血很可能與抗凝治療有關(guān)。 我們暫時停止了抗凝藥，之后復(fù)查了CT，發(fā)現(xiàn)原來非常實的地方逐漸出現(xiàn)了一些透光區(qū)，患者的咯血也逐漸停止，之后，我們重新開始抗凝治療，但換用了低分子肝素，患者未再出現(xiàn)咯血。 這個患者主要涉及的是在抗凝中出現(xiàn)咯血，在抗凝治療時需要進行療效的監(jiān)測，常用的肝素和華法林，肝素的監(jiān)測指標主要是APTT為主，華法林的監(jiān)測指標以PT/INR為主，這個患者在治療時，我們一直進行著非常正規(guī)的監(jiān)測，而且指標也非常理想，但在抗凝的過程中仍然出現(xiàn)了咯血…… 經(jīng)驗分享 抗凝治療中一定要監(jiān)測抗凝指標，但抗凝指標達標不一定意味著抗凝治療就一定是安全有效，一定要結(jié)合患者本身的臨床情況。 病例三 81歲男性，主訴：突發(fā)呼吸困難伴意識不清8小時；現(xiàn)病史：近2個月患者左大腿刀割樣疼痛，持續(xù)不緩解，需間斷服用非甾體類藥物。8小時前進行左腿理療（類似牽引復(fù)位）后，臥位抬手時突發(fā)呼吸困難、面色青紫，迅速出現(xiàn)意識不清、呼之不應(yīng)、小便失禁、周身大汗…… 既往史：雙下肢靜脈血栓4個月，已置入濾器，間斷口服華法林5mg/d，一直沒有進行常規(guī)的監(jiān)測；另外還有膀胱癌術(shù)后4年的病史。 查體：T 38.2℃，P 125次/min，R 40次/min，BP 63/33mmHg；已經(jīng)出現(xiàn)了休克狀態(tài)，同時神志不清，瞳孔等大正圓，對光反射存在，未聞及干、濕啰音，心律齊，HR 125次/min，左下肢內(nèi)側(cè)可見一個10cm*7cm血腫。心電監(jiān)護提示SpO2進行性下降（面罩10L/min吸氧 SpO2最低70%）。 診斷分析為雙下肢靜脈血栓、突發(fā)呼吸困難伴意識不清、血氧持續(xù)下降……是肺栓塞？還是特殊的心腦血管疾病？ 患者來時帶來了這樣的肺CT，雙下肺影像如圖，高密度影像伴有斑片影，而且有胸腔積液。  當(dāng)時緊急做的一些檢查還有這樣一些提示：心電圖：竇性心動過速，V1～V5導(dǎo)聯(lián)T波低平；頭CT：腦白質(zhì)輕度萎縮，未見出血灶； 心肌損傷標記物和心房腦鈉肽有明顯升高：AST 101U/L，LDH 2150U/L，CK 1448U/L，CK-MB156U/L，TNI 6.93ng/ml，BNP 57pg/ml； 血常規(guī)明顯升高：白細胞 27.47*10^9/L，血紅蛋白下降 91g/L，血小板只有24*10^9/L； 凝血相關(guān)指標出現(xiàn)了明顯異常，APTT延長到了118秒，PT-INR也達9.13，F(xiàn)IB只有0.6g/L，D-dimer>20μg/ml…… 先分析一下患者意識障礙的原因，如果考慮是心腦血管疾病導(dǎo)致的變化，常見的疾?。阂?、惡性心律失常？但這個患者心電圖明確的提示沒有心律失常；二、急性左心功能不全？患者的整個表現(xiàn)也不像；三、急性冠脈綜合征？患者確實出現(xiàn)了ST段明顯的改變，有一定的可能性，但似乎難以解釋急性血氧下降。四、腦出血？CT明確表示沒有見到出血灶！五、腦梗塞？患者又沒有明確的神經(jīng)系統(tǒng)體征…… 如果不考慮心腦血管疾病，我們特別要考慮的就還是肺栓塞。這位患者本身有明確的高危因素：下肢深靜脈血栓；急性進行性低氧表現(xiàn)，這用其他的疾病很難去解釋。但如果考慮肺栓塞的話，也有一些不支持的地方，比如，患者的下肢靜脈已放置濾器，而且，患者一直在抗凝治療過程中，而且他的PT-INR高達9.13，還會出現(xiàn)肺栓塞嗎？ 雖然有這樣的一些矛盾不能解釋，但是患者主要表現(xiàn)為血氧的下降，我們還傾向于患者存在肺栓塞。 既然考慮是急性肺栓塞可能性大，可患者同時伴有左下肢血腫形成、D-二聚體顯著升高、PT明顯延長、FIB顯著降低……對于這樣的患者，我們是該抗凝治療為主，還是溶栓治療為主？