降壓藥普利類、沙坦類，該怎么選？

昵稱41082923 2018-06-21

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作者：高麗麗

來源：掌上醫(yī)訊

1、普利類、沙坦類藥降壓原理是什么？

藥物

作用機制

常見副作用

血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）/普利類

①ACE是一種非特異的酶，在RAAS系統(tǒng)中稱為血管緊張素轉(zhuǎn)換酶，使血管緊張素I(AngI)轉(zhuǎn)換為血管緊張素II (AngII)；在激肽釋放酶-激肽系統(tǒng)(KKS)中稱為緩激肽酶，可分解緩激肽等肽類擴血管物質(zhì)為無活性的肽類物質(zhì)。

②ACEI類藥物通過阻斷RAAS和激肽釋放酶-激肽系統(tǒng)（KKS）來發(fā)揮作用，使循環(huán)和組織中的AngII濃度降低、緩激肽水平增高。

常見有兩類：

①與血管緊張素II (AngII)抑制有關(guān)：如低血壓、腎功能惡化、高血鉀。

②與緩激肽積聚有關(guān)如咳嗽和血管性水腫。

血管緊張素II受體（AT1受體）拮抗劑（ARB）/沙坦類

ARB可阻斷經(jīng)ACE途徑及非ACE途徑（如糜酶途徑）產(chǎn)生的AngII，同時可通過加強AngII與細胞內(nèi)皮AT2結(jié)合，激活NO的合成而擴血管。但對緩激肽代謝無影響。

常見與血管緊張素II（AngII）抑制有關(guān)如低血壓、腎功能不全、高血鉀等；對緩激肽的代謝無影響，咳嗽、血管緊張性水腫等不良反應(yīng)少。

2、普利類即ACEI藥物有哪些？有什么區(qū)別？

①據(jù)ACEI與ACE分子表面鋅原子相結(jié)合的活性基團的不同將其分為巰基（-SH）類、羧基（-COOH）類及膦酸基（-POO-）類。其中羧基類ACEI的組織親和力較高，如喹那普利、貝拉普利，而巰基類和磷酸基類ACEI的組織親和力相對較低。福辛普利屬于膦酸基（-POO-）類，其代謝產(chǎn)物福辛普利拉親脂性強，分布于心腦較多，腎臟較少，因而對心腦ACE抑制作用強而持久，對腎臟ACE抑制作用弱而短暫。

②據(jù)ACEI的活性分為前體藥物和非前體藥物，前體藥物親脂性相對更高，更容易進入目標組織并轉(zhuǎn)換為活性成分。其中非前體藥如賴諾普利直接具有活性，不通過肝臟代謝；非前體藥如卡托普利直接具有活性，但需肝臟代謝；前體藥，無生物活性，需經(jīng)激活或肝臟生物轉(zhuǎn)化才具有活性。因此，可根據(jù)肝損害情況，優(yōu)先選擇不經(jīng)肝代謝的賴諾普利，或是肝腎雙通道消除（各占50%）的福辛普利。

③根據(jù)ACEI代謝途徑的不同分為經(jīng)肝與腎雙途徑排泄（如福辛普利、群多普利等）和主要經(jīng)腎途徑排泄（其余ACEI）。因此，腎功能異常時可選擇肝腎雙通道排泄的ACEI如福辛普利、群多普利等。

