2017 年，呼吸內(nèi)科領(lǐng)域又相繼發(fā)布或更新了一批重要的指南和共識(shí)，本文將為你簡(jiǎn)單梳理一番。

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CHEST 指南：成人肺癌患者咳嗽的對(duì)癥治療

2017 年 1 月，由美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì) (ACCP) 發(fā)布。是對(duì)其 2006 年同名指南的更新。指南針對(duì)那些經(jīng)手術(shù)和/或全身抗腫瘤治療后（如化療或外照射放療），仍存在咳嗽困擾的肺癌患者以及肺癌治療相關(guān)性咳嗽患者，提出了 8 條具有循證基礎(chǔ)的具體建議，其中包括：

明確咳嗽原因并啟動(dòng)相應(yīng)治療；使用咳嗽抑制訓(xùn)練作為藥物治療的替代或輔助方法；對(duì)不適合手術(shù)、化療或體外放射治療的局限性支氣管疾病所致咳嗽，試用支氣管內(nèi)近距離放射治療；按緩和制劑—阿片衍生物—外周性鎮(zhèn)咳藥—局部麻醉藥（如霧化吸入利多卡因）—試用其他藥物（如加巴噴?。╉樞蛑鸩缴?jí)治療藥物等。

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GINA 全球哮喘處理和預(yù)防策略（2017 更新版）

2017 年 2 月，由哮喘全球防治創(chuàng)議組織（The Global Initiative for Asthma，GINA）發(fā)布。共包括 8 大部分內(nèi)容，分別為：哮喘的定義和描述；哮喘評(píng)估；哮喘治療；哮喘急性加重；哮喘和 COPD；兒童哮喘；哮喘預(yù)防；以及哮喘管理策略的執(zhí)行等。

2017 版 Fleischner 學(xué)會(huì)指南：CT 檢出肺部偶發(fā)性結(jié)節(jié)的管理

2017 年 2 月，由 Fleischner 學(xué)會(huì)發(fā)布。旨在減少針對(duì) CT 檢出肺部偶發(fā)性結(jié)節(jié)不必要的隨訪檢查，為放射科和臨床醫(yī)師更好管理該類患者提供指導(dǎo)。此外，還提供了肺結(jié)節(jié)惡性程度評(píng)估和 CT 掃描技術(shù)方面的建議。

其主要特點(diǎn)包括：

• 提高了需要常規(guī)隨訪實(shí)性結(jié)節(jié)的最小閾值；建議減少對(duì)穩(wěn)定結(jié)節(jié)的隨訪頻率。

• 延長(zhǎng)了亞實(shí)性結(jié)節(jié)的初次隨訪間期，并將其總隨訪時(shí)間延長(zhǎng)至 5 年。

• 建議的隨訪間隔是一個(gè)時(shí)間范圍，而不是先前的精確時(shí)間點(diǎn)，意在給患者、放射科和臨床醫(yī)生以更大的酌情權(quán)，從而適應(yīng)不同個(gè)體的風(fēng)險(xiǎn)因素與偏好。

• 明確其適用范圍是：根據(jù)相關(guān)建議進(jìn)行管理的偶然檢出性肺結(jié)節(jié)。但不適用于年齡小于 35 歲、免疫功能低下或癌癥患者。

• 將針對(duì)實(shí)性和亞實(shí)性結(jié)節(jié)的具體建議，整合在一張簡(jiǎn)表中，方便了讀者學(xué)習(xí)和記憶。

• 指南中收錄了 10 多幅精彩 CT 照片，讓人過(guò)目難忘，可謂經(jīng)典逆天。

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ERS/ATS 指南：COPD 急性加重的管理

2017 年 3 月，由歐洲呼吸學(xué)會(huì)（ERS）/美國(guó)胸科學(xué)會(huì)（ATS）共同發(fā)布。主要針對(duì) COPD 急性加重的治療提供了臨床建議，共涉及糖皮質(zhì)激素用藥時(shí)機(jī)和方法、抗生素應(yīng)用、無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣治療的患者選擇、肺康復(fù)治療時(shí)機(jī)等 6 個(gè)方面的臨床問(wèn)題。

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ESCMID 意見書：成人有創(chuàng)機(jī)械通氣患者呼吸道感染時(shí)霧化吸入抗生素的應(yīng)用

2017 年 4 月，由歐洲臨床微生物與感染性疾病學(xué)會(huì)（ESCMID）發(fā)布。主要針對(duì)危重成人有創(chuàng)機(jī)械通氣患者呼吸道感染霧化吸入抗生素治療時(shí)的現(xiàn)有證據(jù)進(jìn)行了系統(tǒng)回顧和薈萃分析，并給出了具體的臨床建議和下一步研究方向。

