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很多眼部問(wèn)題的所在都是由晶狀體引起的,醫(yī)師們對(duì)狀體既愛(ài)又恨,因?yàn)橥ㄟ^(guò)它的形狀變化會(huì)引起屈光度數(shù)改變,實(shí)現(xiàn)變焦,而且速度極快。但是對(duì)它的變化規(guī)律又難以提摸,從而易引發(fā)各種問(wèn)題。 近視 首先,共同討論一下最基本的概念一一什么是近視? 依據(jù)書本上的定義,在調(diào)節(jié)放松的狀態(tài)下無(wú)窮遠(yuǎn)處的物體成像在視網(wǎng)膜前面。那么什么是“調(diào)節(jié)放松的狀態(tài)下”是看遠(yuǎn)處時(shí)調(diào)節(jié)放松,還是可以用藥物使調(diào)節(jié)放松?對(duì)應(yīng)的兩個(gè)結(jié)果就是小瞳驗(yàn)光結(jié)果和散瞳驗(yàn)光結(jié)果。 例:9歲兒童小瞳驗(yàn)光結(jié)采是A:-100D.使用阿托品散瞳驗(yàn)光結(jié)果是B+0.50D.縮瞳驗(yàn)光結(jié)果是C:050D請(qǐng)問(wèn)他的屈光狀態(tài)是近視還是遠(yuǎn)視 答:上述的變化其實(shí)是晶狀體受藥效改變而引起的 散瞳驗(yàn)光結(jié)果的度數(shù)是遠(yuǎn)視,并不代表患兒是遠(yuǎn)視眼因?yàn)橹灰獩](méi)用阿托品,存在一定的調(diào)節(jié)張力,會(huì)使屈光狀態(tài)往近視方向變化,成為近視的屈光狀態(tài) 這里切入兩個(gè)概念一自然生理狀態(tài)和非自然生理狀 態(tài)。舉例說(shuō)明,非自然生理狀態(tài),如使用阿托品散瞳,睫狀肌被完全麻痹,瞳孔放大,這種狀態(tài)是自然狀態(tài)的嗎? 顯然不是,在不用藥物的情況下不會(huì)出現(xiàn)這種現(xiàn)象,除非是其他眼病的影響。自然生理狀態(tài)是在不用藥物,可以長(zhǎng)期存在的穩(wěn)定的生理狀態(tài),比如小瞳驗(yàn)光時(shí)眼的屈光狀態(tài)和縮瞳驗(yàn)光時(shí)眼的屈光狀態(tài)都是自然生理狀態(tài),而散瞳驗(yàn)光時(shí)眼的屈光狀態(tài)是非自然的生理狀態(tài)。近視的狀態(tài)應(yīng)該是自然生理狀態(tài)下的,所以小瞳驗(yàn)光結(jié)果和縮瞳驗(yàn)光結(jié)果都是自然的、可長(zhǎng)期保持的。 假性近視,通俗地講就是可放松的調(diào)節(jié)緊張。睫狀肌痙攣 是可以放松的,自然產(chǎn)生的假象也可以隨之消失 是不是使用阿托品之后度數(shù)可以降低的近視就是假性近視呢?善案庭定的,因 因?yàn)榘⑼衅房梢苑潘蓮埩π哉{(diào)節(jié),而 張力性調(diào)節(jié)在藥效過(guò)后依舊會(huì)反彈,它在自然生理?xiàng)l件下是無(wú)法消除的。所以在阿托品散 瞳下降低的近視度數(shù)不全 部是假性近視度數(shù),而是需要去掉調(diào)節(jié)張力的度數(shù)。所以可放松的調(diào)節(jié)緊張的判斷標(biāo)準(zhǔn)是:0狀肌環(huán)費(fèi)土原藥效 消失的過(guò)程后減少的近視度數(shù),就是我們平時(shí)所說(shuō)的“散+恢復(fù)小瞳的過(guò)程后減少的近視度數(shù)”,注意前后兩次 近視度數(shù)都是在自然生理狀態(tài)下測(cè)試的,而不是在散鐮狀態(tài)下測(cè)試的。 