所謂上感，是上呼吸道感染（upper respiratory tract infection）的簡(jiǎn)稱，縮寫URI。呼吸道以環(huán)狀軟骨下緣為界，分為上下呼吸道：上面的有鼻、鼻竇、咽、咽鼓管、會(huì)厭、喉；下面的有氣管、支氣管、毛細(xì)支氣管、肺泡管和肺泡。不過(guò)這些雖然是醫(yī)學(xué)常識(shí)，一般人卻不必知道；要知道，如果猛然一問(wèn)，有些醫(yī)生也不一定能回答完整呢！

家長(zhǎng)可以這樣理解，除了肺炎，都是上呼吸道感染。這樣的理解以嚴(yán)格的醫(yī)學(xué)概念來(lái)看當(dāng)然是錯(cuò)的，但是不要緊，結(jié)果是一樣的。即使不懂醫(yī)，中國(guó)人堅(jiān)固的觀念是，以發(fā)燒咳嗽為主要表現(xiàn)的兒童呼吸道感染都必須用抗生素（以及輸液），管他上還是下呼吸道呢。

關(guān)于用抗生素的問(wèn)題，世界上最權(quán)威的機(jī)構(gòu)之二，美國(guó)疾病控制和預(yù)防中心(CDC)和美國(guó)兒科學(xué)會(huì)(APP)，他們兩家聯(lián)合制定了一個(gè)《兒童上呼吸道感染合理使用抗生素原則》，包含三條：(1)確定細(xì)菌感染的可能性；(2)權(quán)衡抗生素的效益和危害；(3)實(shí)施合理的處方策略。我們介紹其中兩條，再取其精華，一概而論之。

這是當(dāng)然的，細(xì)菌感染才使用抗生素。每個(gè)人都知道，上感主要是病毒感染，主要到什么程度呢？一般認(rèn)為有80%。問(wèn)題是，誰(shuí)敢保證剩下的20%都能被準(zhǔn)確識(shí)別出來(lái)呢？確實(shí)，很難識(shí)別?？赡芎芏嗳耍òú糠轴t(yī)生）會(huì)脫口而出，查血，看白細(xì)胞嘛。遺憾的是，現(xiàn)在的醫(yī)界共識(shí)是，查血分辨不了細(xì)菌還是病毒感染。那么，ERP呢，PCT呢？打??！家長(zhǎng)們何必知道這些高大上的符號(hào)，知道它們一樣不能區(qū)別細(xì)菌病毒就行了。

現(xiàn)在，APP把上感中幾種特殊情況列出來(lái)，認(rèn)為準(zhǔn)確識(shí)別出它們，用抗菌藥物是有益的。是不是有點(diǎn)興奮？我們看看。

第一個(gè)是急性中耳炎（AOM)。AAP制定了一個(gè)嚴(yán)格的標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)生可以很容易地確診AOM。這個(gè)診斷標(biāo)準(zhǔn)我們家長(zhǎng)完全不必知道，要知道的是，AOM通常也是自限性的疾病，只在少數(shù)情況下才有必要用抗菌藥物，那就是癥狀嚴(yán)重（嚴(yán)重耳痛，耳痛持續(xù)>48小時(shí)，或體溫≥39℃）、雙側(cè)受累且年齡較小的患者。這個(gè)范圍是不是太小了？確實(shí)是，反過(guò)來(lái)理解，大多數(shù)的AOM不必用抗生素，隨訪觀察就夠了。

第二個(gè)病是急性細(xì)菌性鼻竇炎。APP制定了嚴(yán)格的標(biāo)準(zhǔn)：(1)持續(xù)且無(wú)好轉(zhuǎn)，(2)惡化，或(3)嚴(yán)重。持續(xù)性癥狀最為常見(jiàn)，包括流涕（任何性質(zhì)）或持續(xù)10天未有好轉(zhuǎn)的日間咳嗽。癥狀惡化包括惡化或新發(fā)發(fā)熱、日間咳嗽或在典型病毒性URI好轉(zhuǎn)之后流涕。嚴(yán)重癥狀包括持續(xù)發(fā)熱（體溫≥39℃）和流膿涕至少3天。這個(gè)病連病名都含有“細(xì)菌性”三個(gè)字，當(dāng)然要用抗生素吧。