由于證明霧化吸入抗生素有效的證據(jù)水平較低，且存在低估其不良事件（尤其是呼吸道并發(fā)癥）風(fēng)險(xiǎn)的較大可能，該意見書建議：應(yīng)避免在臨床實(shí)踐中使用霧化吸入抗生素治療，但迫切需要有高質(zhì)量的證據(jù)來(lái)指導(dǎo)這方面臨床實(shí)踐。

ATS/ESICM/SCCM 臨床實(shí)踐指南：機(jī)械通氣治療成人急性呼吸窘迫綜合征

2017 年 5 月，由 ATS、歐洲危重病醫(yī)學(xué)會(huì)（ESICM），以及美國(guó)重癥醫(yī)學(xué)會(huì)（SCCM）聯(lián)合發(fā)布。主要針對(duì)成人急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）患者機(jī)械通氣治療的 6 個(gè)臨床問(wèn)題給出了推薦意見。

其中包括：推薦所有 ARDS 患者使用低潮氣量（4～8 mL/kg）和較低吸氣壓力（平臺(tái)壓，30 cm H₂O）；推薦重癥患者每天使用 12 h 以上的俯臥位通氣。反對(duì)對(duì)中/重度患者常規(guī)使用高頻振蕩通氣。使用高呼氣末正壓和肺泡招募策略需因人而異。

指南認(rèn)為，體外膜肺氧合治療 ARDS 的效果與危害還需有更多證據(jù)來(lái)加以證實(shí)。

BTS 成人在醫(yī)療機(jī)構(gòu)和急診室內(nèi)氧氣應(yīng)用指南

2017 年 5 月，由英國(guó)胸科協(xié)會(huì)（BTS）發(fā)布。主要內(nèi)容包括氧療的意義，指南的實(shí)質(zhì)和目的，并詳細(xì)給出了患者評(píng)估、氧療目標(biāo)、氧療實(shí)施方法、目標(biāo)氧飽和度的監(jiān)測(cè)和維持，以及氧療遞減至停止方面的證據(jù)和推薦意見。

肺功能檢查指南-呼氣峰值流量及其變異率檢查

2017 年 6 月，由中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)肺功能專業(yè)組發(fā)布。呼氣峰值流量（PEF）是指用力呼氣時(shí)的最高流量，亦稱最高（大）呼氣流量、呼氣峰流量（速）等，是檢查肺通氣功能的常用項(xiàng)目之一，與肺量計(jì)測(cè)定的第１秒用力呼氣容積（FEV1）有良好相關(guān)性，能較好地反映氣道的通暢性，也可用于測(cè)定大氣道功能和了解呼吸肌肉力量。

PEF 變異率是指一定時(shí)間內(nèi) PEF 在各時(shí)間點(diǎn)或時(shí)間段的變化程度，能較好地反映氣道的舒縮功能，是檢測(cè)氣道反應(yīng)性和（或）可逆性的重要肺功能檢查項(xiàng)目之一。

該指南主要介紹了 PEF 及其變異率的檢測(cè)和計(jì)算方法。包括 PEF 的檢查的適應(yīng)癥與禁忌癥；檢測(cè)方法與步驟；檢查注意事項(xiàng)；結(jié)果判定及其臨床意義等。

上-下氣道慢性炎癥性疾病聯(lián)合診療與管理專家共識(shí)

2017 年 6 月，由中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組牽頭召集呼吸科、耳鼻咽喉頭頸外科、兒科、變態(tài)反應(yīng)科等相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜?，結(jié)合國(guó)內(nèi)外最新的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)制訂本并發(fā)布。共識(shí)重點(diǎn)介紹了各類重要上-下氣道慢性炎癥性疾病的基本狀況和診療方法，旨在幫助首診醫(yī)師作出正確診斷及合理處理，以提高療效、避免重復(fù)用藥、減少藥物不良反應(yīng)和患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

所涉及疾病主要包括以下幾類：

• 以上氣道為主的疾?。喝缱儜?yīng)性鼻炎、非變應(yīng)性鼻炎、慢性鼻-鼻竇炎、上氣道咳嗽綜合征、鼻息肉病、腺樣體肥大等；

• 以下氣道為主的疾?。喝缰夤芟?、支氣管擴(kuò)張癥、COPD、慢性咳嗽、彌漫性泛細(xì)支氣管炎；

• 上-下氣道炎癥并存性疾?。喝绨⑺酒チ窒?、不動(dòng)纖毛綜合征、鼻竇支氣管綜合征、變應(yīng)性支氣管肺曲霉菌病、囊性纖維化、壞死性肉芽腫性血管炎、變應(yīng)性肉芽腫性血管炎、復(fù)發(fā)性多軟骨炎等。