調(diào)節(jié)緊張的原因可以分為器質(zhì)性的,如能影響控制肌 肉的神經(jīng)傳導(dǎo)系統(tǒng)的疾病,甚至視網(wǎng)膜炎、腦部腫瘤等 另一個(gè)更常見(jiàn)的是功能性原因,如遠(yuǎn)視眼的調(diào)節(jié)動(dòng)用過(guò)多視覺(jué)任務(wù)過(guò)重、視疲勞。驗(yàn)配度數(shù)過(guò)高的近視眼鏡,其實(shí)就變成了遠(yuǎn)視狀態(tài),調(diào)節(jié)動(dòng)用過(guò)多,易形成調(diào)節(jié)緊張。 節(jié)緊張是晶狀體張力的過(guò)度,近視是眼軸的變長(zhǎng),不是同概念。眼軸的變長(zhǎng),即可以從遠(yuǎn)視狀態(tài)變成正視,正 視再變成近視,在這一過(guò)程中調(diào)節(jié)緊張一直可能出現(xiàn),并不是近視時(shí)才出現(xiàn)的,而且遠(yuǎn)視狀態(tài)下的調(diào)節(jié)緊張更多 近視時(shí)反而變少。所以近視不是由“假性近視”而來(lái) 例:9歲兒童小瞳驗(yàn)光結(jié)果是A:1.00D,使用阿托品散瞳臉光結(jié)果是B+0.5OD.縮瞠驗(yàn)光鮚果是C:O.5①D,請(qǐng)問(wèn)患兒有沒(méi)有假性近視,度數(shù)是多少? 答:本人的觀點(diǎn)是,小瞳驗(yàn)光結(jié)果和縮瞳驗(yàn)光結(jié)果的 差值才是假性近視,是可以放松的近視,是可以消失 的近視。 近視眼患兒的配鏡有小瞳驗(yàn)光結(jié)果、散瞳驗(yàn)光結(jié)果 縮瞳驗(yàn)光結(jié)果,以縮瞳驗(yàn)光的度數(shù)作為配鏡的參考最合理。臨床上,大部分10歲以上的近視眼患兒都采用院視方法放松調(diào)節(jié) 結(jié)果和縮瞳驗(yàn)光結(jié)果差異不大時(shí),直 采用小瞳驗(yàn)光結(jié)果作為配鏡處方的參考,但并不是“全部采用這種方法。當(dāng)然,能使用阿托品散瞳是最好的,但根據(jù)可操作性和散瞳帶來(lái)的生活影響,個(gè)人覺(jué)得10歲以惠兒的止視,可以用綜合輸光霧視的方法放松調(diào)節(jié),但在一些特殊情兄下還是需要散瞳的,如矯正視力不好、檢度數(shù)和主覺(jué)驗(yàn)光度數(shù)差別大、眼位考慮、驗(yàn)光過(guò)程中度數(shù)變化大、 NRAPRA數(shù)值異常、首次檢查者(尤其是首次進(jìn)行屆光檢查者),這些情況下可主觀驗(yàn)光后先進(jìn)行調(diào)節(jié)檢直,在發(fā)現(xiàn) NRA/PRA異常后再安排睫狀肌麻痹散瞳,可以薦使用環(huán)戊通快速散撞替代阿托品的效果。醫(yī)囑,使用散端藥劑需要有一定目的,不能為散纏而散瞳 是否近視、遠(yuǎn)視都要散驗(yàn)光后再進(jìn)行縮瞳驗(yàn)光呢? 眼晴是由品狀體、懸韌帶和睫狀肌組成調(diào)節(jié)器官。睫 狀肌可以緊張,也可以放松,當(dāng)看無(wú)窮遠(yuǎn)的時(shí)候,睫狀肌是放松的,但不一定是最放松的狀態(tài)。通過(guò)主觀驗(yàn)光的霧視過(guò)程,給睫狀肌按摩按摩,讓它盡量放松(小瞳驗(yàn)光若放松不了就使用散瞳藥劑或睫狀肌麻痹劑麻痹睫狀肌時(shí)癱成一灘的睫狀肌是最放松的(散瞳驗(yàn)光)。慢慢地就像是逐漸醒酒的過(guò)程,睫狀肌所受到散瞳藥劑的作用越來(lái)越小,直到最后藥效全無(wú),肌肉又恢復(fù)一定的張力,此狀態(tài)下的驗(yàn)光就是縮瞳驗(yàn)光結(jié)果。 麻痹的睫狀肌在藥效減少的過(guò)程中是怎樣的一種情況 所有患兒藥效減少的過(guò)程都是一樣的嗎?