因急性胰腺炎起病初期很難判斷患者究竟是否會進展至SAP，因此需要強調(diào)48
h'黃金'觀察時間，對于有重癥傾向的AP患者，要定期監(jiān)測各項生命體征并持續(xù)評估。SAP因為伴有多臟器功能衰竭，病死率高，因此需要立即轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護病房(ICU)，其搶救成功率決定著所有AP的病死率，這也是最新分類的意義所在。目前我國不同醫(yī)院收治AP和SAP的?？撇煌虼诵枰痹\科、消化內(nèi)科、ICU和普通外科的協(xié)作救治，在條件允許的情況下，為SAP患者開辟'綠色通道'，使該類患者能進入具備重癥監(jiān)護條件(包括呼吸機和血液濾過設(shè)備)的病房，最大程度進行早期干預(yù)，維持臟器功能，從而降低病死率。對于不具備收治條件的基層醫(yī)院，應(yīng)在條件允許的情況下，及時將SAP患者轉(zhuǎn)至有救治條件的單位。
鑒于SAP的病死率極高，對其早期診斷和識別對于指導(dǎo)治療和預(yù)后非常重要。但SAP患者病情表現(xiàn)多樣且進展迅速，僅僅單憑臨床經(jīng)驗有時難以正確估計。目前已有一些針對SAP早期識別的相關(guān)研究，這些臨床相關(guān)預(yù)測因子對于SAP的早期識別有一定的價值。
1．臨床預(yù)測因子：
(1)臨床醫(yī)師經(jīng)驗：
根據(jù)患者入院時的臨床表現(xiàn)和實驗室數(shù)據(jù)判斷，可能低估急性胰腺炎的嚴重程度。一項回顧性研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)驗豐富的醫(yī)師對入院SAP臨床診斷的敏感性、特異性、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值分別為39%、93%、66%和82%，因此單憑臨床經(jīng)驗并不可靠。
(2)年齡：
研究發(fā)現(xiàn)55～75歲患者AP預(yù)后較差，尤其75歲以上的患者更甚，與小于35歲的患者相比2周內(nèi)死亡率可增高15倍。
(3)酒精性胰腺炎：
酒精作為胰腺炎的病因，與胰腺壞死的風險密切相關(guān)。
(4)肥胖：
BMI>30 kg/m2可能是AP嚴重程度的獨立危險因素。一項包括739例患者薈萃分析發(fā)現(xiàn)，肥胖患者發(fā)生SAP的OR為2.9(95%CI：1.8～4.6)，發(fā)生全身并發(fā)癥的OR為2.3(95%CI：1.4～3.8)，發(fā)生局部并發(fā)癥的OR為3.8(95%CI: 2.4～6.6)，死亡率OR為2.1(95%CI: 1.0～4.8)。
2．實驗室預(yù)測因子：
(1)紅細胞壓積(HCT)：
AP患者因毛細血管滲漏綜合征，大量液體積聚于第三間隙，導(dǎo)致血液濃縮和HCT增高，HCT增高與AP的嚴重程度的密切相關(guān)。各項研究HCT
cutoff值差異較大，但入院后第一個24 h內(nèi)HCT正?；蚱统Ｌ崾绢A(yù)后良好。
(2) CRP：
CRP是由IL-1和IL-6刺激肝臟產(chǎn)生的一種全身性炎性反應(yīng)急性期的非特異性標志物。發(fā)病48 h之內(nèi)CRP高于150 mg/L與AP的嚴重程度相關(guān)，其作為SAP預(yù)測的敏感性、特異性、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值分別為80%、76%、67%和86%。
(3)降鈣素原(PCT)：
PCT生理條件下主要由甲狀腺C細胞產(chǎn)生，病理情況下PCT可來源于肝、肺等多種器官組織，外周血單核細胞在脂多糖及細胞因子刺激下也可產(chǎn)生。當存在感染時，內(nèi)毒素或細胞因子抑制PCT分解成降鈣素，PCT釋放入血，血中PCT水平則會明顯升高。文獻系統(tǒng)分析發(fā)現(xiàn)PCT預(yù)測AP嚴重程度的敏感性和特異性分別為72%和86%，預(yù)測胰腺壞死感染的敏感性和特異性分別為80%和91%。
(4)其他血清標志物：
多個其他血清標志物已被用于研究預(yù)測AP的嚴重程度，包括尿胰蛋白酶原激活肽(TAP)、羧肽酶原-B、羧肽酶的活化肽、血清胰蛋白酶原-2、磷脂酶A-2、血清淀粉樣蛋白A、P物質(zhì)，抗凝血酶Ⅲ、血小板活化因子、IL-1等，但目前臨床應(yīng)用較少。
3．影像學預(yù)測因子：
