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中醫(yī)書友會(huì)第1728期

每天一期，陪伴中醫(yī)人成長(zhǎng)

I導(dǎo)讀：文中講“心胃同治”小編我最近是太有感觸了，前些天腹脹不舒，合并著失眠了一整晚，整個(gè)心突突的跳伴結(jié)脈，后半夜還腹瀉，深更半夜爬起來(lái)摸一粒附子理中丸含服，腸鳴音響徹天宵，但胃腸癥狀一消失，早搏沒(méi)了，脈也正常了。臟腑相關(guān)，大家肯定耳熟能詳，不過(guò)文章中講的具體關(guān)系確實(shí)可以給臨證提供很多思路，讀者一讀即知。（編輯/青立）

談“臟腑氣化相通”

作者/孫曾祺

祖國(guó)醫(yī)學(xué)對(duì)人體生理、病理的認(rèn)識(shí)，是以臟腑、經(jīng)絡(luò)為中心的。臟腑、經(jīng)絡(luò)之間的內(nèi)在平衡協(xié)調(diào)，整體統(tǒng)一，是維持人體生命活動(dòng)的重要基礎(chǔ)。

經(jīng)絡(luò)在進(jìn)行生理活動(dòng)時(shí)，各有特點(diǎn)：有的位表，主開；有的位里，主合；有的位于表里之間，主樞。在陽(yáng)經(jīng)方面，太陽(yáng)主開，陽(yáng)明主合，少陽(yáng)主樞；在陰經(jīng)方面，太陰主開，厥陰主合，少陰主樞。這種經(jīng)絡(luò)生理活動(dòng)的特點(diǎn)，反映到臟腑生理關(guān)系方面，就是肺與膀胱氣化相通，脾與小腸氣化相通，心與膽氣化相通，腎與三焦氣化相通，心包與胃氣化相通，肝與大腸氣化相通。

• 肺與膀胱

肺主一身之氣，衛(wèi)氣行于脈外，由肺敷布全身。太陽(yáng)膀胱經(jīng)氣，統(tǒng)一身營(yíng)衛(wèi)，行于體表，所以膀胱經(jīng)氣能助肺通行衛(wèi)氣于體表。膀胱為州都之官，貯藏津液，氣化則能出，與肺的生理功能分不開。肺氣宣發(fā)肅降，通調(diào)水道，津液才能下輸膀胱。肺氣不宣，水道不能通調(diào)，津液不能下輸膀胱，則可出現(xiàn)尿少、尿閉的癥狀，所以稱“肺為水之上源”。肺與膀胱在布衛(wèi)輸津、宣氣行水、抵御外邪等生理作用方面，是緊密聯(lián)系，互相配合的。

外感熱病，一般分傷寒、溫病二大類。傷寒是由寒邪侵犯人體，表證階段是足太陽(yáng)膀胱經(jīng)受邪；溫病是感受溫?zé)嶂埃碜C階段是手太陰肺經(jīng)受邪。傷寒與溫病的病因不同，病邪侵犯的途徑也不同，傳變規(guī)律也不同。但因太陽(yáng)為寒水之經(jīng)，肺為水之上源，主通調(diào)水道，外與皮毛相合，太陽(yáng)表證不解，亦能影響肺的功能，出現(xiàn)肺氣不利的癥候，如《傷寒論》太陽(yáng)傷寒麻黃湯證的喘，太陽(yáng)中風(fēng)桂枝湯證的鼻鳴，都是由邪犯太陽(yáng)之表，而引起肺氣不利所出現(xiàn)的肺的見證。如果平素有肺的病證，也常因太陽(yáng)受邪而誘發(fā)，如《傷寒論》桂枝加厚樸杏仁湯就是為素有喘證，又患太陽(yáng)中風(fēng)，引起喘息發(fā)作的病人而設(shè)的。如果肺中有伏飲，因太陽(yáng)傷寒而誘發(fā)，咳喘氣急，可用小青龍湯，外散風(fēng)寒內(nèi)化水飲。

《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣篇》說(shuō)：“肺痿吐涎沫而不咳者，其人不渴，必遺尿，小便數(shù)，所以然者，以上虛不能制下故也?！边@是由于肺氣虛不能制約膀胱，而出現(xiàn)遺尿、小便頻數(shù)的癥狀。所以，臨床上遇到有些遺尿、尿失禁的病人，用補(bǔ)肺氣的方法，有一定的效果。