答案是不一樣由于外界的環(huán)境不同,有的戴眼鏡,有的不戴鏡,有的患有斜視等等,本文只分析不同屈光狀態(tài)對(duì)藥效減少過(guò)程的近視眼看遠(yuǎn),調(diào)節(jié)是放松的,因?yàn)檎?qǐng)節(jié)后視物更模糊 而遠(yuǎn)視眼看遠(yuǎn)處不清晰,就會(huì)動(dòng)用調(diào)節(jié),調(diào)節(jié)后就能夠清晰地看見(jiàn)遠(yuǎn)處的物體,所以遠(yuǎn)祝時(shí)不戴眼鏡是存在調(diào)節(jié)刺激和反應(yīng)的 近視眼睡狀肌麻痹的恢復(fù)過(guò)程沒(méi)有受到調(diào)節(jié)刺激的影 響,睫狀肌的麻痹恢復(fù)是很正常的,藥效過(guò)后,這時(shí)眼的狀態(tài)就是很自然的狀態(tài),縮瞳后驗(yàn)光,反映的是放松的自然狀態(tài)下的驗(yàn)光結(jié)果,因此縮瞳驗(yàn)光結(jié)果可以作為配鏡處方最后的參考。 由于遠(yuǎn)視眼睫狀肌麻痹的恢復(fù)過(guò)程沒(méi)戴眼鏡,這時(shí)就 需要?jiǎng)佑谜{(diào)節(jié)來(lái)達(dá)到清晰視物的目的,在此過(guò)程中不斷受到調(diào)節(jié)刺激,睫狀肌也會(huì)做出反應(yīng)。就像在醒酒的過(guò)程中人受到外界的刺激后,牌氣會(huì)越來(lái)越激動(dòng),最終酒醒后,但因?yàn)槭艽碳ぐl(fā)過(guò)脾氣,肌肉反而比自然狀態(tài)時(shí)更緊張。所以遠(yuǎn)視眼的縮瞳驗(yàn)光結(jié)果往往出現(xiàn)遠(yuǎn)祝度數(shù)偏低的現(xiàn)象比實(shí)際的自然狀態(tài)需要更多的調(diào)節(jié)張力。遠(yuǎn)視眼的縮瞳驗(yàn)光結(jié)果的度數(shù)不夠準(zhǔn)確,此時(shí)的眼不是自然狀態(tài)。解決的辦法是在眼還處于建狀肌麻痹的狀態(tài)時(shí)就佩二副遠(yuǎn)視 片,佩戴以后看遠(yuǎn)處時(shí)可以不用調(diào)節(jié),睫狀肌麻痹的恢復(fù)過(guò)程不受調(diào)節(jié)刺數(shù)的影響,恢復(fù)后的睫狀肌就處于自然的放松狀態(tài)。所以,遠(yuǎn)視眼散睡后不進(jìn)行縮驗(yàn)光,而是在散睡驗(yàn)光后就進(jìn)行配鏡。至少中、高度遠(yuǎn)視散瞳后是可以直接配鏡的,而低度遠(yuǎn)視可選擇縮瞳后配鏡。 散瞳驗(yàn)光后該配多少度? 如果我們采用散瞳驗(yàn)光度數(shù)配鏡,這叫對(duì)散睡驗(yàn)光處 方的全矯配鏡,這時(shí)由于睫狀肌逐新俠復(fù)一定的張力,晶狀體屈光力逐漸增大,藥效過(guò)后,戴上眼鏡后其實(shí)是近視的效果,相當(dāng)于近視欠矯,矯正視力當(dāng)然不好。對(duì)調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視的病人采取這樣的配鏡原則,其實(shí)就是睫狀肌球病后佩戴 眼鏡 處于近視欠矯 不會(huì)引起過(guò)多的調(diào)節(jié)性 內(nèi)斜視。需要指出一點(diǎn),在這種配鏡原則下,配鏡后矯正視力并不是最佳視力,視力會(huì)稍差一點(diǎn),往往達(dá)不到10視光師基本上都明白全矯、欠矯、過(guò)矯的概念,即按 數(shù)字的大小或相等來(lái)定義,也就是是度數(shù)剛好、度數(shù)不足度數(shù)過(guò)多。