作者：原解放軍第306醫(yī)院全軍糖尿病診治中心主任 北京糖友聯(lián)合診所主任醫(yī)師 許樟榮

讀者：我父親75歲，縣機(jī)關(guān)干部，體型偏瘦。糖尿病病史30年，口服二甲雙胍和格列齊特治療，血糖控制尚好，空腹血糖6-7 mmol/L，餐后一般不超過10 mml/L，糖化血紅蛋白7%左右。有高血壓、高血脂多年，服用降壓調(diào)脂藥后維持正常。吸煙50年。雙下肢經(jīng)常麻木、感覺異常已經(jīng)多年。但近2年出現(xiàn)行走后容易勞累、下肢肌肉酸痛，步行半小時(shí)左右即需要停下來休息片刻，然后再行走一段距離。夜間入睡后偶爾會(huì)發(fā)生右側(cè)小腿肌肉抽筋或疼痛。曾經(jīng)在當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院診斷為糖尿病神經(jīng)病變進(jìn)行治療，一度有效。但最近下肢疼痛加重，服用神經(jīng)病變藥物后基本無效。問：1、行走后小腿肌肉酸痛和雙下肢麻木有關(guān)系嗎？如何治療？2、夜間入睡后的右側(cè)小腿肌肉抽筋、疼痛與行走后下肢肌肉酸痛是一回事嗎？如何處理？

許樟榮：您父親有30年糖尿病病史，患病以來的血糖、血壓和血脂控制較為滿意，這難能可貴。您沒有提及他的眼睛和腎臟、心臟等情況，想必是沒有這幾方面的病變，至少?zèng)]有嚴(yán)重的病變。至于您提的問題，解答如下。

1、行走后小腿肌肉酸痛與雙下肢麻木確有一定的關(guān)系，但這不一定是一回事。首先，老人糖尿病病程長(zhǎng)、體型消瘦、吸煙，多年的雙下肢經(jīng)常麻木、感覺異常很可能是周圍神經(jīng)病變所致，因?yàn)樯窠?jīng)病變是最為常見的糖尿病并發(fā)癥，而且更多見于糖尿病病程長(zhǎng)的患者，血糖控制較好的情況下，依然可以發(fā)生。長(zhǎng)病程、消瘦和吸煙以及高血壓、血脂異常等都是糖尿病周圍神經(jīng)病的危險(xiǎn)因素。小腿肌肉酸痛發(fā)生于步行一段距離后或夜間，這些很可能是糖尿病并發(fā)下肢動(dòng)脈閉塞癥所致。下肢動(dòng)脈閉塞癥是糖尿病的慢性大血管并發(fā)癥，常見于長(zhǎng)病程、血糖控制差、合并高血糖、高血壓和血脂異常及吸煙的患者。老人75歲且有35年的糖尿病病程、合并高血壓、血脂異常和長(zhǎng)期吸煙，下肢動(dòng)脈閉塞癥的危險(xiǎn)因素非常強(qiáng)烈。結(jié)合有步行一段距離后的下肢肌肉酸痛、休息后緩解，該癥的診斷應(yīng)該是明確的。而且他的這種病變應(yīng)該已經(jīng)持續(xù)較長(zhǎng)時(shí)間了。

隨著下肢動(dòng)脈閉塞程度的加重，下肢缺血的臨床表現(xiàn)逐漸顯現(xiàn)。具有診斷意義的臨床表現(xiàn)之一是間歇性跛行，所謂間歇性跛行，指的是步行一段距離后出現(xiàn)的下肢肌肉酸痛乃至于需要止步，休息時(shí)疼痛得到緩解。但在行走一段時(shí)間后又會(huì)出現(xiàn)這類疼痛，每次肌肉疼痛的部位相對(duì)固定，通常是一測(cè)肢體的表現(xiàn)更為明顯，盡管患者往往有雙側(cè)下肢血管病變。其基本發(fā)病機(jī)理為休息狀態(tài)下肢肌肉組織對(duì)于血液供應(yīng)的要求不高，狹窄的動(dòng)脈仍然有小量的血液供應(yīng)維持下肢基本代謝。而對(duì)于充分活動(dòng)開的患者而言下肢血液供應(yīng)則遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，于是局部組織缺血缺氧而發(fā)生肌肉酸痛。休息后缺血得到緩解，癥狀改善。通常而言，如果不進(jìn)行治療的話，患者的這種感覺會(huì)越來越重，能夠沒有疼痛的行走距離會(huì)越來越短。嚴(yán)重的更會(huì)出現(xiàn)夜里下肢疼痛加重，甚至于發(fā)生下肢的缺血性潰瘍。所以，您父親的夜間入睡后的右側(cè)小腿肌肉抽筋、疼痛也可能與此有關(guān)。另外，下肢的缺血會(huì)加重神經(jīng)病變的發(fā)展，原來的麻木和感覺異常會(huì)加重。

建議您父親需要采取的措施如下。1、到當(dāng)?shù)赜袡z查條件的醫(yī)院進(jìn)一步檢查以排除其他原因，確診下肢動(dòng)脈閉塞癥。需要排除或了解有否其他的病變?nèi)缱巧窠?jīng)痛、骨質(zhì)疏松癥等。確診下肢動(dòng)脈閉塞癥可以檢查下肢的動(dòng)脈，比如有經(jīng)驗(yàn)的大夫觸摸皮膚溫度和足背動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈、腘動(dòng)脈搏動(dòng);測(cè)定足部動(dòng)脈與上臂動(dòng)脈的比值或下肢動(dòng)脈超聲。如果初步診斷有明確的動(dòng)脈病變，還可以進(jìn)一步進(jìn)行血管造影了解其病變的嚴(yán)重程度以決定是否需要外科手術(shù)的干預(yù)(通常是血管介入手術(shù))。同時(shí)還應(yīng)該完成糖尿病并發(fā)癥的評(píng)估，因?yàn)橛袊?yán)重下肢動(dòng)脈閉塞癥的患者往往合并冠狀動(dòng)脈病變和/腦血管病變;長(zhǎng)期的糖尿病患者往往有眼、腎等重要臟器的并發(fā)癥。2、必須戒煙。吸煙的患者有更高的下肢動(dòng)脈病變發(fā)病率，且病變更為嚴(yán)重。3、注意下肢皮膚和足的自我保護(hù)，穿合適的鞋襪，注意洗腳時(shí)避免水溫過高燙傷皮膚。4、在加強(qiáng)足和下肢皮膚自我保護(hù)的基礎(chǔ)上，堅(jiān)持每天步行。比如每天幾次的走步，走到下肢肌肉酸痛確實(shí)無法繼續(xù)行走了，可以休息一會(huì)，然后再繼續(xù)走步。如此多次反復(fù)。因?yàn)椴叫绣憻捒梢源偈购透纳迫毖南轮膫?cè)枝循環(huán)。5、繼續(xù)控制好血糖、血壓和應(yīng)用他汀類調(diào)脂藥物。6、服用阿司匹林以防下肢病變的發(fā)展，如果老人不能耐受阿司匹林，可以遵醫(yī)囑改用其他同類藥物。7、如果病變屬于輕度或中度，可以服用改善下肢缺血的藥物如貝前列素鈉、西洛他唑、沙格雷酯等，當(dāng)然，這由接診的大夫根據(jù)老人的病變情況選擇。8、如果下肢動(dòng)脈病變嚴(yán)重就需要請(qǐng)血管外科醫(yī)生會(huì)診。