還是以止血對癥治療為主呢？ 先看看這些凝血指標，我們都知道PT本身主要由凝血因子I、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ的水平?jīng)Q定，PT延長并不等同于抗凝過度；這位患者出現(xiàn)纖維蛋白原明顯降低，很可能患者凝血功能大于抗凝作用，凝血酶大量生成，激活纖維蛋白原，大量的微血栓形成；同時纖溶活性逐漸增加，大量的FDP生成，表現(xiàn)為D-二聚體的明顯升高。這期間，大量的凝血因子和纖維蛋白原被消耗，由于FIB的顯著降低導(dǎo)致PT的延長，患者體內(nèi)出血傾向和大量微血栓形成并存，臨床表現(xiàn)為皮膚軟組織的出血和肺小動脈廣泛栓塞。 基于這樣的分析，我們給予了維生素K1 10mg Bid 肌肉注射，止血敏 0.5g Bid 靜點，間斷輸注新鮮冰凍血漿，患者出血傾向主要由于凝血因子和纖維蛋白原的大量消耗所導(dǎo)致，由于同時存在肺栓塞，治療上應(yīng)避免應(yīng)用凝血酶類止血藥物，而以補充凝血因子和纖維蛋白原為主，同時，靜點止血敏改善毛細血管脆性。 經(jīng)過這樣的綜合治療之后，患者的病情確實出現(xiàn)了好轉(zhuǎn)，在四天之后神志轉(zhuǎn)清，氧合指數(shù)升到了350，拔除了氣管插管，而且，他的凝血指標也在逐漸改善，APTT和PT逐漸下降，F(xiàn)IB逐漸上升，4天后，PT達到13.4秒，APTT為43秒，F(xiàn)IB 2.75g/L，凝血酶原活動度升到97%，而且患者左下肢血腫無擴大，無其他部位新鮮出血。 這時，完善肺動脈CTA檢查，很明確提示的確是肺栓塞，進行相關(guān)檢測后發(fā)現(xiàn)膀胱癌復(fù)發(fā)。 進一步治療用低分子肝素鈣，3個月后換用利伐沙班，隨訪提示控制良好。 經(jīng)驗分享 針對肺栓塞患者，應(yīng)認真解讀檢測指標，尤其當(dāng)指標之間存在矛盾時，一定要結(jié)合臨床狀態(tài)進行評估，制定適宜的治療方案。 病例四 一位年輕男性患者，沒有確切用藥史，也沒有特殊病史，就是反復(fù)出現(xiàn)不同部位的肺栓塞，而且在應(yīng)用抗凝藥的過程中又再次出現(xiàn)了呼吸困難和咯血……  這次出現(xiàn)的呼吸困難加重是新發(fā)的肺栓塞嗎？還是抗凝過度了？這樣一個年輕患者反復(fù)出現(xiàn)肺栓塞會考慮到哪些因素呢？ 常見的易患因素包括肥胖、高血脂、大量飲酒、下肢靜脈血栓，這位患者存在兩個：肥胖和下肢多發(fā)的靜脈血栓。 另外，會是抗凝藥使用不當(dāng)嗎？這個患者在治療過程中是規(guī)律用藥的，但是沒有進行常規(guī)監(jiān)測……第三，會不會有其他全身性疾病，比如血液病、血管炎、腫瘤……還是易栓癥促進了他反復(fù)出現(xiàn)肺栓塞呢？ 患者的進一步檢查提示，凝血酶原活動度（AT-III）只有45%，會不會有「易栓癥」存在呢？患者去北京做了檢測，最后的結(jié)果提示他確實是易栓癥，之后，就換用了新型的口服抗凝藥（利伐沙班 15mg 日二次口服； 利伐沙班 20mg 日一次口服）進行治療。 經(jīng)驗分享 如果一個年輕人出現(xiàn)了不明原因的反復(fù)性栓塞，我們除了考慮治療因素之外，一定要注意到有沒有「易栓癥」的存在，要進行及時篩查。 專家介紹  王瑋 教授、主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師；中國醫(yī)科大學(xué)附屬一院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科主任；中華醫(yī)學(xué)會呼吸分會常委；中國醫(yī)師協(xié)會呼吸分會睡眠委員會 副主任委員；遼寧省呼吸學(xué)會 副主任委員等。 |
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