仔細(xì)想想,這三個(gè)概念是配鏡處方相對(duì)于驗(yàn)光處方來(lái)定義的,沒(méi)有參考點(diǎn)就沒(méi)有全矯、欠矯和過(guò)矯的概如散驗(yàn)光度數(shù)是+7000,配鏡度數(shù)為+7.00D,這個(gè)配鏡處方對(duì)于散瞳驗(yàn)光處方而言就是全矯。等阿托品藥效過(guò)后進(jìn)行縮瞳驗(yàn)光,驗(yàn)光處方度數(shù)為+6.00D,這時(shí)相較散瞳后的配鏡處方+700D而言,稱為對(duì)縮瞳驗(yàn)光處方的過(guò)矯。如散瞳驗(yàn)光度數(shù)是-700D,配鏡度數(shù)為-7.00D,這個(gè)配鏡處方對(duì)于散瞳驗(yàn)光處方而言就是全矯。等阿托品藥姆 效過(guò)后進(jìn)行縮瞳驗(yàn)光,驗(yàn)光處方度數(shù)為-750D,這時(shí)相較散瞳后的配鏡處方-700D而言,稱為對(duì)縮瞳驗(yàn)光處方的欠矯。所以同一副眼鏡,同一個(gè)配鏡處方,可能是散瞳驗(yàn)光架異 處方的全矯,也可能是對(duì)縮撞驗(yàn)光處方的過(guò)嬌或欠矯 例 A:配鏡處方+300D相對(duì)于驗(yàn)光處方+4.0OD,是欠矯B:配鏡處方300D相對(duì)于驗(yàn)光處方-400D,是欠矯但A:由于調(diào)節(jié)的關(guān)系,雖然是遠(yuǎn)視欠矯,但遠(yuǎn)、視 旱x后 力一般都很好。 B:近視欠矯,遠(yuǎn)視力一般會(huì)下降,近視力好 Sno 可見(jiàn)遠(yuǎn)視的欠矯和近視的欠矯的含義和結(jié)果都不同 如果把遠(yuǎn)視度數(shù)、平光、近視度數(shù)畫在同一條軸線 如下所示 你會(huì)發(fā)現(xiàn),遠(yuǎn)稅的欠矯和近視的過(guò)質(zhì)是同一個(gè)方向 而遠(yuǎn)視的過(guò)矯和近視的欠矯是同一個(gè)方向,網(wǎng)一個(gè)方向意味若配鏡的效果相同,如遠(yuǎn)視的過(guò)矯和近祝的欠矯都會(huì)引起遠(yuǎn)視力下降 該如何保證散瞳驗(yàn)光后配鏡,在睫狀肌麻痹恢復(fù)后,有了一定調(diào)節(jié)張力的情況下達(dá)到視力最佳呢? 有一種常用的辦法,在散瞳驗(yàn)光處方的基礎(chǔ)上減去一定的調(diào)節(jié)張力量,二股是+100+1500。但是這個(gè)數(shù)值不能保證睫狀肌麻痹恢復(fù)后達(dá)到視力最佳,因?yàn)槊總€(gè)人的調(diào)節(jié)張力量不同,提供的只是可能的度數(shù),要通過(guò)散瞳驗(yàn)光和小瞳驗(yàn)光的差值來(lái)選擇度數(shù),或根據(jù)遠(yuǎn)視的度數(shù)來(lái)選擇。因?yàn)檫@個(gè)度數(shù)是估計(jì)的,并不準(zhǔn)確,但誤差不大,在能夠接受的范圍,所以遠(yuǎn)視眼可以在散睡驗(yàn)光處方的基礎(chǔ)上減去+1.00-+1.50D,作為配鏡處方。 上述方法較簡(jiǎn)單,但是臨床個(gè)體具有復(fù)雜性,該減去多少調(diào)節(jié)張力量需要個(gè)性化,可以參考患兒弱視程度、散瞳檢影度數(shù)和小瞳檢影度數(shù)、兒童年齡、眼位。經(jīng)驗(yàn)可能存在誤差,可以在縮瞳后進(jìn)行必要的評(píng)估,判斷處方是否合適而進(jìn)行修正,評(píng)估的指標(biāo)示包括:瞳孔恢復(fù)后遠(yuǎn)、近矮正視力,戴鏡的遠(yuǎn)、近眼位,弱視的療效,雙眼視覺(jué)功能相關(guān)的檢查結(jié)果,佩戴者對(duì)度數(shù)接受度和主觀感受。如譚估不合適,需要再次調(diào)整鏡片度數(shù)。