《金匱要略·水氣篇》說(shuō)：“肺水者，其身腫，小便難……?！边@是由于肺失肅降，不能通調(diào)水道，一方面水液溢于肌膚，發(fā)為水腫；另一方面，水液不能下輸膀胱而“小便難”。在治療時(shí)，單純用利小便的藥物，往往效果不理想，當(dāng)加入宣肺、開肺的藥物如麻黃、杏仁、桔梗等，因?yàn)檫@些藥物可使肺氣宣肅，氣機(jī)通降，從而通調(diào)水道，下輸膀胱，使小便通利邪亦隨之而出。

1963年12月號(hào)《中醫(yī)雜志》載急性腎炎并發(fā)急性腦型肺炎的病案討論，該案因溫邪犯肺，肺氣不得肅降，而見高熱、咳喘、浮腫，12小時(shí)未小便。根據(jù)吳鞠通的經(jīng)驗(yàn)：“溫病小便不利者，淡滲不可與也，忌五苓、八正輩。”這一病案的主要關(guān)鍵是：溫邪犯肺，肺氣不得宣肅。所以，用宣肺、清肺、瀉肺等治法為主。肺氣肅降，熱退腫消咳喘止，水道通調(diào)小便行，這也說(shuō)明肺與膀胱在病理生理上的內(nèi)在聯(lián)系。

• 脾與小腸：

脾主運(yùn)化水谷和輸布精微。小腸雖然“絡(luò)心”，與心相表里，但小腸是“受盛之官”，它能變化飲食物，分別清濁，是消化系統(tǒng)的組成部分，其病理變化和臨床辨證多與脾有關(guān)。

《素問(wèn)·六節(jié)藏象論》說(shuō)：“脾、胃、大腸、小腸”為“倉(cāng)廩之本，營(yíng)之居也，名曰器，能化糟粕，轉(zhuǎn)味而入出者也?！睆埦霸酪舱f(shuō)：“小腸居胃之下，受盛胃中水谷，而分別清濁，水液由此而滲入前，糟粕由此而歸于后。脾氣化而上升，小腸化而下降，故化物由此出焉?！闭f(shuō)明脾與小腸一升一降，共同完成消化吸收的功能。脾的“運(yùn)化”和小腸的“分清別濁”，在整個(gè)飲食物的消化吸收過(guò)程中是密切不可分的。

• 心與膽：

心主血脈，藏神，為五臟六腑之主，膽位于脅下，寄附于肝，稟春升之氣，有相火依附。心與膽，君火與相火，相互配合，溫養(yǎng)臟腑，推動(dòng)人體生命活動(dòng)。膽屬少陽(yáng)，主樞機(jī)，司開合，是人身陽(yáng)氣上下升降的通道。少陽(yáng)開合得宜，升降自如，氣血得以通暢，少陰水火能夠相交，使臟腑安和，人體康健。

臨床常見，由于痰熱內(nèi)擾，而見心悸、心煩、失眠、多夢(mèng)、易驚等癥，用溫膽湯治療，有較好效果。“溫膽”并非膽寒而用溫藥治療，而是溫通條達(dá)的意思。因膽氣溫和，性喜條達(dá)，用化痰清熱，升清降濁之品使膽腑清凈，膽氣暢達(dá)，心火得以下交于腎。

著名老中醫(yī)蒲輔周先生對(duì)心血管疾病，常用溫膽湯為主方，進(jìn)行治療，效果較好。筆者在臨床上用溫膽湯治療心臟病，也有同樣體會(huì)，現(xiàn)舉一例如下：

李XX，男，72歲，患高血壓、動(dòng)脈硬化、冠心病六年。近一個(gè)月來(lái)心慌、失眠、多夢(mèng)、夜寐易驚，經(jīng)常自覺(jué)少腹部灼熱發(fā)板，有時(shí)煩擾不寧，易于激動(dòng)；大便干結(jié)，小便頻數(shù)，食欲不振，舌質(zhì)淡紅，苔薄黃，脈如雀啄。血壓180/120mmHg，心電圖提示：心房纖顫。

用黃連溫膽湯加棗仁、柏子仁、丹參、菖蒲、遠(yuǎn)志、肉蓯蓉等。服三劑后，失眠、心慌減輕；服九劑后，少腹部巳不發(fā)熱，心煩減輕，胃納增加；連服二十劑，血壓穩(wěn)定于150~160/90~100mmHg。心電圖復(fù)查：房顫消失，呈慢性冠狀動(dòng)脈供血不足。

