病情太重的患者失敗率高、病情太輕的患者則依從性差是不少醫(yī)師常遇到的問(wèn)題，所以，先來(lái)談?wù)?strong>如何準(zhǔn)確的把握無(wú)創(chuàng)通氣的適應(yīng)癥。

需要輔助通氣的指標(biāo)有：

1、中至重度的呼吸困難

表現(xiàn)為呼吸急促（慢阻肺患者的呼吸頻率>24次／min，充血性心力衰竭患者的呼吸頻率>30次／min）；動(dòng)用輔助呼吸肌或胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)；

2、血?dú)猱惓＃?/strong>

pH值＜7.35、PaCO2＞45mmHg或氧合指數(shù)＜200mmHg，同時(shí)排除有應(yīng)用無(wú)創(chuàng)的禁忌癥時(shí)，就可盡早提供無(wú)創(chuàng)呼吸支持。

臨床中，對(duì)于慢阻肺合并肺大皰患者，很多醫(yī)師擔(dān)心無(wú)創(chuàng)通氣會(huì)「吹破」肺大皰導(dǎo)致氣胸。其實(shí)，肺大皰不是無(wú)創(chuàng)通氣的絕對(duì)禁忌癥，面對(duì)嚴(yán)重的II型呼吸衰竭，無(wú)創(chuàng)通氣該上還是得上。

1、無(wú)創(chuàng)通氣的吸氣壓如果太高則會(huì)超過(guò)食道賁門(mén)壓進(jìn)入胃。一般不會(huì)超過(guò)25~30cmH2O。

2、跨肺壓和切變力增大是導(dǎo)致肺大皰破裂發(fā)生氣壓傷的根本原因。

3、如果患者呼吸過(guò)強(qiáng)、過(guò)快可使胸腔負(fù)壓增大導(dǎo)致跨肺壓顯著增大，以及肺泡加速度周期性擴(kuò)張和回縮從而產(chǎn)生巨大的切變力，發(fā)生氣壓傷的幾率會(huì)增加。

4、然而，適當(dāng)使用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)可使呼吸逐漸平穩(wěn)，肺大皰運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生的切變力及肺大皰與周?chē)螀^(qū)之間的切變力顯著減少；同時(shí)胸腔負(fù)壓也明顯降低，進(jìn)而跨肺壓降低。切變力和跨肺壓的減少將使肺大皰破裂發(fā)生機(jī)會(huì)降低。

第一次使用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)的患者往往會(huì)比較抗拒無(wú)創(chuàng)，我們可以通過(guò)注意這些小細(xì)節(jié)來(lái)提高患者依從性。（文章后方還有美女護(hù)士老師出鏡支招哦  ）

1、上機(jī)前一定要做好患者溝通和教育

詳細(xì)來(lái)說(shuō)，要講述治療的作用和目的、連接和拆除的方法、講解在治療過(guò)程中可能會(huì)出現(xiàn)的各種感覺(jué)、無(wú)創(chuàng)治療過(guò)程中可能出現(xiàn)的問(wèn)題及相應(yīng)措施、指導(dǎo)患者有規(guī)律地放松呼吸、鼓勵(lì)主動(dòng)排痰并指導(dǎo)吐痰的方法、囑咐患者或家屬出現(xiàn)不適及時(shí)通知醫(yī)務(wù)人員……

2、先戴好面罩，連接呼吸機(jī)管路后再開(kāi)機(jī)送氣

臨床中很多操作者會(huì)先開(kāi)機(jī)送氣后給患者帶面罩，然而，開(kāi)機(jī)空吹會(huì)使機(jī)器計(jì)算的基線嚴(yán)重飄移，發(fā)揮呼吸機(jī)的漏氣補(bǔ)償功能，漏氣補(bǔ)償量大，遠(yuǎn)超實(shí)際漏氣量……

患者感到氣流大、比較沖、不能耐受，這是導(dǎo)致初始上無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)失敗的重要原因。

上無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)時(shí)的血氧飽和度會(huì)比鼻導(dǎo)管還低？現(xiàn)在，臨床中最常用的呼吸機(jī)是不帶供氧模塊的呼吸機(jī)，也就是需要外接氧氣來(lái)提高吸氧濃度，其實(shí)，患者使用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)時(shí)，面罩內(nèi)壓力整體升高。這時(shí)提供外接氧氣，會(huì)因供氧氣端壓力低于面罩內(nèi)，氧氣無(wú)法進(jìn)入面罩。

另外，無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)存在漏氣補(bǔ)償，若面罩漏氣過(guò)多，面罩內(nèi)氣流量很大，進(jìn)入的氧氣會(huì)被嚴(yán)重稀釋，使FiO2下降，因此容易導(dǎo)致低氧血癥加重。

