藥物治療

利尿劑：

袢利尿劑、噻嗪類和美托拉宗（見表3）

利尿劑的使用

初始的利尿方法

·袢利尿劑或噻嗪類，通常與轉(zhuǎn)換酶抑制劑聯(lián)合應(yīng)用

·當(dāng)腎小球?yàn)V過率≤30ml/min，不能使用噻嗪類，除非與袢利尿劑合用，發(fā)揮其協(xié)同作用時(shí)

反應(yīng)欠佳時(shí)

（l）聯(lián)合使用袢利尿劑和噻嗪類

（2）增加利尿劑的劑量

（3）持續(xù)性水鈉潴留時(shí)，使用袢利劑一天二次。

（4）嚴(yán)重心衰時(shí)密切監(jiān)視肌苷和電解質(zhì)的情況下加用美托拉宗或小劑量安體舒通（25~50mg）

保鉀利尿劑，三氨蝶啶、阿米羅利、安體舒通

①僅在使用ACEI和利尿劑后出現(xiàn)低鉀血癥時(shí)應(yīng)用

②補(bǔ)鉀無效時(shí)

③使用小劑量一周的用藥方式

當(dāng)水鈉潴留存在，表現(xiàn)為肺淤血或外周水腫時(shí)，利尿劑是系統(tǒng)治療的基本藥物。如果可能的話、利尿劑應(yīng)與轉(zhuǎn)換酶抑制劑聯(lián)合應(yīng)用，拌利尿劑、噴噴類以及美托拉宗適用于心衰治療的所有階段。輕度心衰可以使用一個(gè)噻嗪 類利尿劑，當(dāng)心衰惡化時(shí)常常需要使用一個(gè)袢利尿劑。當(dāng)腎小球?yàn)V過率小于30ml/min，噻嗪類利尿劑很少有效，這種情況常見于老年心衰病人。在重心衰患者，噻嗪類利尿劑與神利尿劑有協(xié)同作用，常可聯(lián)合使用。

就其效果和付作用來講，二者聯(lián)合用藥優(yōu)于單獨(dú)增加袢利尿劑的劑量。美托拉宗是一個(gè)強(qiáng)的利尿藥物，常作為最終的手段來補(bǔ)充袢利尿劑的不足。

表3 口服利尿劑的劑量及副作用

初始劑量 　 每日建議的少有劑量（mg） 主要副作用

 袢和尿劑

速尿 20~40 　 250 　 低鉀北鈉、低鎂

布美它尼 0.5~1.0 　 5－10 　 高尿酸血癥LDL升高

利尿酸

噻嗪類 50 　 400 　 膽固醇酸堿失衡

雙氫克尿噻 25 　 50－75

美托拉宗 2.5

保鉀利尿劑 +ACEI- ACEI+ACEI －ACEI

阿米羅利 2.5-5 20-40 高鉀血癥、潮紅

氨體喋啶 25-50 100-200

安體舒通 12.5-25 50-100 男子女性乳房化

 保鉀利尿利

絕大多數(shù)使用利尿劑治療心衰的病人常同時(shí)服用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，盡管最近的對(duì)照研究提示每天小于50mg的小劑量安體舒通與轉(zhuǎn)換酶抑制劑和袢利尿劑同時(shí)使用不常引起高鉀血癥，可以安全用于心衰的治療，但一般認(rèn)為保鉀利尿劑不應(yīng)與轉(zhuǎn)換酶抑制劑常規(guī)同時(shí)服用。

需要提出，無論是否使用ACEI，若病人出現(xiàn)持續(xù)性低鉀血癥，則需要使用保鉀利尿劑如氨苯喋啶，阿米羅利、安體舒通等以預(yù)防和治療利尿劑導(dǎo)致的低鉀血癥。

在使用利尿劑的治療過程中，口服補(bǔ)鉀很少能有效的維持體內(nèi)的鉀儲(chǔ)備，因此該療法在預(yù)防心衰治療過程中的鉀缺失還沒有肯定的地位。在病人沒有服用人CEI類藥物，保鉀利尿劑可以用于心衰的治療，來防止出現(xiàn)低鉀血癥。

袢利尿劑與ACEI合用時(shí)，保鉀利尿劑和其它類利尿劑聯(lián)合作用，偶爾可以用于克服持續(xù)存在的低鉀血癥。在嚴(yán)重心衰，無低鉀血癥存在的情況下，在ACEI和利尿劑基礎(chǔ)上加用小劑量的安體舒通有益于心衰治療。

當(dāng)使用保鉀利尿劑治療心衰時(shí)，應(yīng)密切監(jiān)測肌苷及血鉀的濃度，臨床上可行的方法是治療初期每5－7天測定血肌苷及血鉀水平，直到其水平穩(wěn)定，然后改為每3月測定一次，最后間隔半年測定一次。應(yīng)堅(jiān)持使用小劑量的安體舒通，而避免大劑量應(yīng)用。如有健康疑問，可到全球醫(yī)院網(wǎng)公眾號(hào)（webQQYY）咨詢。（責(zé)任編輯：吳良針）