高血壓性腦出血起病急、病情重、預(yù)后差,雖然目前學(xué)術(shù)界仍未得出外科手術(shù)治療優(yōu)于內(nèi)科保守治療的結(jié)論,但有學(xué)者指出適時的手術(shù)治療及合適的手術(shù)方式,可使重癥高血壓腦出血病死率下降15% 左右。及時手術(shù)治療清除血腫,可降低顱內(nèi)壓, 使受壓而未被破壞的腦組織恢復(fù)神經(jīng)功能,中斷或減輕繼發(fā)的病理過程,從而改善預(yù)后。

1　手術(shù)方法

治療高血壓性腦出血的手術(shù)方法有傳統(tǒng)骨瓣或骨窗開顱血腫清除術(shù)、小骨窗開顱術(shù)、穿刺抽吸引流術(shù)、立體定向血腫清除術(shù)等,這些方法各有優(yōu)缺點。微創(chuàng)穿刺引流術(shù)能在短時間內(nèi)及時解除血腫對腦組織的壓迫,減輕腦出血繼發(fā)的病理改變,達到提高病人治愈率和生存質(zhì)量,與傳統(tǒng)的開顱手術(shù)相比具有明顯的優(yōu)勢：①手術(shù)操作簡便,無須特殊設(shè)備及貴重器材,尤適合基層醫(yī)院開展;②不開顱,費用低;③本組病例均在局麻下操作,可避免全麻氣管插管的并發(fā)癥;④整個操作系統(tǒng)密閉性強,感染機率低;⑤對腦組織損傷輕、機體干擾少,適合于全身情況差及高齡患者;⑥術(shù)前準備及手術(shù)時間短,可在早期短時間內(nèi)清除血腫,迅速解除血腫對周圍腦組織壓迫,減輕繼發(fā)腦水腫、腦缺氧,保護神經(jīng)功能,提高生存質(zhì)量。臨床上對于一些已發(fā)生腦疝者,單獨采用微創(chuàng)穿刺引流術(shù),雖然不能獲得較好的效果,但可減少部分血腫量,迅速降低顱內(nèi)壓,為開顱手術(shù)贏得寶貴時間。但其不足之處是不能直視下操作,可能損傷硬腦膜、皮層血管及誘發(fā)新的顱內(nèi)出血,不能有效止血,血腫清除不徹底等。

2　手術(shù)適應(yīng)證

一般情況下,對意識狀況為Ⅰ級者多不需要手術(shù),Ⅲ級最適宜手術(shù),Ⅱ、Ⅳ級絕大多數(shù)適合手術(shù),Ⅴ 級不適宜手術(shù)[。原則上,幕上血腫30 ml以上引起較明顯臨床癥狀,或血腫在30 ml以下,但位于重要功能區(qū),神經(jīng)功能缺失嚴重,均可手術(shù)。微創(chuàng)穿刺引流術(shù)由于創(chuàng)傷小,操作簡便、快捷,其手術(shù)適應(yīng)證較開顱手術(shù)適應(yīng)證更廣。對于Ⅴ級患者,在向家屬充分交待病情的前提下也可進行穿刺引流,有部分患者會獲得意想不到的效果。

3　手術(shù)時機

高血壓性腦出血的手術(shù)時機分為超早期(出血 6 h內(nèi))、早期(出血后1~2 d)及延期(出血3 d后) 手術(shù)[5]。近年來,主張早期或超早期(出血后6 h 內(nèi))手術(shù)的學(xué)者日益增多。從病理方面看,高血壓性腦出血發(fā)病后20~30 min血腫開始形成, 6~7 h 后出現(xiàn)腦水腫、腦組織壞死,且隨時間延長不斷加重。若長時間等待病情穩(wěn)定,許多患者在早期失去搶救機會而死亡,說明掌握極佳手術(shù)時機在手術(shù)治療高血壓性腦出血的重要性,如在6~12 h以內(nèi)手術(shù)可提高療效。微創(chuàng)穿刺引流術(shù)在縮短手術(shù)前時間上具有其他手術(shù)方式無法比擬的優(yōu)勢,從而進一步確定其在高血壓腦出血治療中的優(yōu)越地位。

4　穿刺手術(shù)中應(yīng)注意的問題 ①只要具備微創(chuàng)穿刺手術(shù)指征,盡量早期快速清除血腫。②CT定位頭皮穿刺點、血腫靶點及穿刺通道距離、方向一定要準確,同時盡量避開顳淺動脈、腦膜中動脈、側(cè)裂血管以及重要的大腦皮層功能區(qū),尤其是多靶點穿刺時。③對形態(tài)不規(guī)則或量較大的血腫,將其分化為2~3個亞血腫單元,分別定位穿刺靶點及穿刺點,行多針、多靶點穿刺對口沖洗引流;若血腫破入腦室同時行腦室穿刺,以達到充分引流,盡快排出血腫的目的。然而,對于靶點的選擇并非越多越好,靶點選擇過多,則對腦組織損傷越大,原則上選擇2~3個靶點。實際工作中要根據(jù)經(jīng)驗權(quán)衡利弊,盡量做到引流好,靶點少,創(chuàng)傷小。④抽吸力量要適度,首次抽出血腫的量不宜過多,達原血腫量的 50% ~70%即可,以免增加再出血的機率。⑤若血腫液化不良,應(yīng)增加尿激酶次數(shù)、頻率,或增加液化劑濃度。⑥密切觀察引流量、液體顏色及病人臨床癥狀,一旦發(fā)現(xiàn)有新鮮活動出血病情惡化,及時轉(zhuǎn)開顱手術(shù)治療。我們認為微創(chuàng)穿刺引流術(shù)是治療高血壓性腦出血的一種良好手術(shù)方式,具有快捷方便、療效肯定、創(chuàng)傷小的優(yōu)點,但不能完全代替?zhèn)鹘y(tǒng)的開顱手術(shù),對血腫巨大且已出現(xiàn)腦疝的危重病人,只能做為一種開顱手術(shù)前的急救措施,為開顱手術(shù)準備爭取時間。另外,手術(shù)治療僅是治療高血壓性腦出血過程中的一個環(huán)節(jié),手術(shù)前后除了注意腦部情況外,還應(yīng)注意和調(diào)整全身其他臟器的功能,防治各種并發(fā)癥,才能取得較好的治療效果。