俞雨生點評

高血壓是我國心血管病的第一危險因素，也是全球疾病死亡的重要原因之一。據(jù)權(quán)威部門統(tǒng)計，在中國高血壓的患病率為29.6%，而知曉率、治療率和控制率僅分別為42.6%、34.1%與9.3%，接受降壓治療的患者中血壓達標率為27.4%，明顯地低于發(fā)達國家和地區(qū)。目前我國還每年新增高血壓病例就有1000萬人，現(xiàn)全國高血壓患者已達到3億。

高血壓以及高血壓所帶來的合并癥也是我國政府和國民永久的痛。因為從2015年中國城市居民主要疾病死亡率及死因構(gòu)成的調(diào)查研究顯示，高血壓引起的心、腦血管疾病僅次于腫瘤，高列死亡率的第二、三位，此一結(jié)論與我國政府的醫(yī)療投入以及廣大醫(yī)務(wù)工作者的辛勤勞動是相違背的。

本周我們將結(jié)合最近公布的歐洲高血壓指南相關(guān)內(nèi)容，重點撰文宣傳高血壓相關(guān)知識，其目的就是提高大家對高血壓這個人類健康殺手的重視程度。

2017年11月13日由ACC與AHA共同頒布美國新版高血壓指南將高血壓的診斷及治療理念推向一個新的高度。美國新指南首次將多數(shù)高血壓患者的血壓控制目標定為＜130/80 mmHg為近14年來首次，足以說明對早期管理和干預(yù)高血壓的重視。

相隔半年，歐洲的高血壓控制指南也來了，新指南中高血壓的定義并未改變，沿用2013年ESH指南的標準，即140/90mmHg作為診斷界值，動態(tài)血壓和家庭血壓的定義也未改變。提出根據(jù)診室血壓，將血壓分為理想血壓、正常血壓、正常高值血壓、1-3級高血壓（附表1）

附表1：歐洲高血壓定義

• 理想血壓：＜120mmHg和＜80mmHg
• 正常血壓：120-129mmHg和/或80-84mmHg
• 正常高值血壓：130-139mmHg和/或85-89mmHg
• 高血壓1級：140-159mmHg和/或90-99mmHg
• 高血壓2級：160-179mmHg和/或100-109mmHg
• 高血壓3級：≥180 mmHg和/或≥110mmHg
• 單純收縮期高血壓：≥140 mmHg和＜90 mmHg

此次歐洲新指南主要在以下幾個方面更新了觀念：

1.突出了高血壓的危險因素和靶器官損害評估的重要性。

2.強調(diào)各靶器官損害的敏感性和可重復(fù)性及預(yù)后價值，其中頸動脈內(nèi)中膜厚度（IMT）的地位由于其敏感性及可重復(fù)性等較低而明顯下降。

3.對于不合并冠心病的患者，推薦使用SCORE評分系統(tǒng)進行風(fēng)險評估。

4.新增諸如腹部B超對腎臟評估以及認知功能評估等新靶器官評估指標。

學(xué)習(xí)歐洲高血壓指南，結(jié)合自己的臨床治療高血壓的實踐體會，我想起我的老師，我國現(xiàn)代腎臟病的奠基人黎磊石院士的一句話：對臨床醫(yī)學(xué)要做到“不唯書、不從洋、只唯實”。意思就是臨床醫(yī)學(xué)是一門實踐科學(xué)，重來沒有二個一模一樣的病人，一定要仔細分析病人的具體病情制定個體化的治療措施，不要只唯書本知識，更不要盲目崇拜洋人或洋書，只有靠自己專心臨床實踐，通過自己臨床一線得到的信息，采取求實的科學(xué)態(tài)度對待臨床醫(yī)療這樣一個醫(yī)學(xué)致學(xué)理念。盡管醫(yī)學(xué)界臨床指南不斷更新，但大多都是建立在臨床實際運用后的研究結(jié)果后更改的，此次高血壓指南亦是如此，指南的變更只會加深大家對高血壓診治理念的認識。

此次歐洲高血壓指南更為強調(diào)的是：

一、任何高血壓患者必須改變生活方式

控制鹽的攝入及保持正常的生活習(xí)慣，在改善生活方式的基礎(chǔ)上行藥物治療；

二、降壓治療宜早不宜晚

持續(xù)性高血壓狀態(tài)可以導(dǎo)致心、腦血管并發(fā)癥風(fēng)險倍增于血壓正常人群，盡早采用非藥物治療和藥物治療等手段來降低血壓，有助于有效預(yù)防高血壓并發(fā)癥，使患者獲益更多。

三、 降壓治療的關(guān)鍵是血壓達標

盡管降壓治療應(yīng)將血壓控制在什么樣的范圍美國和歐洲標準不一，但將血壓控制在一個安全的范圍內(nèi)是不變的定律。從腎臟專業(yè)的角度看，降壓目標為＜130/80 mm Hg有利消除蛋白尿及腎臟保護；此次歐洲制定的血壓達標值與去年美國的指南基本雷同，均強調(diào)血壓必須達標。

附：歐洲新指南推薦的降壓目標（圖表2）

四、降壓藥物選擇要率先考慮有效降壓和器官保護

歐洲新指南另一個重要變化就是突出了起始聯(lián)合治療策略的核心策略：推薦大部分患者采用聯(lián)合治療作為初始治療，首選RAS 阻滯劑（ACEI/ARB）與CCB或利尿劑的聯(lián)合方案。尤其強調(diào)優(yōu)選單片復(fù)方制劑（SPC），以改善患者依從性，提高血壓控制率。

附表2：歐洲新指南推薦的降壓目標：

歐洲新指南推薦的降壓目標：

1. 所有高血壓患者的第一降壓目標仍是＜140/90，包括老年人；
2. 如能耐受降壓治療，大部分患者可降至130/80mmHG，甚至更低；
3. 所有高血壓患者可考慮將舒張壓降至＜80mmHg；
4. 65歲以下患者收縮壓目標：120-＜130mmHg；>=65歲患者收縮壓目標：130-＜140mmHg
5. 冠心病患者收縮壓目標＜=130mmHg
6. 糖尿病患者收縮壓目標＜=130mmHg
7. 慢性腎病患者收縮壓目標：130-＜140mmHg
8. 腦卒中/TIA后患者收縮壓目標：120-＜130mmHg
9. 重要提醒：不要將診室收縮壓降至＜120mmHg

若兩種藥物聯(lián)合治療后血壓不能達標者，推薦三藥聯(lián)合方案，即RAS抑制劑 CCB 利尿劑。三藥聯(lián)合方案治療后血壓仍不能得到滿意控制時，可以考慮加用第四種藥物，如螺內(nèi)酯、β受體阻滯劑、或α受體阻滯劑。從選藥順序來看，盡管新指南未明確將β受體阻滯劑從一線降壓藥物中剔除，但其臨床地位明顯下降，除非患者存在慢性心衰、心梗或心絞痛。

（俞雨生撰寫）