說(shuō)明溫膽湯對(duì)痰熱內(nèi)擾、心膽氣虛的病人，確有效果，同時(shí)也說(shuō)明心與膽在病理生理上的密切關(guān)系。

• 腎與三焦：

三焦主決瀆而通行水道，腎為人體陰陽(yáng)的根本。三焦決瀆，必須靠腎陽(yáng)的蒸騰；腎陽(yáng)蒸騰上行又必須取道于三焦。腎為先天，少陽(yáng)之根源出于腎，故《內(nèi)經(jīng)》說(shuō)：“少陽(yáng)屬腎”。三焦為中瀆之府，膀胱為津液之府，腎以水臟而統(tǒng)率兩個(gè)水府，所以《內(nèi)經(jīng)》又說(shuō)：“腎將兩臟”。說(shuō)明腎與膀胱表里相合，腎與三焦氣化相通，關(guān)系密切。所以，《靈樞·本臟篇》說(shuō)：“腎合三焦膀胱”；《素問(wèn)·咳論》說(shuō)：“腎咳不已，則膀胱受之，久咳不已，則三焦受之。”這又是從病理上來(lái)說(shuō)腎與三焦之間的聯(lián)系。

臨床上比較常見的慢性腎炎，常由于腎虛，三焦氣化失常，津液不能正常蒸化、運(yùn)轉(zhuǎn)、輸布、利用、排泄，水液代謝障礙，發(fā)為水腫。即所謂：“三焦病者，腹氣滿，小腹尤堅(jiān)，不得小便，窘急，溢則水留，即為脹?！?/span>治療主要是溫腎化氣行水。腎氣恢復(fù)，三焦氣化正常，水液代謝也就正常。

• 心包與胃：

在正常生理狀態(tài)下，心包代心行事；病理狀態(tài)下，心包代心受邪。所以心包表現(xiàn)的生理和病理實(shí)際上就是心的生理和病理的反映。胃為中土，水谷之海，多氣多血，乃陰陽(yáng)升降交通要道。胃絡(luò)上通于心，心氣心血的生成，要靠胃氣的和降通順。胃氣衰退，不能納谷，心的氣血也就要衰少；胃失和降之機(jī)，心氣不能下達(dá)，水火不能互濟(jì)，也可出現(xiàn)種種病變。關(guān)鍵都在胃，所以有“有胃氣則生，無(wú)胃氣則死”的說(shuō)法。

如果由于痰熱宿食，滯于胃腑，胃失和降，心氣不得下行，致陽(yáng)不得入于陰，獨(dú)留于外，而成失眠癥。正如《內(nèi)經(jīng)》所謂“胃不和則臥不安”。治療當(dāng)以清化痰熱，消食導(dǎo)滯，調(diào)和胃氣為法。

臨床上有些心臟病人，常常表現(xiàn)出比較突出的脾胃癥狀，如食欲不振，腹脹腹瀉等；有的心絞痛發(fā)作，常表現(xiàn)為胃脘部疼痛；而有的病人，在胃的功能發(fā)生障礙時(shí)，心臟病發(fā)作或加重；有的病人在飽餐、酒后發(fā)作心絞痛，嚴(yán)重的可以發(fā)生猝死等等，說(shuō)明心和胃的關(guān)系，十分密切。對(duì)于這些患有心臟病同時(shí)又有脾胃癥狀的病人，采用“心胃同治法”效果較好，既改善了胃的癥狀，也使心臟的情況好轉(zhuǎn)，現(xiàn)舉幾例如下：

【例一】

崔XX，女，24歲，三年來(lái)每年夏天七至九月，即發(fā)低燒，食欲不振，胸悶，有時(shí)惡心，伴有心慌氣短。檢査：舌質(zhì)淡紅，舌苔微膩，脈結(jié)代。血壓100/65mmHg，心電圖提示：室性早搏。

中醫(yī)辨證屬濕濁犯胃。用藿香正氣散合小柴胡湯加減，服六劑，同時(shí)服保和丸20粒，食欲增加，胸悶、惡心、心慌、氣短均減輕，脈已不結(jié)代。心電圖復(fù)查：正常心電圖。

【 例二】

李XX，男，68歲，患高血壓，動(dòng)脈硬化、冠心病八年。半月來(lái)發(fā)熱，小便癃閉，大便秘結(jié)，食欲衰少。用抗菌素、導(dǎo)尿、灌腸等法，病情無(wú)好轉(zhuǎn)。疑有腫瘤，做膀胱鏡檢查，未發(fā)現(xiàn)異常。又出現(xiàn)小便疼痛、尿血、嘔吐、心前疼痛。心電圖檢査：心房纖顫。病情日益加重，請(qǐng)中醫(yī)會(huì)診。

根據(jù)上述病情，結(jié)合舌質(zhì)暗紅，舌苔厚膩微黃，腹部脹滿，脈象促，重按時(shí)搏指仍然有力，說(shuō)明不是純虛證，當(dāng)前雖然有氣血瘀阻的現(xiàn)象，但主要矛盾是少陽(yáng)陽(yáng)明合病，應(yīng)該用大柴胡湯。但考慮到病人半月來(lái)不能進(jìn)食，年邁體弱，又有心臟病，不勝攻下，把大黃改用瓜蔞、寸云（編者按：寸云為肉蓯蓉別名）以緩下，連服兩劑，無(wú)效。

