發(fā)表在去年《美國(guó)老年病學(xué)會(huì)雜志》上的一篇老年人一級(jí)預(yù)防的研究報(bào)告表明，他汀類藥物可以降低70-76歲老年男性醫(yī)師的全因死亡風(fēng)險(xiǎn)。本研究是一項(xiàng)針對(duì)7213名70歲以上、無心血管疾病史的老年男性醫(yī)生進(jìn)行的前瞻性隊(duì)列研究，使用多變量?jī)A向評(píng)分與貪婪匹配（1：1）以最大程度地減少指征混淆。基線中位年齡為77（70-102），中位隨訪時(shí)間為7年。

將研究中未使用他汀類藥物的人與1,130位他汀類藥物使用者進(jìn)行匹配，結(jié)果顯示，使用他汀類藥物組的全因死亡風(fēng)險(xiǎn)降低18%，但是心血管疾病事件風(fēng)險(xiǎn)和卒中風(fēng)險(xiǎn)降低不顯著。相比基線年齡為70~76歲的人群；在基線年齡大于76歲的人群中，他汀類藥物的使用并未降低死亡風(fēng)險(xiǎn)。因此，今后仍然需要進(jìn)一步研究來確定將有哪些老年人會(huì)受益于依托他汀類藥物的一級(jí)預(yù)防。

≥80歲的老年人使用他汀作為一級(jí)預(yù)防的證據(jù)僅限于觀察性研究。在出生于耶路撒冷的一組患者中，85歲老年人應(yīng)用他汀與未來5年死亡風(fēng)險(xiǎn)降低相關(guān)（HR 0.61，95％CI： 0.42～0.89）。與此相反，一項(xiàng)澳大利亞針對(duì)社區(qū)老年男性的隊(duì)列研究（平均年齡80歲）結(jié)果顯示，他汀使用與死亡率無相關(guān)性（HR 0.88，95％CI 0.66～1.18）。雖然這些研究采用多變量模型來控制潛在的混雜因素，但未知的混雜因素可能依然存在。

獲益與風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估

并存病的影響

生命期待值

QoL的考慮

患者自身的選擇

對(duì)他汀的耐受性

在這一特定人群中持續(xù)他汀治療能在多大程度上減少ASCVD風(fēng)險(xiǎn)

我們有理由相信，≥75年齡段的人群使用他汀可能會(huì)明顯獲益。超過75歲的老年人10年ASCVD風(fēng)險(xiǎn)（即致死或非致死性心肌梗死或卒中風(fēng)險(xiǎn)）為30％，低強(qiáng)度或中等強(qiáng)度的他汀可降低相對(duì)危險(xiǎn)度達(dá)20%，就可將10年ASCVD風(fēng)險(xiǎn)下降至24％。

同時(shí)，基于多個(gè)原因，我們也對(duì)他汀之于老年人的作用產(chǎn)生質(zhì)疑。例如，多效性可能帶來短期效益（例如，穩(wěn)定斑塊，降低炎癥反應(yīng)，逆轉(zhuǎn)內(nèi)皮功能障礙，減少血栓形成），但他汀是否有足夠的時(shí)間使患者獲得動(dòng)脈粥樣硬化的消退？老年人預(yù)期壽命較短，即便是二級(jí)預(yù)防試驗(yàn)，通常也需要6個(gè)月～2年他汀才會(huì)發(fā)揮切實(shí)的臨床益處（例如，降低事件發(fā)生率）。

還有一個(gè)問題是對(duì)于認(rèn)知的影響和記憶喪失，特別是應(yīng)用親脂性他汀，但這個(gè)領(lǐng)域的證據(jù)通常是偏弱的，一些回顧性研究發(fā)現(xiàn)他汀可降低癡呆風(fēng)險(xiǎn)。

與老年人共同決定是否使用他汀治療，是以患者為中心的醫(yī)療決策的重要組成部分。

老年患者在開始他汀治療前，應(yīng)該徹底了解潛在的風(fēng)險(xiǎn)以及有利的證據(jù)（或缺乏有利證據(jù)），這是共同決策的關(guān)鍵。開始治療后，應(yīng)保證密切隨訪潛在的不利影響。 

許多老年患者同時(shí)服用的藥物≥5種，甚至還可能服用了一些OTC藥物或某些中草藥。藥物與藥物之間的相互作用，通過多重途徑可影響到他汀的代謝，其中藥物代謝酶CYP3A4和CYO2C9最為常見。不通過CYP3A4系統(tǒng)代謝的他汀（普伐他汀、氟伐他汀和瑞舒伐他汀）與常用處方藥物相互作用的風(fēng)險(xiǎn)可能較低。

另一方面，老年人本身的藥代動(dòng)力學(xué)也發(fā)生了改變，例如藥物的腸道吸收、生物利用度和分布容積，以及肝功能和腎臟清除率的下降。這些增齡帶來的變化有可能導(dǎo)致發(fā)生肌病的風(fēng)險(xiǎn)，特別是高齡老年、瘦弱女性。不僅如此，還出現(xiàn)藥費(fèi)和用藥量可怕的增長(zhǎng)，以及老年患者治療的依從性和耐受性問題。對(duì)于他汀更微妙的影響可能是絕大多數(shù)的隨機(jī)試驗(yàn)排除了虛弱的老年人。

  中-高強(qiáng)度的他汀用于ASCVD的一級(jí)預(yù)防，多大年齡太老?美國(guó)脂質(zhì)協(xié)會(huì)（NLA）推薦一級(jí)預(yù)防在65-75歲之間（基于多個(gè)隨機(jī)試驗(yàn)，75歲以下患者使用他汀作為一級(jí)預(yù)防的療效是明確的）。二級(jí)預(yù)防使用他汀的老年人群的年齡為75-80歲之間，并且需要充分評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)與獲益。美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)（ACC）/美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA）指南推薦：無臨床ASCVD，有或無危險(xiǎn)因素的75歲以上患者，建議臨床醫(yī)生與患者討論后共同決定（因?yàn)橐患?jí)預(yù)防的主要臨床研究中沒有包含這個(gè)年齡段的受試者）；而75歲以上的ASCVD患者可以使用中等強(qiáng)度或高強(qiáng)度的他汀。