第三個(gè)病是急性咽炎。很多上呼吸道感染都有咽痛或咽炎的癥狀，但其中，只有β-溶血性GAS（即A群鏈球菌group A Streptococcus）感染者才有可能需要抗生素；與上面兩個(gè)病不同，GAS是可以檢驗(yàn)（快速抗原檢測(cè)或培養(yǎng)）出來(lái)的。問(wèn)題是，大多數(shù)的咽炎是病毒性的，且，健康兒童中，GAS細(xì)菌定植率也可達(dá)到15%到20%。因此，APP制定了一個(gè)評(píng)分系統(tǒng)，只有符合以下兩個(gè)或更多特征的患者才需要接受GAS測(cè)試：(1)無(wú)咳嗽，(2)扁桃體有滲出物或腫脹，(3)發(fā)熱史，(4)頸前淋巴結(jié)腫脹和觸痛，(5)年齡小于15歲。好吧，這么復(fù)雜的東西是該醫(yī)生記住的，家長(zhǎng)不需要。不過(guò)醫(yī)生多半也不會(huì)記，這個(gè)快檢如果在中國(guó)普遍應(yīng)用，中國(guó)醫(yī)生有本事像查微量元素一樣，恨不得每一個(gè)病人都查的，哪里用得著什么評(píng)分系統(tǒng)。

除了以上三種特殊情況，占絕大多數(shù)的普通感冒、非特異性URI、急性咳嗽性疾病和急性支氣管炎（APP和我的理解一樣，這個(gè)不是上感范圍，但是性質(zhì)一樣）都不需要抗生素。

這是極其要害的知識(shí)點(diǎn)哦！我們中國(guó)人，包括家長(zhǎng)和醫(yī)生，是多么信賴抗生素啊，如果高燒，如果咳嗽，如果扁桃體腫大，不用點(diǎn)好的高級(jí)的抗生素，怎么可以呢！找關(guān)系也要用好藥，吊水，來(lái)得快啊！

那么，用抗生素的益處和危害究竟如何呢？

我們先來(lái)看好處吧。

上面第一個(gè)病，AOM，老外進(jìn)行了大量的高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)。結(jié)果是什么呢？結(jié)果是，確實(shí)有一點(diǎn)好處。那就是，與安慰劑相比，接受抗生素治療的兒童更“可能”好得快點(diǎn)。然而，這一點(diǎn)點(diǎn)的好處似乎并不是我們追求抗生素的目的，我們還希望用抗生素來(lái)減少并發(fā)癥如乳突炎不是嗎？事實(shí)是：無(wú)論接受抗生素與否，大多數(shù)AOM的癥狀最后都會(huì)自發(fā)緩解，且不會(huì)出現(xiàn)并發(fā)癥。這太令人失望了，抗生素的好處原來(lái)不過(guò)如此而已。

那么對(duì)急性細(xì)菌性鼻竇炎的效益如何？有三項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)評(píng)估了與安慰劑相比抗生素治療急性細(xì)菌性鼻竇炎的療效。其中兩項(xiàng)試驗(yàn)認(rèn)為用抗生素癥狀緩解率均較高，一項(xiàng)認(rèn)為和安慰劑差不多。也僅僅是緩解癥狀，對(duì)于預(yù)防并發(fā)癥如眶蜂窩組織炎或顱內(nèi)膿腫等，都沒(méi)有得到證實(shí)。也不過(guò)如此而已。

那么GAS咽炎呢？好吧，我們就打破砂鍋問(wèn)到底。簡(jiǎn)單點(diǎn)，結(jié)論是：⑴使用抗生素可將咽痛、頭痛等癥狀的持續(xù)時(shí)間縮短1天；⑵縮短發(fā)熱時(shí)間的效果尚不確定；⑶可能減少GAS水平傳播；⑷對(duì)GAS咽炎相關(guān)的化膿性并發(fā)癥，如扁桃體周圍膿腫(PTA)、AOM和急性鼻竇炎有一定的預(yù)防作用。嗯，確實(shí)有點(diǎn)好處。

總體看，這三種情況用抗生素確實(shí)有一點(diǎn)好處，證據(jù)確鑿。但好得有限，遠(yuǎn)不如我們的想象，而且，即使不用，似乎也不那么要緊。

現(xiàn)在我們來(lái)看危害吧。看危害之前，再?gòu)?qiáng)調(diào)一句，對(duì)于絕大多數(shù)的上感，如普通感冒、非特異性URI、急性咳嗽性疾病和急性支氣管炎等等，使用抗生素連有限的好處也沒(méi)有，完全沒(méi)有好處，記住了！

