淋病的治療

懷疑性病感染的女性，應(yīng)該排查有沒有懷孕，因?yàn)橛行┧幬锟赡懿贿m合懷孕的女性。

性伴侶的檢查和治療在防止再次感染和并發(fā)癥方面是重要的。

新生兒淋球菌預(yù)防性治療包括硝酸銀、紅霉素、環(huán)丙沙星、慶大霉素或紅霉素滴眼液等。

1. 住院或門診治療

一旦確診或可能性大，就要考慮需不需要住院治療。

對男性淋病患者來說，通常是門診治療，如果出現(xiàn)播散性淋病或淋菌性關(guān)節(jié)炎需要住院治療。.

對女性淋病患者來說，選擇住院還是門診治療比較困難，因?yàn)榕粤懿』颊甙l(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)高。鑒于依從性差、再感染幾率高、難以隨訪，有些醫(yī)生建議女性患者只要出現(xiàn)并發(fā)癥，比如盆腔炎，就應(yīng)該收入院治療，特別是青少年人群。

許多機(jī)構(gòu)試圖尋找盆腔檢查的指標(biāo)（比如盆腔炎評(píng)分），幫助尋找那些發(fā)生并發(fā)癥可能性大的人群，以便于住院治療。

為了預(yù)防將來出現(xiàn)不育的風(fēng)險(xiǎn)，多數(shù)醫(yī)生采取積極的治療措施，特別是患者非常年輕或者不懂事的情況下。

角膜淋球菌感染的患者也需要住院給予靜脈用抗生素治療。一旦感染控制和角膜感染情況好轉(zhuǎn)就可以出院。

2. 手術(shù)治療

化膿性關(guān)節(jié)炎應(yīng)該抽吸，幫助確定診斷，減少炎癥滲出。不提倡開放性引流，除非發(fā)生在兒童的髖關(guān)節(jié)部位。對于盆腔炎的女性，多數(shù)專家建議取出宮內(nèi)節(jié)育器。

3. 藥物治療方案

因?yàn)閷诜^孢類藥物耐藥，美國目前推薦頭孢曲松+阿奇霉素2種藥物聯(lián)合治療淋病。聯(lián)合治療應(yīng)該同一天給藥。此外，感染淋病的患者可合并有衣原體感染，因此治療淋病的同時(shí)應(yīng)該兼顧衣原體的治療，這就更加支持頭孢曲松+阿奇霉素2種藥物聯(lián)合治療。

3.1 無并發(fā)癥的泌尿生殖道、肛門直腸、咽部鏈球菌感染

一線2種藥物聯(lián)合治療方案如下：

·  頭孢曲松250mg單劑肌注，加上，

·  阿奇霉素 1g單劑口服Azithromycin 1 g PO single dose

數(shù)據(jù)顯示頭孢克肟400mg單劑口服治療不能維持較高的殺菌濃度。此外，2009-2010間頭孢克肟的敏感性在下降。因此，美國CDC更改了指南，不把口服頭孢類藥物放在一線治療方案中。

因?yàn)榱芮蚓嗨幠退帲?015年，CDC治療推薦如下：

·  任何部位的淋病可采用頭孢曲松250mg單劑肌注，聯(lián)合阿奇霉素1g單劑口服。

·  如果頭孢曲松沒有，可給予頭孢克肟400mg單劑口服，聯(lián)合阿奇霉素1g單劑口服。

替代方案

如果頭孢過敏，可以換一種聯(lián)合治療方案，比如吉米沙星320mg單劑口服，聯(lián)合阿奇霉素2g單劑口服?；蛘邞c大霉素240mg肌注，聯(lián)合阿奇霉素2g口服。

對頭孢過敏的另外一種替代方案是大觀霉素2g肌注。大觀霉素可能比較貴，目前市場上比較少用。

如果阿奇霉素過敏，可以給予多西環(huán)素治療（100mg口服，每天2次，連續(xù)7天），同時(shí)聯(lián)合頭孢曲松或頭孢克肟。

治療1周后患者應(yīng)該回來復(fù)查是否治愈。對于治療失敗的患者，建議做藥敏試驗(yàn)，同時(shí)上報(bào)當(dāng)?shù)氐墓残l(wèi)生系統(tǒng)。