大環(huán)內(nèi)酯類藥物的抗菌外作用與臨床應(yīng)用專家共識(shí)

2017 年 7 月，由中國(guó)呼吸科專家組制定發(fā)布。主要介紹了大環(huán)內(nèi)酯類藥物的抗菌外作用在慢性呼吸疾病治療中作用和潛在價(jià)值。內(nèi)容涉及大環(huán)內(nèi)酯類藥物抗菌外作用的相關(guān)機(jī)制，及其在彌漫性泛細(xì)支氣管炎、慢性鼻-鼻竇炎、支氣管擴(kuò)張、肺囊性纖維化、重癥哮喘、COPD、隱源性機(jī)化性肺炎等疾病中應(yīng)用的價(jià)值、用法和現(xiàn)代觀點(diǎn)等。

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慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）診治中國(guó)專家共識(shí)（2017 年更新版）

2017 年 7 月，由中國(guó)慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）診治專家組制定發(fā)布。全面介紹了 AECOPD 的定義、誘因、診斷與鑒別、輔助檢查與病情評(píng)估、住院指證與分級(jí)管理、氧療與藥物治療、機(jī)械通氣使用及并發(fā)癥管理等方面的意見和方法。

家庭無(wú)創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用技術(shù)專家共識(shí)

2017 年 7 月，由中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)睡眠呼吸障礙學(xué)組制定發(fā)布。該共識(shí)在 2012 年版「阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者持續(xù)氣道正壓通氣臨床應(yīng)用專家共識(shí)（草案）」的基礎(chǔ)上，以睡眠呼吸疾病的家庭無(wú)創(chuàng)正壓通氣（NPPV）臨床應(yīng)用技術(shù)為切人點(diǎn)，對(duì) NPPV 的概念、呼吸機(jī)結(jié)構(gòu)、NPPV 的分類、通氣模式選擇、輔助功能應(yīng)用、人機(jī)連接界面的選擇與應(yīng)用、壓力滴定和參數(shù)設(shè)置、氣道管理、治療中的問(wèn)題和解決方法、治療依從性與隨訪、無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)的規(guī)范使用和日常維護(hù)等 10 個(gè)方面問(wèn)題進(jìn)行了詳細(xì)討論，并給出了相關(guān)建議。

ERS/ATS 臨床實(shí)踐指南：急性呼吸衰竭的無(wú)創(chuàng)通氣治療

2017 年 8 月，由 ERS/ATS 共同發(fā)布?；谌巳?干預(yù)-比較-結(jié)果模式，指南委員會(huì)就各種病因急性呼吸衰竭（ARF）使用 NIV 時(shí)，適應(yīng)證和臨床管理方面的 11 個(gè)可操作性問(wèn)題給出了推薦建議。

所涉及的具體疾病包括：AECOPD、急性哮喘、心源性肺水腫、新發(fā)低氧性呼吸衰竭，以及免疫功能低下、胸部創(chuàng)傷、姑息治療、術(shù)后、脫機(jī)和拔管后患者的 AFR 等。

睡眠呼吸疾病無(wú)創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用專家共識(shí)（草案）

2017 年 9 月，由中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)睡眠呼吸障礙學(xué)組發(fā)布。主要介紹了睡眠呼吸疾病的分類概要、NPPV 呼吸機(jī)的常用工作模式及適應(yīng)證、NPPV 的臨床路徑、無(wú)創(chuàng)通氣治療中常見問(wèn)題及對(duì)策；并就常見睡眠呼吸疾病的 NPPV 治療給出了推薦意見。共識(shí)結(jié)尾還介紹了睡眠呼吸疾病相關(guān)的診斷名詞。

變應(yīng)性支氣管肺曲霉病診治專家共識(shí)

2017 年 9 月，由中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組發(fā)布，詳細(xì)介紹了變應(yīng)性支氣管肺曲霉?。ˋBPA）的流行病學(xué)；臨床、檢驗(yàn)及影像學(xué)等輔助檢查表現(xiàn)；診斷與鑒別；治療方法；病情和預(yù)后，以及未來(lái)的研究方向等問(wèn)題。

ERS 成人支氣管擴(kuò)張癥管理指南

2017 年 9 月，由 ERS 發(fā)布。主要針對(duì)成人支氣管擴(kuò)張癥患者的管理提出循證建議，內(nèi)容涉及病因調(diào)查、急性加重的治療、病原體清除，以及支氣管擴(kuò)張癥患者藥物治療、手術(shù)治療和呼吸理療等諸多方面。