復(fù)診時(shí)，去瓜萎、寸云（編者按：寸云為肉蓯蓉別名）加入生大黃9g，后下，煎一劑，頻頻服用，一天服完。晚上10時(shí)許，即覺(jué)腹痛、腸鳴，十一點(diǎn)鐘，腹痛加劇，欲大便。大便時(shí)，腹部劇烈疼痛難忍、顫抖、汗出，便出很多糞塊和稀水。大便完，十分疲倦，安靜睡了一覺(jué)。

第二天身體輕快很多，腹部也不難受，小便通暢，能進(jìn)食，用稀粥調(diào)理。又服三劑四君子湯加味，身體逐漸恢復(fù)，心絞痛未再發(fā)作，心電圖復(fù)查：房顫消失，呈慢性冠狀動(dòng)脈供血不足圖形。

【例三】

欒XX，男，42歲，二個(gè)月來(lái)心慌、氣短，食欲不佳，形體瘦弱，疲倦乏力，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈結(jié)代虛軟無(wú)力，心電圖檢查有頻繁的室性早搏。中醫(yī)辨證屬脾胃虛弱，用香砂六君加味，連服二十劑，食欲增加，精神轉(zhuǎn)佳，已不感到心慌氣短，心電圖檢查也恢復(fù)正常。

【例四】

賈XX，男，46歲，三年來(lái)胃痛、食欲差，有時(shí)腹脹，舌質(zhì)淡紅，苔白，脈結(jié)代而弦，心電圖檢查是室性早搏，心肌勞損。中醫(yī)辨證屬肝氣犯胃，用柴胡疏肝散加川楝子、木香、蓽茇等理氣止痛藥，服十二劑后，胃脘部疼痛減輕，食欲增加，心電圖復(fù)查：室性早搏消失，心肌勞損無(wú)改變，改用補(bǔ)氣養(yǎng)血的方法治療。

上述四例都有心臟病證，用的治法不同：例一用芳香化濁，例二用和解通下，例三是健脾養(yǎng)胃，例四是疏肝和胃，四例的關(guān)鍵都在治“胃”。根據(jù)具體病情采用不同的治法，不僅使胃的癥狀消失，也使心臟病情好轉(zhuǎn)，說(shuō)明心與胃有著病理生理上的關(guān)系。

• 肝與大腸：

肝為風(fēng)木之臟，主疏泄，肝氣條達(dá)則五臟安和。大腸主傳導(dǎo)槽粕，但必須有肝氣的疏泄，腑氣才能通順。而肝氣的疏泄，也有賴于大腸腑氣的通順，二者互相為用。

臨床上常可見到，肝氣郁結(jié)，可引起大便秘結(jié)，稱為“氣秘”，可用理氣導(dǎo)滯的方法治療。肝火旺的病人除見頭痛面紅目赤外，?？梢姷酱蟊愀山Y(jié)，用清肝瀉火法有效。

濕熱下利，病位在腸，與肝有關(guān)。薛生白《濕熱病篇》說(shuō)：“濕熱癥，十余日后，左關(guān)弦數(shù)，腹時(shí)痛，時(shí)圊血，肛門熱痛，血熱內(nèi)燥，熱邳傳入厥陰之證?！薄秱摗罚骸盁崂轮卣?，白頭翁湯主之?！边@些都是肝經(jīng)有熱，失于疏泄，奔迫大腸所致，治療用白頭翁清肝瀉熱。白頭翁、秦皮是治痢要藥，但都是入肝經(jīng)，清肝熱之品。肝與大腸在生理病理和臨床辨證治療都有一定的聯(lián)系。

人體是一個(gè)統(tǒng)一的有機(jī)整體，臟腑雖然各有不同的生理功能，但它們都是互相聯(lián)系的。臟與腑之間，一方面通過(guò)經(jīng)絡(luò)的聯(lián)系，表里相合。同時(shí)，又依靠經(jīng)絡(luò)的生理活動(dòng)，氣化相通。這二種關(guān)系，相輔相成，把臟與腑的關(guān)系進(jìn)一步密切起來(lái)，體現(xiàn)了祖國(guó)醫(yī)學(xué)的整體觀念，在臨床應(yīng)用上，也有一定價(jià)值。為了發(fā)掘祖國(guó)醫(yī)學(xué)遺產(chǎn)，有必要把這個(gè)問(wèn)題提出來(lái)討論。