馮世綸醫(yī)案新解

姚某，女，48歲，2014年9月15日初診：

主訴：自汗、心慌明顯半月。

自9月起無明顯誘因出現(xiàn)烘熱汗出，自汗甚，出汗時(shí)心慌，自覺心跳到嗓子眼，手心滾燙、面熱、耳朵燙，汗時(shí)身上特難受，汗后后腦勺麻，一直麻到肩膀，約三五分鐘作一次，日作無數(shù)次，汗出不惡風(fēng)，口渴喜飲，無口苦，伴乏力、但欲寐，有時(shí)氣短，無身痛，納稍少，眠差，后半夜難眠，尿頻，夜尿2-5次，大便正常，日一行，否認(rèn)感冒史，無咽痛，無鼻塞，無盜汗，舌暗淡胖，有齒痕，苔白膩脈細(xì)。

辨證識(shí)機(jī)新法按照“衛(wèi)、氣、津、營、血、髓、陰、陽、液、精”的順序，逐一分析十大生理要素的虛或?qū)崱?/span>

衛(wèi)虛：自汗甚——衛(wèi)虛——桂枝加附子湯（肺腎）

衛(wèi)實(shí)：無證據(jù)

氣虛：乏力，有時(shí)氣短，納稍少，舌淡胖，有齒痕，苔白——?dú)馓摗木訙ǚ纹ⅲ?/span>

氣實(shí)：手心滾燙、面熱、耳朵燙，汗時(shí)身上特難受，汗出不惡風(fēng)，口渴喜飲——?dú)鉄帷谆ㄗ汴柮魑附?jīng)）

津虛：汗后后腦勺麻，一直麻到肩膀，脈細(xì)——津虛——瓜蔞桂枝湯（足太陽膀胱經(jīng)）

津?qū)崳杭{稍少，舌暗淡胖，有齒痕，苔白膩——津濕——平胃散（脾胃）

營虛實(shí)：烘熱汗出，眠差，后半夜難眠，脈細(xì)——營虛、營熱——酸棗仁湯（心肝）

陽虛：出汗時(shí)心慌，自覺心跳到嗓子眼，尿頻，夜尿2-5次，但欲寐——陽虛——桂枝甘草龍骨牡蠣湯（心腎）

血髓陰液精虛實(shí)證據(jù)不足。

將以上方劑（桂枝加附子湯、四君子湯、白虎湯、瓜蔞桂枝湯、平胃散、酸棗仁湯、桂枝甘草龍骨牡蠣湯）所用藥物羅列如下：

桂枝、芍藥、炙甘草、生姜、大棗、制附子、黨參、茯苓、炒白術(shù)、甘草、生石膏、知母、粳米、酸棗仁、川芎、龍骨、牡蠣、天花粉、蒼術(shù)、厚樸、陳皮

因舌苔白膩，不可蠻補(bǔ)或清熱太過，故去黨參、炒白術(shù)、石膏。

芍藥選用赤芍，遵照《傷寒論》去芍藥的習(xí)慣，防止阻滯胸陽，且赤芍性涼對(duì)營熱有益，以替換酸棗仁湯中性溫?zé)岬拇ㄜ骸?/span>

精簡(jiǎn)后，處方用藥參考如下：

桂枝、赤芍、炙甘草、生姜、大棗、制附子、茯苓、甘草、知母、酸棗仁、龍骨、牡蠣、蒼術(shù)、厚樸、陳皮、天花粉

原案摘錄如下：

六經(jīng)方證分析：

患者烘熱汗出、手心熱、面熱、耳熱，口干喜飲，無惡風(fēng)惡寒，為里熱，病在陽明，大便正常，未到里實(shí)；心慌、氣短為水飲內(nèi)停、沖逆于上，尿頻、夜尿多，舌淡胖有齒痕，苔白膩，為水飲內(nèi)停，結(jié)合水氣上沖之象，為太陽太陰合??；無口苦、咽干痛、目眩等癥，排除半表半里；故辨六經(jīng)為太陽陽明太陰合病。

患者總體屬于陽明里熱、水飲內(nèi)停、沖逆于上，故以桂枝甘草龍骨牡蠣湯清熱降沖，加茯苓、白術(shù)（胡老經(jīng)驗(yàn)：以蒼術(shù)代）合為苓桂術(shù)甘湯，以溫中健胃化水飲。桂枝甘草龍骨牡蠣湯可看作桂枝甘草湯加生龍牡而成。桂枝甘草湯見于《傷寒論》第64條：“發(fā)汗過多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草湯主之。”方以桂枝降逆，針對(duì)上沖之水氣，用于心下悸欲得按而無里實(shí)者；加生龍牡強(qiáng)壯清熱，能夠安神、斂汗，治在陽明?；颊唢嬒筝^重，加苓術(shù)降逆化飲，因茯苓化飲之中兼有安神，止悸作用，故重用15克。故辨方證為桂甘龍牡加苓術(shù)湯證。

處方：桂枝10克，炙甘草6克，生龍牡各15克，蒼術(shù)10克，茯苓15克，七劑，水煎服，日一劑。

2014年9月22日二診：心慌已，多汗稍減，手熱、耳熱減，夜尿減為1次，乏力減，感覺身上有力，但欲寐減，眠好轉(zhuǎn)，仍汗出較多，身熱、夜間幾乎不蓋被，后半夜仍眠差，月經(jīng)自8月17日至今未行，舌暗淡胖齒痕，苔白膩，脈細(xì)。

藥后余癥減輕明顯，心悸已，但仍汗出身熱明顯，此時(shí)患者訴月經(jīng)過期未行，考慮其處于為更年期之時(shí)，結(jié)合失眠，考慮血虛，故加酸棗仁15克，以養(yǎng)血、安神、斂汗。

處方：上方加酸棗仁15克，七劑，水煎服，日一劑。

2014年10月13日三診：上藥7劑后汗出顯減，繼服7劑鞏固，后汗止未在服藥?，F(xiàn)汗出正常，耳熱已，月經(jīng)兩個(gè)月未行，眠差，舌淡稍暗，苔白膩脈細(xì)。予當(dāng)歸芍藥散加柏子仁，以養(yǎng)血利水。

辨證識(shí)機(jī)思維簡(jiǎn)表

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