(1)CT：
CT掃描是AP重要的檢查手段，增強CT用來評估胰腺壞死程度，也可用來評估AP的嚴重程度。CT嚴重程度指數(shù)評分系統(tǒng)(CTSI)可以判斷胰腺局部炎性反應(yīng)的范圍、胰周液體積聚、胰腺膿腫的形成、胰腺壞死的發(fā)生及程度。CTSI可以有效地反映AP局部病變的情況，對局部并發(fā)癥如胰腺囊腫、膿腫等有較高的預(yù)測價值。與CTSI<5分的AP患者相比，評分>5分AP患者的死亡率增加8倍，住院時間延長17倍，手術(shù)幾率增加10倍。2004年Mortele等又提出在CTSI基礎(chǔ)之上提出改良的CTSI (modified CT severity index，MCTSI)，MCTSI＝胰腺炎性反應(yīng)分級＋胰腺壞死分級＋胰腺外并發(fā)癥，最高合計10分；與CTSI相比，MCTSI與住院天數(shù)、手術(shù)治療、感染、發(fā)生器官衰竭更加密切相關(guān)。
(2)磁共振成像(MRI)：
MRI正在被越來越多地用于診斷AP，并評估其嚴重性。增強MRI和增強CT相比，早期評估AP嚴重程度、局部和全身并發(fā)癥的能力相當，且與CT相比發(fā)現(xiàn)膽管結(jié)石和胰腺出血的能力更強。
4．評分系統(tǒng)：
目前針對AP已有相當多的評分系統(tǒng)被采納，它們對于AP的嚴重程度有一定的預(yù)測功能。但現(xiàn)在使用的許多評分系統(tǒng)(例如Ranson、Glasgow評分)需要48 h才能完成，且靈敏性和特異性不高。
(1)Ranson評分：
為最早用來評估AP嚴重程度的評分系統(tǒng)。Ranson標準包括11個參數(shù)，需在48 h內(nèi)進行評估。隨著評分的增高，AP的死亡率也會相應(yīng)的增高。但近期的薈萃分析研究發(fā)現(xiàn)，Ranson評分預(yù)測效能較低，盡管為臨床常用指標，但其實用性大打折扣。
(2)急性生理與慢性健康評分(APACHEⅡ評分)：
最初是應(yīng)用于重癥監(jiān)護病房的危重患者，包括急性生理評分、年齡評分及Glasgow慢性健康評分3個部分，可每天進行評估?，F(xiàn)廣泛應(yīng)用于AP嚴重性的評估，且具有良好的陰性預(yù)測值和適度的陽性預(yù)測值，缺點也顯而易見(過于復(fù)雜)。APACHEⅡ<8分，死亡率<4%，如APACHEⅡ>8分死亡率可高達11%～18%[6]。APACHEⅡ評分較為復(fù)雜，且不能區(qū)分感染性和非感染性胰腺壞死，另外在發(fā)病24 h內(nèi)的預(yù)測能力較差。
(3)急性胰腺炎嚴重程度床邊評分(bedside index for severity in acute pancreatitis，BISAP)：
由5個住院相關(guān)變量—血尿素氮(BUN)、精神神經(jīng)狀態(tài)異常、全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)、年齡、胸腔積液所組成。患者評分為0分，其死亡率<1%，但如果評分>5分，死亡率可高達22%。與APACHEⅡ評分比較，其可在早期評估急性胰腺炎嚴重程度，尤其具有早期預(yù)測死亡的能力。與APACHEⅡ評分、Ranson評分、CTSI評分相比，對于AP嚴重程度預(yù)測相似，但其入院24 h即可進行評估，簡單易行，便于及時更改治療方案。
綜上，臨床醫(yī)師的經(jīng)驗對于AP的嚴重評估有一定的價值，但仍需根據(jù)相關(guān)實驗室、影像學及評分系統(tǒng)進行綜合考量。高齡、酒精性、肥胖的患者更應(yīng)引起醫(yī)師的關(guān)注，進一步采取積極的診療措施。發(fā)病24 h內(nèi)可以使用實驗室指標、影像學、評分系統(tǒng)對AP的嚴重程度進行預(yù)判(圖1)。實驗室檢查對預(yù)測AP的嚴重程度的評估有輔助作用，尤其是發(fā)病48 h內(nèi)CRP> 150 mg/L對于嚴重程度的預(yù)判有相當?shù)膬r值。增強CT對于評估AP的嚴重程度相當重要，進行增強CT時限可在發(fā)病48 h之內(nèi)，但隨著胰腺壞死的發(fā)展，可復(fù)查做進一步評估。MRI正成為AP診斷和評估一個有價值的成像工具，尤其是區(qū)分液體積聚物上較CT有優(yōu)勢。目前沒有完美的評分系統(tǒng)，可結(jié)合多個評分系統(tǒng)進行綜合預(yù)判。
圖1 重度急性胰腺炎早期識別的診斷流程
