拔PICC導(dǎo)管原來沒有那么簡(jiǎn)單，13年了，我第一次遇到這樣一個(gè)拔管困難的案例。全程記錄拔管過程中的所思所行，相信通過此文，一定會(huì)讓您有所收獲。

病例介紹：患者，女性，48歲，右乳癌多發(fā)轉(zhuǎn)移。因治療需要，于2017-06-26在上海某三甲醫(yī)院留置PICC導(dǎo)管。導(dǎo)管是某品牌的耐高壓導(dǎo)管，末端開口，首次置入體內(nèi)長(zhǎng)度為39cm，體外導(dǎo)管（不包括接頭）為“0”刻度，PICC導(dǎo)管末端位置第7后肋。

下圖是該患者在PICC維護(hù)中所留的圖片：

2018-05-03與2018-05-31換藥圖片

從圖中可見：外露的導(dǎo)管飛機(jī)翼表面顯得粗糙；飛機(jī)翼下面的皮膚有濕疹樣改變；導(dǎo)管材質(zhì)較硬較粗，但從來沒有往外移。

拔管原因：

2018-06-10，責(zé)任護(hù)士在輸液前抽回血，發(fā)現(xiàn)回血抽不出，但推注生理鹽水時(shí)無阻力，液體輸注時(shí)滴速也正常。當(dāng)時(shí)患者詢問回血抽不出的原因，責(zé)護(hù)告知有可能是導(dǎo)管頭端有纖維蛋白鞘包裹引起的類似于“單向閥門”堵住了導(dǎo)管開口。由于置管時(shí)間已近一年，為安全起見，建議患者先B超排除靜脈血栓，再拔除導(dǎo)管。

拔管遇阻：

2018-06-11，左上肢及鎖骨下靜脈B超報(bào)告未見血栓形成。2018-06-12，按常規(guī)方法，局部消毒后開始拔導(dǎo)管。拔管時(shí)責(zé)任護(hù)士發(fā)現(xiàn)有點(diǎn)異樣，每拔出1cm就會(huì)發(fā)生“回縮”現(xiàn)象。在拔出10cm長(zhǎng)度后責(zé)任護(hù)士讓筆者接著拔管。

體位調(diào)整：

予調(diào)整體位，手臂外展90°，邊拔管邊與患者聊天以分散其注意力。但在拔管過程中發(fā)現(xiàn)每拔出1cm長(zhǎng)度，如果不捏住體外部分，這1cm導(dǎo)管馬上就要回縮至體內(nèi)。于是決定放棄繼續(xù)拔管。

多方求助：

筆者所在科室自2005年開始使用PICC導(dǎo)管，13年來從未遇到拔管如此困難的案例。雖然知道遇到拔管困難可以采取一系列的措施，包括心理護(hù)理、體位調(diào)整、局部熱敷解痙治療、局部藥物治療（硝酸甘油和利多卡因混合后濕熱敷）等，但從拔管時(shí)的手感體驗(yàn)，通過這些方法解決不了這一次的拔管困難問題。后電話請(qǐng)教了資深PICC?？谱o(hù)士后，告知最怕引起導(dǎo)管斷裂，為安全起見，最好在血管造影（DSA）引導(dǎo)下應(yīng)用微導(dǎo)絲拔除導(dǎo)管，需要請(qǐng)介入科醫(yī)生協(xié)助拔管。在得到建議后筆者聯(lián)系了介入科主任。

風(fēng)險(xiǎn)告知：

由于事先未預(yù)見到拔管會(huì)遇到這樣的問題，患者沒有思想準(zhǔn)備，因此需要充分告知拔管時(shí)的風(fēng)險(xiǎn)，讓患者有思想準(zhǔn)備。

拔管歷程：

第1步：常規(guī)消毒后，在DSA 引導(dǎo)下置入微導(dǎo)絲。從圖片可見，導(dǎo)絲和PICC導(dǎo)管位于第4后肋（置入時(shí)為第7后肋）。 

第2步：下圖白色虛線為導(dǎo)管的顯影長(zhǎng)度，紅點(diǎn)為導(dǎo)管末端開口。在拔出一段導(dǎo)管以后又遇到阻力，介入科主任在拔了大約15分鐘以后決定放棄，告知可能需要外科手術(shù)切開拔管。

第3步：在筆者的要求下，介入科主任決定再嘗試一下。再次消毒皮膚，局麻后用手術(shù)刀在穿刺點(diǎn)處切開擴(kuò)皮，左右移動(dòng)導(dǎo)絲（導(dǎo)管）并繼續(xù)嘗試拔管，約2分鐘時(shí)間成功拔除。