所以,散瞳驗(yàn)光直接配鏡后的一個(gè)月,非常有必要對(duì)患兒戴鏡情況再次隨訪檢查還有一種參考方法,遠(yuǎn)視眼散唑驗(yàn)光后按照散瞳驗(yàn)光處方進(jìn)行配鏡,并立即佩戴,等3-4周阿托品藥效消失后再次縮瞳驗(yàn)光,此時(shí)的驗(yàn)光結(jié)果更符合自然放松狀態(tài),相較會(huì)更準(zhǔn)確,也可以按上文的評(píng)估指標(biāo)進(jìn)行評(píng)估,判斷配鏡處方是否合適。這種方法的缺點(diǎn)是需要配兩副眼鏡,其中第一副鏡片的佩戴時(shí)間可能很短。這種方法是否可行,需要按照上文的評(píng)估指標(biāo)來(lái)驗(yàn)證,如果有可能將散瞳驗(yàn)光處方直接配鏡的方法和這種需要兩次配鏡的方法進(jìn)行對(duì)照研究,更有說(shuō)服力。 需要注意的是,如內(nèi)斜視等一些特殊的情況,臨床常用的方法是散瞳后,按照散驗(yàn)光結(jié)果全矯配鏡,戴鏡3-6月,即使遠(yuǎn)矯正視力下降也要堅(jiān)持佩戴,期間可以使用阿托品散撞來(lái)幫助孩子適應(yīng) 除了調(diào)節(jié)刺般和反應(yīng)會(huì)影響縮碰睫狀肌麻痹的恢復(fù)過(guò) 程,如果近視眼在散撞后縮瞳的這段時(shí)間內(nèi)過(guò)多、過(guò)強(qiáng)地正距離用眼,或存在雙眼眼位異常的情況,也會(huì)影響縮瞳驗(yàn)光的結(jié)果。 綜上所述,欠矯、全矯和過(guò)矯必須有個(gè)參考 對(duì)象,這 是相對(duì)于驗(yàn)光處方而言的,遠(yuǎn)視欠矯和近視欠矯的意義不同,按照規(guī)范說(shuō)法,如配鏡處方是對(duì)小瞳驗(yàn)光處方的遠(yuǎn)視過(guò)矯,配鏡處方+1.000是對(duì)小瞳驗(yàn)光處方-0.500的近視欠矯或遠(yuǎn)視過(guò)矯。 近視眼縮瞳驗(yàn)光結(jié)果可以作為配鏡處方最后的參考 遠(yuǎn)眼可以在驗(yàn)光處方的基磁上減去+100-+150D,作為配鏡處方,中、高度遠(yuǎn)校數(shù)后可以直接配鏡,任度 遠(yuǎn)夜可送擇縮瞳后配鏡。直接配鏡的度數(shù)選擇為狀 痹驗(yàn)光處方+估計(jì)的生理調(diào)節(jié)張力量,為了評(píng)估估計(jì)的生理調(diào)節(jié)張力量是否合適,需要在睫狀肌這劑藥效完全消 失后復(fù)查,復(fù)查的必須項(xiàng)目有驗(yàn)光和眼位檢查,及視功能和后續(xù)的弱視恢復(fù)情況檢查。發(fā)玩正程力未達(dá)到最佳時(shí) 需要的情更換鏡片度數(shù),后續(xù)定期復(fù)查,每次復(fù)查都進(jìn)行驗(yàn)光和0度數(shù)評(píng)估,直到達(dá)到最佳視力、最小生理調(diào)節(jié)張力正常眼位、最合適視功能、視恢復(fù)最好為止 從嚴(yán)格角度而言,近視和遠(yuǎn)視都可以來(lái)用這樣的程 小瞳驗(yàn)光一睫狀肌法驗(yàn)光一使用估計(jì)的生理調(diào)節(jié)張 力量直接配鏡一藥效后縮驗(yàn)光、精確評(píng)估原配鏡度 數(shù)一判斷是否需要調(diào)整鏡片度數(shù)一后續(xù)隨訪 配鏡并不簡(jiǎn)單,因?yàn)閭€(gè)性化、病理性、心理等多方面 因素影響,沒(méi)有草全面的眼科學(xué)和光學(xué)知識(shí)很難為患 兒及家長(zhǎng)提供合適的處方,因此,真正做好一位合格的視光師需要且行且學(xué)習(xí)。 |
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