腫瘤發(fā)病中甲狀腺癌是比較少見，僅占全部成年人癌癥發(fā)病率的1%左右，女性的發(fā)病率高于男性。雖然甲狀腺癌不常見，但良性甲狀腺腫大或結(jié)節(jié)卻是常見的疾病，大約占成年人群的3%－4%。因此，鑒別甲狀腺腫物的良惡性是臨床上經(jīng)常遇到的問題。

甲狀腺癌的主要致病因素是放射線，特別是對(duì)有胸腺或扁桃腺肥大的兒童給予頭部放療后，會(huì)明顯地增加患甲狀腺癌的機(jī)會(huì)。這種治療在50年代以前的西方國家很普遍，但現(xiàn)在已不再應(yīng)用了。放射線誘發(fā)甲狀腺癌的作用可以持續(xù)至暴露放射線后的40年左右。

類型及特點(diǎn)

甲狀腺癌主要有四種組織學(xué)類型：乳頭樣癌、濾泡樣癌、髓樣癌以及未分化癌。

濾泡樣癌　　

甲狀腺濾泡樣癌大約占全部甲狀腺癌的15%，發(fā)病年齡常比乳頭樣癌稍晚，但病情進(jìn)展較快，在大多數(shù)情況下，濾泡樣癌與良性濾泡腺瘤的細(xì)胞學(xué)區(qū)別不大，單一的鑒別是前者存在著甲狀腺包膜或血管侵犯，或者有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移發(fā)生。與乳頭樣癌相比，濾泡樣癌發(fā)生局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的機(jī)會(huì)較少，其遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移部位通常是骨賂，可引起溶骨性病變。這種病變?cè)赬光片上表現(xiàn)明顯，而同位素掃描往往不敏感。

許特勒細(xì)胞（Hurthle cell )是甲狀腺內(nèi)一種大的嗜酸性細(xì)胞，甲狀腺許特勒細(xì)胞癌是濾泡樣癌的一種少見的變異類型，占全部甲狀腺癌病例的6%左右，好發(fā)于年齡較大的人群。

乳頭樣癌

甲狀腺乳頭樣癌最為常見，占全部甲狀腺癌的三分之二以及占40歲以下甲狀腺癌的80%左右。這里所說的乳頭樣癌包括純?nèi)轭^樣癌及乳頭樣與濾泡樣癌的混合類型，因?yàn)榛旌闲捅M管含有相當(dāng)多的濾泡樣癌成分，但其臨床特征類似于純?nèi)轭^樣癌。甲狀腺乳頭樣癌常呈現(xiàn)多灶性病變，在初診時(shí)發(fā)現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的機(jī)會(huì)較大（約為50%－70%）。

大約40%的病例在X光片上可顯示有層迭的小鈣化灶，可提示乳頭樣癌的可能。甲狀腺乳頭樣癌通常發(fā)展緩慢，80%的病人可以存活10年以上。初診時(shí)腫瘤體積小且局限于甲狀腺內(nèi)的病人可以得到治愈。如果腫瘤體積大或已穿透包膜、侵犯鄰近組織器官，則病人預(yù)后較差。值得注意的是，初診時(shí)已發(fā)生局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移并不明顯影響病人的預(yù)后。大約20%的乳頭樣癌病人有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，主要部位是腫部。但即使發(fā)生了遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，病人也常常能生存10年以上。據(jù)尸檢統(tǒng)計(jì)，大約5%－10%的人群有隱性的甲狀腺癌存在。

髓樣癌

髓樣癌起源于分泌降鈣激素的細(xì)胞，大約50%的甲狀腺髓樣癌為家族性的。體檢時(shí)常?？梢娫撃[瘤發(fā)生在甲狀腺雙葉。它也可以作為一種遺傳性多發(fā)性內(nèi)分泌腫瘤（Ha型）之一的形式出現(xiàn)。非家族性單發(fā)病例通常表現(xiàn)為甲狀腺單葉病變。

與乳頭樣癌的情況不同，髓樣癌發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)提示預(yù)后不良。無論是原發(fā)癌還是轉(zhuǎn)移灶，髓樣癌常形成致密的、不規(guī)則的鈣化灶。該腫瘤分泌降鈣素，因此監(jiān)測血中降鈣素水平可以作為判斷療效及隨訪病人的有用指標(biāo)，同時(shí)該項(xiàng)檢查也可用于普查病人的家族成員，以便早期發(fā)現(xiàn)家族性甲狀腺髓樣癌。

未分化癌　　

未分化癌占全部甲狀腺癌病例的7%左右。其惡性度較高，病情發(fā)展迅速，腫瘤主要在局部生長。迄今，尚無有效的方法治療這組腫瘤病人。

其它少見的甲狀腺原發(fā)惡性腫瘤包括軟組織肉瘤、淋巴瘤、上皮樣癌等。此外，其它部位的原發(fā)性惡性腫瘤也可以轉(zhuǎn)移到甲狀腺。

診斷

甲狀腺癌常常是在體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)頸部有腫物而得到診斷。大約20%的單發(fā)性甲狀腺結(jié)節(jié)在手術(shù)后被證實(shí)為甲狀腺癌。男性患單發(fā)性甲狀腺結(jié)節(jié)為惡性的機(jī)會(huì)是女性的3倍左右。兒童出現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)為惡性的機(jī)會(huì)（約50%為癌瘤）比成年人大，因?yàn)閮和谞钕倭夹越Y(jié)節(jié)很少見。此外如上所述，過去曾接受過頸部放療的病人如果出現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)，其惡性的機(jī)會(huì)較大。