ERS/ATS 指南：COPD 急性加重預(yù)防

2017 年 9 月，由 ERS/ATS 共同發(fā)布。主要針對(duì) 5 類常用藥物在預(yù)防 COPD 急性加重方面的作用、機(jī)理、用法、注意事項(xiàng)等進(jìn)行了討論，并給出了臨床建議。

所涉及的藥物包括：粘液溶解劑的應(yīng)用、長(zhǎng)效β受體激動(dòng)劑（LABA）和長(zhǎng)效毒蕈堿受體拮抗劑（LAMA）的預(yù)防作用比較、羅氟司特的應(yīng)用價(jià)值，以及長(zhǎng)期預(yù)防性應(yīng)用氟喹諾酮和大環(huán)內(nèi)酯類藥物的效果與證據(jù)等。

ERS/ESICM/ESCMID/ALAT 指南：醫(yī)院獲得性肺炎和呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的管理

2017 年 9 月，由 ERS/ESICM/ESCMID/拉丁美洲胸科協(xié)會(huì)（ALAT）共同發(fā)布。主要內(nèi)容包括：

歐、美醫(yī)院獲得性肺炎/呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（HAP/VAP）指南的差異及原因；

• 定量標(biāo)本的采集時(shí)機(jī)和部位；疑似低耐藥風(fēng)險(xiǎn)和新發(fā) HAP/VAP 患者、高?；颊摺⑵D難梭菌感染風(fēng)險(xiǎn)患者、銅綠假單胞菌和產(chǎn) ESBL 病原感染患者，以及不動(dòng)桿菌屬高耐藥率地區(qū)患者、疑似新發(fā)的 HAP/VAP 膿毒癥休克患者、存在 MRSA 感染風(fēng)險(xiǎn)或其他 MDR 風(fēng)險(xiǎn)因素患者的界定及其經(jīng)驗(yàn)性抗生素選擇；

• 考慮聯(lián)合治療及轉(zhuǎn)換為單藥治療的時(shí)機(jī)；

• 抗菌藥物療程的選擇與確定；

• 抗菌治療效果及患者預(yù)后評(píng)估方法（如床旁評(píng)估、生物標(biāo)志物評(píng)估）的選擇與應(yīng)用；

• 以及需要機(jī)械通氣 48 h 以上患者是否需要局部給予不能吸收抗微生物藥物（抗菌藥物或氯己定）等方面的建議。

2018 GOLD 慢性阻塞性肺疾病全球倡議：COPD 診斷、治療與預(yù)防全球策略

2018 版 GOLD 策略已于 2017 年 11 月發(fā)布。由于 GOLD 策略報(bào)告已于 2017 年進(jìn)行了全面重要更新，本次僅對(duì)其 2017 年版本進(jìn)行了小修訂。主要更新內(nèi)容包括：

評(píng)估氣流堵塞時(shí)，單次支氣管擴(kuò)張劑后 FEV1/FVC 比值在 0.6～0.8 時(shí)，應(yīng)在另一場(chǎng)所復(fù)查以確診。

基線癥狀負(fù)擔(dān)極高患者，聯(lián)用 LABA/LAMA 可極大改善生活質(zhì)量；

羅氟司特的獲益在有急性加重住院史患者中更明顯；

小劑量阿奇霉素或紅霉素治療 1 年，可降低易急性加重患者的急性發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)；但主動(dòng)吸煙者獲益較??；

持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP）治療可改善合并阻塞性睡眠呼吸暫停患者生存狀況和住院風(fēng)險(xiǎn)；

對(duì)于急性低氧性呼吸衰竭患者，經(jīng)鼻高流量氧療（HFNC）可能是標(biāo)準(zhǔn)氧療或無(wú)創(chuàng)正壓通氣的替代方案；

家庭 NIV 聯(lián)合氧療顯著延長(zhǎng) 12 個(gè)月內(nèi)患者自基線處至再次入院或死亡的時(shí)間。入院后使用 NPPV 可減少再次入院率和病死率。

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重癥哮喘診斷與處理中國(guó)專家共識(shí)

2017 年 11 月由中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組和中國(guó)哮喘聯(lián)盟聯(lián)合發(fā)布。是對(duì) 2010 年同名版本的更新。共識(shí)結(jié)合國(guó)內(nèi)外最新文獻(xiàn)和研究成果，全面總結(jié)了重癥哮喘定義、診斷、評(píng)估以及處理等方面的最新進(jìn)展和觀點(diǎn)。