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肝素化化，是指一種狀態(tài)或形式。比如“現(xiàn)代化”，“科學(xué)化”....... 全身肝素化，是指將肝素注射入血管后，全身血液循環(huán)內(nèi)肝素皆已到達遍布時的狀態(tài)，是由英文單詞heparinization翻譯過來的。 我寫過一段文字： 普通肝素，又稱為未分級肝素、非片段肝素。其來源于豬或牛小腸等組織的膜相關(guān)葡萄糖胺聚糖的異質(zhì)性混合物。2008年初，美國曾報道多例患者使用肝素鈉后死亡。FDA隨后通報，發(fā)現(xiàn)部分普通肝素鈉產(chǎn)品含有名為“多硫酸軟骨素”的雜質(zhì)，并推測其是引起嚴重過敏反應(yīng)和80多名美國患者死亡的可能原因。 普通肝素由于其分子量在5000～30000 d，其特異性和效力也因此而不同，具有抗凝活性的肝素只占30％，故商品肝素均以抗凝活性效價單位標示。中華人民共和國藥典（1995年版）規(guī)定，每1 mg干燥肝素鈉粉末的效價不得低于150單位。肝素帶有大量負電荷，口服不吸收，靜脈給藥后立即產(chǎn)生作用。 肝素可與許多血漿蛋白結(jié)合，如富含組氨酸糖蛋白，血小板第4因子（PF4），血管性假血友病因子（vWF）等。肝素主要通過內(nèi)皮細胞和巨噬細胞及腎臟代謝消除。此外，肝素還經(jīng)網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)和肝素酶清除，其代謝特點也決定了肝素消除半衰期隨劑量而不同，靜脈注射肝素100、400和800 u/kg后消除半衰期分別為1 h、2.5 h和5 h。 肝素的抗凝效應(yīng)來源于其增強抗凝血酶Ⅲ（ATⅢ）活性，繼而促進對凝血因子Ⅱa的滅活。在心肺轉(zhuǎn)流或介入性心血管操作時，則常監(jiān)測ACT來判斷其抗凝效應(yīng)。由于只有1/3的肝素分子含有決定其與ATⅢ具有高度親和力的戊糖片段，因此其在心肺轉(zhuǎn)流中的肝素劑量有時需憑經(jīng)驗給予，CPB中肝素常用量一般為300～400 u/kg。普通肝素的抗凝效應(yīng)可通過魚精蛋白予以快速逆轉(zhuǎn)。 低分子量肝素（LMWH）是20世紀70年代發(fā)展起來的一種新型抗凝血藥物，于1987年首次在歐洲應(yīng)用，1993年美國開始應(yīng)用。它是普通肝素經(jīng)過化學(xué)分離方法制備的一種短鏈制劑，分子量小于7000 d，因糖鏈長度縮短，在減少對凝血酶抑制活性的同時，保留了對Xa因子的抑制活性。其所引發(fā)的出血并發(fā)癥減少，一般無需檢測抗凝活性。其血漿半衰期為4.5 h，是普通肝素的2～4倍，經(jīng)腎臟代謝，魚精蛋白只能部分逆轉(zhuǎn)其效應(yīng)。 臨床上常用的LMWH包括依諾肝素鈉（克賽）、那屈肝素鈣（速碧林、速避凝）。LMWH的優(yōu)點是生物利用率高達90％（標準肝素為30％），不與內(nèi)皮細胞或血漿蛋白結(jié)合，不被PF4抑制，對血小板功能影響小，不增加血管通透性，具有較強的抗血栓作用，出血危險性低。普通肝素與LMWH的特點及區(qū)別見表1。  按照美國區(qū)域麻醉與疼痛學(xué)會的相關(guān)指南，對肝素抗凝期間硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛的要求如下：1.應(yīng)在硬膜外置管前4 h停止使用肝素；2. 硬膜外置管與心肺轉(zhuǎn)流全量肝素化之間的時間間隔應(yīng)超過60 min；3. 硬膜外導(dǎo)管應(yīng)在凝血功能恢復(fù)后才能拔除。換言之，若術(shù)后需使用肝素，應(yīng)在停止使用肝素后2～4 h再拔除硬膜外導(dǎo)管。 2013年底，美國發(fā)布低分子肝素與椎管內(nèi)出血和癱瘓風險的更新建議。該建議的出爐，緣于依諾肝素的生產(chǎn)商向美國FDA提交了1992年7月20日至2013年1月31日期間，170例與依諾肝素血栓預(yù)防、椎管內(nèi)阻滯、腰椎穿刺相關(guān)的脊髓或硬膜外血腫病例。FDA評估后認為，建議醫(yī)療專業(yè)人員應(yīng)慎重考慮在使用抗凝藥物（如依諾肝素）患者中實施相關(guān)操作的時機，如放置或取出導(dǎo)管、腰椎穿刺術(shù)。 FDA對醫(yī)療人員建議：進行椎管內(nèi)阻滯的醫(yī)療專業(yè)人員和機構(gòu)，應(yīng)確定患者是否正在使用抗凝藥物，確認導(dǎo)管置入或移除時給予依諾肝素的適當時機，并將其作為術(shù)前檢查清單的一部分。給予深靜脈血栓預(yù)防性劑量的依諾肝素后，硬膜外導(dǎo)管置入或移除通常應(yīng)延遲12 h。而正在使用較高依諾肝素治療劑量（1 mg/kg每天兩次或1.5 mg/kg每天一次）的患者需要延遲更長時間（24小時）。 |
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