對(duì)甲狀腺癌的診斷首先是仔細(xì)地詢問病史，要了解病人有無其它癌瘤或甲狀腺疾病史？病人在嬰幼兒時(shí)期是否接受過放療？病人的家族中是否還有其它成員患過甲狀腺癌或內(nèi)分泌腫瘤？體檢時(shí)應(yīng)著重檢查甲狀腺結(jié)節(jié)的堅(jiān)硬度、有否固定到鄰近組織以及頸部淋巴結(jié)的情況。注意甲狀腺結(jié)節(jié)是否與吞咽動(dòng)作一起移動(dòng)，正常情況下應(yīng)該是一起移動(dòng)的，如果不是這樣，說明是甲狀腺外病變。詢問病人有無吞咽困難、聲音嘶啞或近來發(fā)音改變，如果有這些情況存在，應(yīng)做間接喉鏡檢查，以便了解聲帶運(yùn)動(dòng)是否正常。因?yàn)楹矸瞪窠?jīng)功能受損提示有腫瘤包膜外的擴(kuò)散。

 甲狀腺功能檢查以及血清甲狀腺球蛋白或抗甲狀腺抗體水平的測定等均系非特異性的實(shí)驗(yàn)室檢查。但血清降鈣素水平的升高提示有甲狀腺髓樣癌的可能。癌胚抗原（CEA）測定也有助于隨訪髓樣癌病人，但對(duì)其它組織學(xué)類型的甲狀腺癌無意義。

目前關(guān)于甲狀腺癌診斷的極佳程序還有待進(jìn)一步確定。超聲波及同位素掃描檢查的診斷價(jià)值仍不十分肯定。同位素掃描結(jié)果可以提示甲狀腺結(jié)節(jié)是否有功能，但這對(duì)確立診斷的意義不大。因?yàn)榻^大多數(shù)臨床可以檢出的甲狀腺結(jié)節(jié)，不管是良性還是惡性腫物，通常都比正常甲狀腺組織的功能低下，在掃描時(shí)表現(xiàn)為冷結(jié)節(jié)。同位素掃描的主要意義在于可以發(fā)現(xiàn)少數(shù)表現(xiàn)為功能亢進(jìn)的結(jié)節(jié)，從而可以排除惡性腫瘤的可能。同位素掃描檢查盡可能使用锝99m或碘123，因?yàn)榧谞钕傥者@些同位素而受到放射損傷比碘131或其它同位素要小。

超聲波檢查可以鑒別甲狀腺囊腫、實(shí)體瘤及混合性病變，具有臨床診斷意義，因?yàn)?，小?厘米的純囊腫幾乎都不會(huì)是惡性腫瘤。但超聲波檢查不能區(qū)別實(shí)體腫瘤的良惡性。

甲狀腺癌的最終確診還要依靠組織學(xué)或細(xì)胞學(xué)檢查。大多數(shù)醫(yī)生主張采用針吸活檢，其陰性結(jié)果比陽性結(jié)果的可信度要差，假陰性率約為5%－10%。由于甲狀腺癌的病情通常發(fā)展緩慢，許多醫(yī)生對(duì)待陰性結(jié)果的態(tài)度是給予嚴(yán)密的隨訪觀察，而不是立即采取進(jìn)一步的介入性診斷技術(shù)，如手術(shù)探查。

對(duì)針吸活檢陰性的病人通常給予T4（左旋甲狀腺素）抑制治療，配合嚴(yán)密的隨訪觀察。在經(jīng)過相當(dāng)一段時(shí)間（通常為6個(gè)月）的治療后，如果甲狀腺腫物仍未消退，應(yīng)重新進(jìn)行活檢。需要指出的是，盡管針吸活檢的診斷準(zhǔn)確性通常很高，但對(duì)某些陰性結(jié)果的病人還是要做甲狀腺探查術(shù)，尤其是對(duì)那些高度可疑為惡性腫瘤的病例，如年輕男性出現(xiàn)生長快、質(zhì)地堅(jiān)硬、不規(guī)則的甲狀腺腫物。

總之，對(duì)甲狀腺癌的診斷需要了解病人的年齡、性別、放療史以及同位素掃描結(jié)果。對(duì)同位素掃描顯示為冷結(jié)節(jié)的兩組病人要施行探查術(shù)或針吸活檢：一組是以前接受過頸部放療的病人；另一組是以前未曾接受過放療的男性病人或30歲以下的女性病人。也有專家建議對(duì)甲狀腺腫物的診斷程序應(yīng)為：首先做結(jié)節(jié)的針吸活檢，如果細(xì)胞學(xué)結(jié)果可疑，但不能確診為惡性腫瘤時(shí)，再給予同位素掃描，這樣做更經(jīng)濟(jì)些。不管使用何種診斷技術(shù)，診斷的準(zhǔn)確性與臨床醫(yī)生和病理醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)直接有關(guān)。

分期

對(duì)甲狀腺癌尚無統(tǒng)一的分期系統(tǒng)，甲狀腺腫瘤的體積、分化程度、組織學(xué)類型以及有無血管及包膜的侵犯均是影響預(yù)后的重要因素。據(jù)報(bào)導(dǎo)，直徑大于2.5厘米的腫瘤其復(fù)發(fā)率是較小腫瘤的兩倍?？偟膩碚f，女性比男性病人預(yù)后要好。

甲狀腺癌的治療：

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