去年世界膿毒癥日（9 月 13 日）我在公號(hào)里發(fā)推文《Sepsis3.0，SOFA and qSOFA你懂了嗎？》的時(shí)候，就感覺其仍有一些缺陷和挑戰(zhàn)。

1.SOFA或qSOFA≥2者病情已很嚴(yán)重，采用此標(biāo)準(zhǔn)，不利于早期發(fā)現(xiàn)sepsis，會(huì)使患者死亡風(fēng)險(xiǎn)增加。

2.qSOFA中的收縮壓和呼吸頻率的閾值也有問題。如果一個(gè)病人的基礎(chǔ)血壓低于100但大于90，有焦慮和疼痛使呼吸頻率>22 但 < 25,按照這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)這個(gè)病人有器官功能紊亂？

當(dāng)時(shí)就感覺Sepsis的探索之路才剛剛起步。

今年年會(huì)，在關(guān)于膿毒癥3.0是好還是壞的問題上，比利時(shí)自由大學(xué)重癥醫(yī)學(xué)教授、現(xiàn)任歐洲重癥醫(yī)學(xué)會(huì)主席DanielDeBacker認(rèn)為：對(duì)于膿毒癥診治，如何做到既不過度診治，又不發(fā)生病例漏診的關(guān)鍵是能夠正確識(shí)別出膿毒癥，這要求對(duì)膿毒癥有著明確的定義。膿毒癥1.0將由感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）被定義為膿毒癥；膿毒癥合并器官功能障礙稱為嚴(yán)重膿毒癥；若膿毒癥經(jīng)充分容量復(fù)蘇后仍存在低血壓即為感染性休克。膿毒癥2.0對(duì)上述核心內(nèi)容未做調(diào)整，但定義的復(fù)雜性和不確定性大大增加。此外，膿毒癥2.0借鑒了腫瘤TNM分級(jí)的思想，提出了PIRO分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，但這一標(biāo)準(zhǔn)在臨床中鮮有使用。新進(jìn)發(fā)表的膿毒癥3.0改變了對(duì)膿毒癥的認(rèn)識(shí)，認(rèn)為膿毒癥是由對(duì)感染失調(diào)的宿主反應(yīng)引起的威脅生命的器官功能障礙。感染性休克是膿毒癥的一種，其嚴(yán)重的循環(huán)、細(xì)胞和代謝異常與單獨(dú)的膿毒癥相比，有更高的死亡風(fēng)險(xiǎn)。膿毒癥3.0將膿毒癥定義為了一種器官功能障礙，可等同于膿毒癥1.0和2.0中的重癥膿毒癥?！皩?duì)感染失調(diào)的宿主反應(yīng)”則提示我們，SIRS可能是對(duì)感染的正常反應(yīng)。膿毒癥3.0提出，器官功能障礙的臨床標(biāo)準(zhǔn)為與新發(fā)感染相關(guān)的SOFA評(píng)分變化≥2分，感染性休克的臨床標(biāo)準(zhǔn)為需縮血管藥物維持MAP＞65 mmHg和乳酸＞2 mmol/L。整體來說，膿毒癥3.0整合了關(guān)于膿毒癥病理生理的最新數(shù)據(jù)，并區(qū)分了正常反應(yīng)和膿毒癥；推薦的臨床標(biāo)準(zhǔn)（qSOFA/SOFA/縮血管藥/乳酸）來自大數(shù)據(jù)，代表了一種簡(jiǎn)單的臨床工具，可快速識(shí)別膿毒癥/感染性休克。

但膿毒癥3.0同樣存在一定問題，如仍無金標(biāo)準(zhǔn)檢查來證實(shí)膿毒癥的診斷；qSOFA和SOFA可預(yù)測(cè)病死率，但不是膿毒癥的檢測(cè)方法，即qSOFA和SOFA不是診斷膿毒癥和感染性休克的篩查工具，而是一種病情惡化的預(yù)測(cè)工具；相關(guān)證據(jù)來源于基于診斷代碼對(duì)疑似感染的住院患者展開的回顧性分析，是否存在偏倚，以及準(zhǔn)確性如何不得而知；膿毒癥3.0基于美國(guó)人群和歐洲人群，其他地區(qū)的有效性情況仍需研究證實(shí)。

北京大學(xué)人民醫(yī)院趙慧穎大夫認(rèn)為:qSOFA在Sepsis篩查上真的具有優(yōu)勢(shì)。qSOFA即快速的序貫器官衰竭評(píng)分，是Sepsis3.0定義對(duì)于ICU外的患者提出的一種新的評(píng)分方法。qSOFA評(píng)分包括3項(xiàng)指標(biāo)：（1）收縮壓≤100 mmHg；（2）呼吸頻率≥22次/分；（3）意識(shí)狀態(tài)改變（格拉斯哥昏迷評(píng)估＜15分）。

自1991年提出Sepsis的概念以來，通過近30年的深入研究，臨床醫(yī)師對(duì)Sepsis的認(rèn)識(shí)也從炎癥反應(yīng)逐漸擴(kuò)展至免疫、細(xì)胞血、基因組學(xué)等各方面的宿主反應(yīng)，因此Sepsis3.0將其定義更新為對(duì)感染失控的宿主反應(yīng)所致危及生命的器官功能障礙。對(duì)于ICU患者的器官功