黃色虛線為拔除導(dǎo)管后導(dǎo)絲的顯影

第4步：拔管后檢查導(dǎo)管的完整性及導(dǎo)管上是否有異物附著，可見導(dǎo)管完整，無纖維蛋白鞘等附著。

第5步：穿刺點(diǎn)處理，局部消毒后予無菌紗布加壓包扎。囑患者臥床休息，如有不適及時(shí)告知。

第6步：4小時(shí)后解開紗布，評(píng)估穿刺點(diǎn)無明顯滲血。再次消毒后，局部貼水膠體透明貼預(yù)防靜脈炎。

第7步：10小時(shí)后，水膠體卷邊脫起，揭開水膠體敷料后可見穿刺點(diǎn)切口有少許褐色滲液，周圍皮膚發(fā)紅。由于患者剛剛化療結(jié)束，為預(yù)防感染，局部再次消毒，穿刺點(diǎn)周圍用生理鹽水清洗后貼油沙銀離子敷料，外用無菌紗布覆蓋。

后續(xù)評(píng)估：拔管44小時(shí)后，患者無胸悶、胸痛等不適，左上肢及穿刺點(diǎn)無紅腫熱痛等現(xiàn)象，體溫正常，復(fù)查血常規(guī)、D-二聚體等結(jié)果在正常范圍，予出院。

拔管44小時(shí)后局部穿刺點(diǎn)情況

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈置管（PICC）在腫瘤患者中已被廣泛應(yīng)用。文獻(xiàn)報(bào)道，由于長(zhǎng)時(shí)間留置導(dǎo)管，拔管困難是留置PICC 后并發(fā)癥之一，但其發(fā)生率為0.340%~0.965%。盡管發(fā)生率較低，但處理不當(dāng)可能會(huì)造成導(dǎo)管斷裂、血管組織損傷甚至醫(yī)療糾紛等不良后果。

本案例拔管過程雖然有驚無險(xiǎn)，但其中一些經(jīng)驗(yàn)值得同行借鑒：

1   輸液前抽回血的重要性：我國(guó)《靜療規(guī)范》規(guī)定，經(jīng)PICC、CVC、PORT輸注藥物前宜通過回抽血液來確定導(dǎo)管是否在靜脈內(nèi)。如果抽吸無回血，應(yīng)進(jìn)一步確定導(dǎo)管的通暢性，不應(yīng)強(qiáng)行沖洗導(dǎo)管。PICC留置期間如無并發(fā)癥可以放置一年，該患者的治療尚未結(jié)束，留置時(shí)間近一年，本次拔管的主要原因是因?yàn)樨?zé)任護(hù)士發(fā)現(xiàn)抽回血抽不出，懷疑有纖維蛋白鞘包裹才做的決定。

2   拔管困難的預(yù)防及處理：拔管前做好解釋工作，避免情緒緊張；拔管時(shí)手臂外展90°，必要時(shí)局部先熱敷15-30分鐘后再拔管；遇到拔管困難切忌強(qiáng)行、暴力拔管，以免發(fā)生導(dǎo)管斷裂后游離在靜脈內(nèi)；拔管時(shí)切忌急于求成，拔管速度要緩慢；遇到拔管困難，必要時(shí)請(qǐng)血管介入科會(huì)診，協(xié)助治療。

3   多學(xué)科協(xié)作的必要性：本次拔管的順利完成，是在PICC?？谱o(hù)士的建議下、血管介入科醫(yī)生的協(xié)助下拔管完成，充分說明PICC導(dǎo)管護(hù)理已不再是簡(jiǎn)單的更換敷貼和沖管封管那么簡(jiǎn)單。如果能在醫(yī)院支持下建立一支多學(xué)科的PICC 團(tuán)隊(duì)，包括血管外科、放射科、血管介入、超聲科、PICC ?？谱o(hù)士共同組成的一支多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，當(dāng)出現(xiàn)PICC 置管困難或發(fā)生并發(fā)癥時(shí)就能及時(shí)、準(zhǔn)確的進(jìn)行多學(xué)科會(huì)診、處理各種應(yīng)激狀態(tài)。同時(shí)，應(yīng)完善并細(xì)化PICC 導(dǎo)管斷裂的應(yīng)急處理流程，加強(qiáng)對(duì)臨床護(hù)士的培訓(xùn)與演練。