單藥給予阿奇霉素已經(jīng)不再推薦，因?yàn)檫@樣可能會(huì)導(dǎo)致淋球菌對大環(huán)內(nèi)酯類藥物耐藥，而且有發(fā)現(xiàn)阿奇霉素治療失敗的報(bào)道。美國的淋球菌對青霉素、四環(huán)素、紅霉素不敏感，因此不推薦這些藥物治療淋球菌感染。

檢查和將來的治療選擇

2個(gè)新的抗生素治療方案可以成功治療淋球菌感染，包括慶大霉素靜脈注射聯(lián)合阿奇霉素口服，或者吉米沙星口服聯(lián)合阿奇霉素口服。雖然研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)上述2種治療方案效果好，但這些藥物可引起嚴(yán)重的胃腸道副作用。不過，這2種方案在不能使用頭孢曲松的情況下，可以考慮使用。

慶大霉素聯(lián)合阿奇霉素治療100%有效，吉米沙星聯(lián)合阿奇霉素治療99.5%的有效。這2種方案治療咽部和直腸的淋球菌感染的治愈率都是100%。

盡管療效高，但可以引起胃腸道副作用。慶大霉素聯(lián)合阿奇霉素治療的患者中28%有惡心，19%有腹瀉，7%有腹部不適/疼痛或嘔吐。吉米沙星聯(lián)合阿奇霉素治療的患者中，37%有惡心，23%有腹瀉，11%有腹部不適/疼痛。

不再推薦的藥物Drugs that are no longer recommended

2007年之前，氟喹諾酮是治療淋病的優(yōu)選方案，然而研究發(fā)現(xiàn)其對淋球菌的敏感性下降，出現(xiàn)了耐藥性。此外，美國的淋球菌株對頭孢克肟的MIC值升高了，對四環(huán)素耐藥，對阿奇霉素依然敏感。因此，頭孢曲松聯(lián)合阿奇霉素仍是美國推薦治療淋病的首選治療方案。

2012年8月，CDC對2010年的淋病治療指南做了修訂。報(bào)告了2006-2011年間，頭孢克肟的敏感性在下降，因此新的指南不再推薦口服頭孢藥物作為淋球菌感染的一線治療方案。

2007年4月，CDC更新淋病的的治療指南。美國不再推薦氟喹諾酮治療淋病。數(shù)據(jù)顯示氟喹諾酮耐藥的淋球菌達(dá)6.7%，與2001年 相比升高了11倍。

多西環(huán)素也因?yàn)槟退幮圆辉偻扑]作為一線治療方案。另外，頭孢克肟的效果較差，繼續(xù)使用頭孢克肟可能會(huì)加速對頭孢曲松的耐藥性的發(fā)生。其他口服頭孢類藥物（如頭孢泊肟、頭孢呋辛）因?yàn)樾Ч退幬飫?dòng)力學(xué)不及頭孢曲松，因此也不推薦。

3.2 淋菌性關(guān)節(jié)炎

推薦頭孢曲松1g靜脈注射/肌注，每天1次，聯(lián)合阿奇霉素1g單劑口服。靜脈注射/肌注治療需要持續(xù)至癥狀改善后的1-2天。

替代治療方案包括頭孢噻肟或頭孢克肟1g靜脈注射，每8小時(shí)1次，聯(lián)合阿奇霉素1g單劑口服。

3.2 淋菌性結(jié)膜炎

成人推薦頭孢曲松單劑1g肌注，聯(lián)合阿奇霉素1g單劑口服，及生理鹽水盥洗。局部外用抗生素容易也可以考慮。如果角膜受累或者因?yàn)檠鄄€腫脹或求結(jié)膜水腫導(dǎo)致角膜受累不能排除，有些醫(yī)生建議靜脈抗生素治療3天（比如頭孢曲松1g，靜脈，每12-24小時(shí)1次）。

3.4 淋菌性盆腔炎

所有治療盆腔炎的治療方案都應(yīng)該對淋球菌和衣原體有效，因?yàn)閷m頸篩查陰性也不能排除這些微生物的上行感染。

推薦的治療方案是頭孢曲松2g肌注，聯(lián)合多西環(huán)素100mg，每天2次，連續(xù)14天，可同時(shí)聯(lián)合或不聯(lián)合甲硝唑500mg口服，每天2次，治療14天。