很顯然，中國(guó)家長(zhǎng)對(duì)“好得快”的無(wú)限追求蒙蔽了對(duì)“抗生素危害”的想象力。這個(gè)危害往淺了講就是“抗生素相關(guān)不良事件”，通俗說(shuō)就是副作用。副作用大多數(shù)是輕微的，如腹瀉和皮疹；但也有嚴(yán)重的，如Stevens-Johnson綜合征（這是什么，別問(wèn)我，問(wèn)度娘去）；乃至危及生命，如過(guò)敏性休克和心源性猝死。在一項(xiàng)抗生素治療鼻竇炎的臨床試驗(yàn)中，抗生素組的藥物不良事件（定義為皮疹、腹瀉、嘔吐和腹痛）發(fā)生率高達(dá)44%，安慰劑組僅14%。差異甚為顯著。

往深了講，過(guò)度使用抗生素是細(xì)菌耐藥的主要原因。細(xì)菌耐藥是什么鬼？細(xì)菌耐藥就是說(shuō)，抗生素用多了，細(xì)菌都不怕了，以后真的需要抗生素救命時(shí)反而無(wú)藥可用。不要以為這是危言聳聽(tīng)，細(xì)菌耐藥是WHO反復(fù)警告的危害全球公共衛(wèi)生安全的最大危機(jī)；并且斷言，全球抗生素正瀕臨枯竭，人類有可能回到一個(gè)小傷口都會(huì)引起致命感染的古代去。中國(guó)對(duì)這個(gè)危機(jī)貢獻(xiàn)最大，在2016年中國(guó)銷售額前100位的西藥中，有30種是抗生素；而在全球前100中，沒(méi)有一種是抗生素（細(xì)思一下這個(gè)對(duì)比）。不要只怪醫(yī)生，包括你，我說(shuō)的就是你，普通的家長(zhǎng)，在這里也扮演了不光彩的角色。每一個(gè)濫用抗生素的人（醫(yī)生和家長(zhǎng)），都是耐藥細(xì)菌的良好培養(yǎng)劑，都是人類未來(lái)的罪人。

所以，為了有限的好處（如早好一天），卻冒著那么多的不良反應(yīng)甚至生命的風(fēng)險(xiǎn)，甚至淪為人類未來(lái)的罪人，值得嗎？值得嗎？值得嗎？到這里，稍微有點(diǎn)頭腦的家長(zhǎng)應(yīng)該都明白了吧。

說(shuō)到風(fēng)險(xiǎn)，我們還會(huì)聯(lián)想到中國(guó)藥監(jiān)總局近期的一系列通告，禁止如柴胡、雙黃連、丹參等中藥注射液用于兒童，并且，用于成人也要加上警示語(yǔ)：“本品不良反應(yīng)包括過(guò)敏性休克，應(yīng)在有搶救條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用，使用者應(yīng)接受過(guò)過(guò)敏性休克搶救培訓(xùn)，用藥后出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)或其他嚴(yán)重不良反應(yīng)須立即停藥并及時(shí)救治。”細(xì)思一下，是不是恐極？上感用抗生素，極少數(shù)情況下還可能減少一天的病程；用中藥注射劑，你圖什么呢，至于要冒著生命的危險(xiǎn)？這是題外話了。

最后總結(jié)一下，對(duì)于所有的上感（包括氣管支氣管炎），你只要知道一句話，都不需要使用抗生素。為了那一丁點(diǎn)的好處（還得碰到合格的醫(yī)生才行），必須要有精確的判斷，還要冒著不小的風(fēng)險(xiǎn)和罪過(guò)，劃不來(lái)，惹不起，不是嗎？

結(jié)合上一篇文章（《兒童肺炎，家長(zhǎng)知道三點(diǎn)就夠了》），結(jié)論是：除了肺炎，兒童呼吸道感染都不需要使用抗生素；肺炎也是少部分（需要精確的評(píng)估）需要抗生素。

終極精簡(jiǎn)，天上飄來(lái)五個(gè)字：拒絕抗生素。

（所以，連抗生素都可以拒絕，其他的還有問(wèn)題嗎？）