④咳嗽發(fā)生率：若患者有用ACEI的迫切需求，可再次嘗試換用咳嗽發(fā)生率較低的ACEI，如咪達普利等。

⑤卡托普利可舌下含服，作用更快更劇，只適于重病人。其刺激性干咳發(fā)生率較高，因有巰基，可引起細胞減少、皮疹和味覺異常。

分類	藥物	前體藥	達峰時間	半衰期	作用持續(xù)時間	谷/峰比（T/P）	清除部位	咳嗽發(fā)生率（%）	食物對吸收影響
巰基類	卡托普利	否	1-1.5h	2-4h	6-12h	25	腎（95%）	2.4-20	減少30-40%
羧基類	貝那普利	是	1.5-4h	10-11h	24h	40	腎（88%）、肝	1.2	否
	西拉普利	是	2h	9-10h	24h	51	腎（80%）、肝	1.6	減少15%
	依那普利	是	4h	11h	18-24h	40-64	腎（88%）、肝	3.5	否
	咪達普利	是	6-8h	8h	24h	64-85	腎（60%）、肝	0.9	否
	賴諾普利	否	6-8h	12h	24h	30-70	腎（70%）、肝	2.9	否
	培哚普利	是	2-4h	9-10h	24h	35	腎（75%）、肝	2.5	否
	喹那普利	是	1.5h	2-4h	24h	10-40	腎（75%）、肝	2.0	否
	雷米普利	是	2-4h	13-17h	24h	50-63	腎（60%）、肝	4.0	否
	群多普利	是	4-6h	16-24h	24h	50-100	腎（33%）、肝	2.9-3.9	否
膦酰基類膦酸基	福辛普利	是	3-6h	12h	24h	64	腎（50%）、肝(50%)	2.2	否

注：一個滿意的降壓藥的谷/峰比值應(yīng)在50%以上，可保持藥物平穩(wěn)持續(xù)降壓，以減少血壓波動。

3、沙坦類即ARB藥物有哪些？有什么區(qū)別？

①ARB類均有苯丙咪唑環(huán)，據(jù)每種藥物對咪唑環(huán)的修飾不同分為：二苯四咪唑類如氯沙坦、厄貝沙坦、替米沙坦、坎地沙坦、阿利沙坦等；非二苯四咪唑類如依普沙坦等；非雜環(huán)類如纈沙坦等。對AT1受體親和力為替米沙坦＞坎地沙坦＞纈沙坦＞氯沙坦。

②替米沙坦：以特異的異芳香基團修飾，有較強的脂溶性和組織穿透性，與AT1受體親和力更高，對AngII拮抗更強，因此具有強效、長效（半衰期24h）、安全的特點。此外，谷/峰比（T/P）也較高，降壓作用較為平穩(wěn)。另外，本藥經(jīng)腎臟排泄僅1%，大部分（98%）由膽道經(jīng)糞便排出，所以對于腎臟損害的情況，可選用，但不得用于膽汁淤積、膽道阻塞性疾病或嚴重肝功能障礙的患者。

③新藥阿利沙坦酯，經(jīng)胃腸道酯酶水解生成降壓活性物Exp-3174，降壓作用不依賴肝臟CYP450酶，起效更快、更強，長期服用安全性更高。

④氯沙坦可增加尿酸、尿素排泄，為其所特有。

	氯沙坦	纈沙坦	厄貝沙坦	替米沙坦	依普（羅）沙坦	坎地沙坦酯	奧美沙坦酯
達峰時間	3-4h	2-4h	1-2h	0.5-1h	1-3h	3-4h	1-2h
半衰期	6-9h	6-9h	11-15h	24h	5-9h	9-13h	13h
谷/峰比（T/P）	58-78	69-76	60-70	73-100	65-80	76-87	60-80
清除部位	糞便60% （膽道）、尿液（腎）	糞便83%（膽道）、尿液（腎）（腎）	糞便80%（膽道）、尿液（腎）（腎）	糞便＞98%（膽道）、尿液（腎）	糞便90%（膽道）、尿液（腎）	糞便67%（膽道）、尿液（腎）	糞便50-65%（膽道）、尿液（腎）
生物利用度	33%	23%	60-80%	42-57.4%	13%	15%	26%
食物對吸收影響	無	減少40%	無	無	有或無	無	無
活性代謝產(chǎn)物	E-3174	無	無	無	無	坎地沙坦	奧美沙坦
蛋白結(jié)合率	98.7%	96%	96%	99.5%	98%	99.6%	99%
AT1受體作用	競爭性	競爭性	非競爭性	非競爭性	競爭性	非競爭性	非競爭性
代謝涉及肝藥酶系	CYP2C9、CYP3A4	無	CYP2C9	UDP-葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶	無	CYP2C9	無

4、ACEI與ARB兩類藥有哪些區(qū)別？

	ACEI	ARB
作用部位	ACE水平	AT1受體水平
阻斷AngII	僅阻斷經(jīng)典途徑產(chǎn)生的AngII	可阻斷經(jīng)典與非經(jīng)典途徑產(chǎn)生的AngII
AT2受體	不影響	增強AT2受體作用
緩激肽降解	抑制	不抑制
AngII逃逸現(xiàn)象	有	無
醛固酮逃逸	有	無
血鉀影響	較大	較輕
干咳、血管性水腫	有	很少
降尿酸作用	無	僅氯沙坦有