其他治療同樣有效，需要考慮盆腔炎的嚴(yán)重性，以及是否有輸卵管-卵巢膿腫。

3.5 淋菌性附睪炎

推薦治療包括頭孢曲松250mg單劑肌注，聯(lián)合多西環(huán)素100mg口服，每天2次。連續(xù)10天。

3.6 播散性淋病

治療方案如下：

· 頭孢曲松1g肌注/靜注，每24小時(shí)1次，聯(lián)合阿奇霉素1g單劑口服

·  替代方案-頭孢噻肟1g，每8小時(shí)1次或頭孢唑肟1g每8小時(shí)1次，聯(lián)合阿奇霉素1g單劑口服

頭孢曲松靜脈治療在轉(zhuǎn)為肌注治療前，推薦至少維持24-48小時(shí)，直到臨床改善。

靜注和靜注頭孢類抗生素聯(lián)合治療的總療程應(yīng)該達(dá)到7天。

3.7 淋菌性腦膜炎和心內(nèi)膜炎

住院和根據(jù)感染專家的建議治療。

會(huì)診

在下面情況下考慮會(huì)診：

· 婦科醫(yī)生-嚴(yán)重的盆腔炎和感染性病的孕婦

· 兒科醫(yī)生-任何感染性病的兒童

· 眼科醫(yī)生-每個(gè)淋菌性結(jié)膜炎的患者，因?yàn)檫@個(gè)病可能進(jìn)展很快，導(dǎo)致永久失明

· 感染病專家-特別是播散性鏈球菌感染或復(fù)雜疾病的情況下

在涉及強(qiáng)奸或虐待的患者，應(yīng)該尋求專家，幫助訪談和收集標(biāo)本。仔細(xì)記錄病情，在醫(yī)學(xué)法律上是重要的。如果懷孕虐待，應(yīng)該通知孩子的監(jiān)護(hù)人。

4.監(jiān)測

在門診治療的播散性淋球菌感染或盆腔炎的患者24小時(shí)內(nèi)必須減少隨訪。

癥狀沒有緩解或復(fù)發(fā)的患者，不管是否治療，均應(yīng)該隨訪和淋球菌培養(yǎng)和藥敏檢查。

對于無并發(fā)癥的淋病患者，無論是一線還是替代方案治療，均不推薦立即檢查復(fù)診。對于采用大觀霉素治療的淋球菌咽炎患者，需要評(píng)估療效，應(yīng)為有效率率不到60%。

CDC建議治療3個(gè)月后復(fù)查，與即可檢查時(shí)不同的。

5.預(yù)防

預(yù)防淋球菌感染需要教育、物理或化學(xué)預(yù)防、早期診斷和治療。避孕套有部分保護(hù)作用，而在暴露之前或之后不久使用有效的抗生素治療可以終止感染。

干預(yù)措施還包括通知性伴。孤立患者通知性伴侶和尋求醫(yī)學(xué)幫助。

美國婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)的指南推薦性伴侶派藥治療衣原體和淋球菌等性病，具體建議如下：

· 性伴侶派藥治療，可防止再感染

· 伴侶咨詢檢測HIV和其他性病病原體

· 懷疑虐待或有安全隱患是，禁止伴侶帶藥治療。治療前評(píng)估潛在的虐待風(fēng)險(xiǎn)

· 性伴侶派藥治療藥物和標(biāo)準(zhǔn)是根據(jù)CDC、國家和（或）當(dāng)?shù)氐闹改?/p>

6. 篩查

因?yàn)橛袩o癥狀淋病存在，推薦對有感染風(fēng)險(xiǎn)的女性進(jìn)行篩查，具體如下：

· 既往有淋球菌感染史

· 有其他性病

· 有新的或多個(gè)性伴侶

· 不堅(jiān)持使用避孕套

· 商業(yè)性性交易和吸毒

· 淋病高發(fā)的地區(qū)

因?yàn)楦腥玖芮蚓鵁o癥狀的男性患者少見，因此推薦男性常規(guī)篩查，除非有比較高的感染風(fēng)險(xiǎn)。

7.新生兒預(yù)防