當(dāng)然，若使用帶有供氧模塊的呼吸機(jī)，也就是可以直接調(diào)節(jié)氧濃度的呼吸機(jī)，也就不會(huì)存在這個(gè)問(wèn)題了。但無(wú)論是哪種呼吸機(jī)，臨床使用時(shí)都推薦依據(jù)血氧飽和度和血?dú)夥治鰜?lái)進(jìn)行氧流量/氧濃度的調(diào)節(jié)。

在上無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)時(shí)，我們經(jīng)常會(huì)強(qiáng)調(diào)要求患者盡量閉口呼吸，來(lái)降低胃腸脹氣的風(fēng)險(xiǎn)。但是很多患者表示無(wú)法做到，很多時(shí)候臨床醫(yī)師則仍強(qiáng)求患者一定要閉口呼吸。

其實(shí)，張口呼吸是患者呼吸困難的一種代償方式，可降低呼吸阻力，一旦通氣輔助合適、呼吸困難緩解，患者自然會(huì)閉口呼吸。若強(qiáng)求閉口、經(jīng)鼻呼吸必然會(huì)導(dǎo)致患者呼吸阻力的增加和不耐受，進(jìn)而會(huì)加重呼吸困難。

雖然現(xiàn)在無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)都有強(qiáng)大的漏氣補(bǔ)償功能，但非正常的漏氣使基線飄移，一旦漏氣將導(dǎo)致氣路壓力的下降，干擾氣路基礎(chǔ)氣流量，延長(zhǎng)同步時(shí)間，特別是對(duì)壓力觸發(fā)影響最大，造成觸發(fā)遲鈍甚至不同步，這一結(jié)果不能促進(jìn)患者CO2的排出。

因此，臨床中我們需要盡量減少漏氣，允許非故意漏氣量小于20~30L/min。同時(shí)可提高呼氣末正壓（EPAP），使患者的CO2更多的從排氣孔排出。加大壓力差（提高吸氣壓），增加呼吸機(jī)輔助作功，也可有效排出CO2。

新型模式「平均容量保證壓力支持通氣」比較受大家的喜愛(ài)，因?yàn)槎加X(jué)得使用它之后，就一定可以保證患者的潮氣量為自己的預(yù)設(shè)值……

其實(shí)「平均容量保證壓力支持通氣」不等于「容量控制」，實(shí)質(zhì)上它是個(gè)壓力目標(biāo)型通氣。該模式是自動(dòng)監(jiān)測(cè)病人潮氣量水平，若低于或高于預(yù)設(shè)的值，便會(huì)自動(dòng)調(diào)節(jié)支持壓力水平，來(lái)保證預(yù)設(shè)的目標(biāo)潮氣量。

但是，若壓力達(dá)到壓力調(diào)節(jié)的上限，即使患者潮氣量未達(dá)到目標(biāo)，呼吸機(jī)也不會(huì)繼續(xù)上調(diào)壓力支持。因此，患者的監(jiān)測(cè)潮氣量未必就是目標(biāo)潮氣量，若壓力調(diào)節(jié)范圍設(shè)置不合適或患者氣道阻力大，有時(shí)候則會(huì)明顯低于預(yù)設(shè)值。即使使用這個(gè)模式，我們?nèi)砸獓?yán)密監(jiān)測(cè)患者的實(shí)際潮氣量的大小。

很多醫(yī)師在臨床中一般只關(guān)注IPAP和EPAP的調(diào)節(jié)。其實(shí)不然，無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)很多其他參數(shù)的設(shè)置也是非常關(guān)鍵的。如提高呼吸機(jī)舒適性的參數(shù)，壓力上升時(shí)間。

壓力上升時(shí)間是現(xiàn)代呼吸機(jī)的一個(gè)進(jìn)展，是患者觸發(fā)吸氣后壓力達(dá)到目標(biāo)壓力（即IPAP）的速度。上升太快病人會(huì)感覺(jué)氣流大，太慢會(huì)增加病人吸氣做功。

對(duì)于呼吸急促的患者需要快速上升，以迅速提供患者壓力輔助，緩解呼吸困難；而對(duì)于呼吸平緩的患者，一般設(shè)置0.05~0.3S（或2~4檔）即可，可緩解氣流對(duì)面部的沖擊，提高舒適度。

保持床單位整潔，病房溫濕度適宜，溫度保持在22~25℃，濕度在50%~60%為宜，讓患者體檢最佳的病室環(huán)境?？稍诓》?jī)?nèi)播放輕柔的音樂(lè)，讓患者情緒穩(wěn)定。

向患者講解無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)的使用目的、方法、治療過(guò)程如何配合，可能出現(xiàn)的情況，講述無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)的工作原理和作用，使患者消除對(duì)無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)的陌生感，以減輕患者緊張、恐懼的心理壓力。