能評(píng)價(jià)，SOFA評(píng)分具有很好的敏感性和特異性，然而對(duì)于ICU外的患者，SOFA評(píng)分則過于復(fù)雜，不能起到快速預(yù)警的作用。Seymour等人的研究通過對(duì)匹茲堡地區(qū)6萬余疑似感染的ICU外患者進(jìn)行分析后總結(jié)出了qSOFA評(píng)分，并在另外6萬多疑似感染的ICU外的患者中驗(yàn)證了其有效性，同時(shí)也在美國(guó)及德國(guó)的另外4大數(shù)據(jù)庫對(duì)qSOFA評(píng)分進(jìn)行了驗(yàn)證。

可以說qSOFA的產(chǎn)生是有理有據(jù)、證據(jù)充分的，并且這3項(xiàng)指標(biāo)能夠快速獲取，對(duì)ICU外的感染患者能起到快速篩查和早期預(yù)警的作用。值得強(qiáng)調(diào)的是，qSOFA并不是Sepsis3.0的診斷標(biāo)準(zhǔn)，而是和預(yù)后相關(guān)的快速便捷的篩查指標(biāo)，可以促使臨床醫(yī)師進(jìn)一步進(jìn)行器官功能評(píng)估及更高級(jí)的治療和監(jiān)測(cè)。當(dāng)然，qSOFA評(píng)分并不是最完美的Sepsis篩查指標(biāo)，但我認(rèn)為，其對(duì)于ICU外的患者來講是目前最便捷合適的篩查工具。

南京軍區(qū)南京總醫(yī)院童智慧大夫卻認(rèn)為，qSOFA在Sepsis篩查上真的沒有優(yōu)勢(shì)。

?2016年2月 JAMA 發(fā)布了膿毒癥新定義Sepsis3.0，這項(xiàng)由美國(guó)危重病醫(yī)學(xué)會(huì)（SCCM）及歐洲危重病醫(yī)學(xué)會(huì)（ESICM）聯(lián)合發(fā)起制定的共識(shí)中，提出了qSOFA的新概念，并將“qSOFA≥2分”作為非重癥監(jiān)護(hù)室疑似膿毒癥的篩查工具。與其他篩查工具相比，qSOFA評(píng)分看似更加簡(jiǎn)單方便、無需實(shí)驗(yàn)室檢查或有創(chuàng)監(jiān)測(cè)結(jié)果，但它真的有助于改變我們的臨床實(shí)踐嗎？

首先，qSOFA和SOFA都是病死率的預(yù)測(cè)指標(biāo)，而非感染的診斷指標(biāo)，且在不同場(chǎng)景下兩者的預(yù)測(cè)效能存在差異。定義中將反映器官功能障礙和疾病嚴(yán)重程度的指標(biāo)作為Sepsis的篩查工具本身就是不合理的，滿足SOFA評(píng)分2分或者qSOFA評(píng)分2分的患者病情往往更加嚴(yán)重，這與拯救膿毒癥指南提出的早期集束化處理的觀點(diǎn)相悖，造成治療的延誤。

其次，多項(xiàng)研究顯示qSOFA是一個(gè)高特異性、低敏感性的評(píng)分系統(tǒng)。Williams等人對(duì)8871例急診患者進(jìn)行回顧性分析，qSOFA預(yù)測(cè)器官功能障礙的特異性高達(dá)96.1%，而敏感性僅有29.9%。盡管如此，qSOFA在一些非感染重癥疾病的診斷（如嚴(yán)重的心力衰竭、肺動(dòng)脈梗塞等）中特異性還是較低，對(duì)肺炎所致膿毒癥患者的應(yīng)用中，qSOFA與經(jīng)典的CRB(-65)預(yù)后評(píng)分相比，高估了肺炎患者的病死率Yutaka Umemura等對(duì)387例明確診斷severe sepsis的患者進(jìn)行回顧性分析后發(fā)現(xiàn)，63（16.3%）例患者qSOFA評(píng)分陰性（≤1分），即現(xiàn)有的定義丟失了近1/6的真正膿毒癥患者，這對(duì)于一個(gè)疾病風(fēng)險(xiǎn)篩查工具而言是遠(yuǎn)不能令人滿意的。

最后，Sepsis 3.0以器官功能障礙為核心，拋棄了過去機(jī)體因感染導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)的認(rèn)知，但qSOFA僅僅是特異性高于SIRS，而犧牲了敏感性。正如Vincent在針對(duì)Sepsis 3.0的述評(píng)中提到的：qSOFA尚不能在Sepsis的定義中取代SIRS?，F(xiàn)在拋棄SIRS還為時(shí)尚早。

綜上，qSOFA在Sepsis篩查上真的沒有優(yōu)勢(shì)。

就象沒有一把完美的尺子，能完美地測(cè)量出所有的長(zhǎng)度一樣，沒有一個(gè)完美的標(biāo)準(zhǔn)能完美地診斷所有的疾病。也正因?yàn)槿绱?，我們才更生出了無限的期待，期待更加完美，更加實(shí)用的Sepsis4.0。