另外，可將使用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)治療的患者放入同一病室，達(dá)到相互影響、相互鼓勵(lì)的作用。配戴無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)過(guò)程中可以指導(dǎo)患者與醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行非語(yǔ)言交流方法。如打手勢(shì)、點(diǎn)頭、搖頭、寫(xiě)字板來(lái)描述患者的不適和需求，讓病人有安全感。

鼻面罩選擇：以最常使用的鼻罩、口鼻罩、全臉面罩為例，臨床上需根據(jù)病人個(gè)體情況選擇。

頭帶維護(hù)：佩戴方法正確，松緊度以能容納1~2指為宜，兩邊頭帶同時(shí)向兩側(cè)拉緊，達(dá)到配戴居中的目的（見(jiàn)下圖）；減少粘貼次數(shù)，取下面罩時(shí)可取同側(cè)頭帶和扣子，不應(yīng)生拉硬拽。

管路長(zhǎng)短：呼吸機(jī)管路以不影響病人活動(dòng)度的最短距離為準(zhǔn)。

1、漏氣：

需選擇合適類(lèi)型和尺寸的面罩；用鼻罩時(shí)使用下頜托協(xié)助封閉口腔；急性呼吸衰竭時(shí)應(yīng)用口鼻罩而非鼻罩；缺齒者盡量佩戴假牙；在面部消瘦患者的臉頰與面罩壓緣之間墊以紗布。頭帶位置上下分清，配戴鼻（面）罩時(shí)位置居中，保證壓力均衡；留置胃管病人可將胃管沿鼻部三角區(qū)固定在嘴角邊位置，可減少胃管通過(guò)面罩時(shí)產(chǎn)生的漏氣。

圖：帶胃管病人胃管固定方法

2、面部壓力性損傷：   

選擇合適類(lèi)型和大小的材質(zhì)較好的面罩，擺放好面罩的位置，調(diào)整好合適的固定張力。持續(xù)使用無(wú)創(chuàng)的患者應(yīng)每2-4h取下面罩，放松適當(dāng)按摩受壓部位皮膚，鼻面部面罩壓迫處使用減壓貼或保護(hù)膜。

圖：壓瘡貼的裁剪與固定方法

3、幽閉恐懼：    

使用無(wú)創(chuàng)通氣前與患者溝通，告知其使用目的及方法，減輕患者恐懼；佩戴時(shí)可讓患者參與佩戴過(guò)程，及時(shí)詢問(wèn)患者的感受，多觀察有無(wú)不適感。初次使用的患者可單獨(dú)配戴面罩一段時(shí)間適應(yīng)，減少幽閉恐懼。

圖：面罩接氧氣讓患者適應(yīng)鼻面罩

4、痰液引流不暢：  

間斷取下呼吸機(jī)面罩，鼓勵(lì)患者咳痰或使用手動(dòng)或機(jī)械排痰；白天盡量讓患者取坐位或半臥位，床頭抬高大于30°。教會(huì)患者緊急摘取面罩的方法，防止痰液排出不暢和窒息。

5、口鼻發(fā)干：      

調(diào)整合適的濕化器溫度（34~37℃），相對(duì)濕度100%。濕化器內(nèi)及時(shí)添加濕化用水；根據(jù)患者的病情適當(dāng)增加飲水量。

6、胃腸脹氣：  

及時(shí)調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)，病情好轉(zhuǎn)者，應(yīng)盡量降低吸氣壓力，可酌情減少通氣時(shí)間；囑咐患者使用過(guò)程中勿張大口吸氣，能鼻腔吸氣主動(dòng)配合者，可改用鼻罩。避免過(guò)飽飲食，進(jìn)食后應(yīng)間隔30min~1h再使用呼吸機(jī)。已出現(xiàn)腹脹者，可使用促胃動(dòng)力藥，或留置胃管，行胃腸減壓及肛管排氣。

7、誤吸：   

應(yīng)保持合適的體位（30~45°），在發(fā)生返流或嘔吐后，將患者頭偏向一側(cè)，及時(shí)清理嘔吐物。返流或誤吸高?；颊撸M量避免使用。

觀察病人自主呼吸的頻率、節(jié)律、呼吸是否同步，檢測(cè)生命體征和氧飽和度。觀察病人面色、口唇顏色。重視病人主訴，及時(shí)緩解患者不適，定期檢測(cè)血?dú)夥治?，根?jù)結(jié)果調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)。

這樣，患者們更能理解無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)治療自身疾病的益處，而我們又能在治療過(guò)程中根據(jù)患者情況變化調(diào)節(jié)最適合患者的參數(shù)，更能關(guān)注患者配戴時(shí)的舒適感，減少并發(fā)癥的發(fā)生。