河南省洛陽正骨醫(yī)院（河南省骨科醫(yī)院） 髖中心

河南省骨科微創(chuàng)工程技術(shù)中心

著作權(quán)聲明：本文所有內(nèi)容均100%原創(chuàng)，享有著作權(quán)。

Shen XX，Male，18yrs，身高：160+cm，體重：90+kg。

受傷機(jī)制：行人遭受車禍。

受傷時(shí)間：2018/2/5。

主  訴：車禍致骨盆、右髖、雙大腿疼痛活動受限5小時(shí)余。

現(xiàn)病史：傷后出現(xiàn)患部疼痛、活動受限，否認(rèn)昏迷、逆行性健忘、胸痛、腹痛、肢體癱瘓、大小便失禁等。經(jīng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診查并檢測生命體征平穩(wěn)而轉(zhuǎn)入我院。

體格檢查：神經(jīng)血管功能健全，雙側(cè)季肋區(qū)、髖部、股部未觸及液波感。

診斷：

1. 右側(cè)髖臼骨折（Judet-Letournel 橫形 / OTA-62B1.3）

2. 骨盆骨折（Tile B3 / Young-Burgess LC-1 / OTA-61B2.1）

       2.1 骶骨右翼壓縮骨折

       2.2 右側(cè)骶髂關(guān)節(jié)半脫位

       2.3 左側(cè)恥骨體骨折

3. 右側(cè)股骨干骨折（OTA-32B3）

4. 左側(cè)股骨干骨折（OTA-32B3）

損傷特征：

1. 髖臼骨折為經(jīng)臼頂?shù)模╰ranstectal）橫形骨折，遠(yuǎn)折端的后柱存在一大蝶形骨塊并且嵌頓至兩主折端之間對復(fù)位形成阻礙。

2. 右側(cè)骶髂關(guān)節(jié)半脫位而導(dǎo)致髖臼骨折的近折端不穩(wěn)定而影響髖臼骨折的復(fù)位固定。

3. 骶骨右翼壓縮而導(dǎo)致寬度變窄，骶髂關(guān)節(jié)復(fù)位固定后可導(dǎo)致右半骨盆內(nèi)旋，甚至?xí)绊戵y臼骨折復(fù)位質(zhì)量。

4. 雙側(cè)股骨干復(fù)雜骨折對骨盆髖臼骨折治療造成影響。

治療：

1. 先行股骨骨折閉合復(fù)位髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)，后行骨盆髖臼骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。

2. 右側(cè)股骨骨折：順行髓內(nèi)釘內(nèi)固定。

3. 左側(cè)股骨骨折：逆行髓內(nèi)釘內(nèi)固定。

4. 骨盆髖臼骨折手術(shù)設(shè)計(jì)：

       4.1 髂腹股溝入路；

       4.2 經(jīng)右側(cè)骶髂關(guān)節(jié)間隙直視并結(jié)合骨盆出入口位像透視下經(jīng)皮置入骶髂螺釘，恢復(fù)右側(cè)髖臼近折端的穩(wěn)定性，為髖臼骨折的復(fù)位固定奠定基礎(chǔ)；

       4.3 加大后柱蝶形骨塊移位，解除嵌頓，便于髖臼主折端的復(fù)位；

       4.4 復(fù)位髖臼骨折遠(yuǎn)折端至近折端，應(yīng)用順行/逆行前柱螺釘及順行后柱螺釘內(nèi)固定；

       4.5 復(fù)位后柱蝶形骨塊，拉力螺釘內(nèi)固定；

       4.6 固定或不固定骨盆前環(huán)骨折部。

術(shù)前計(jì)劃：

在沒有透X線骨科手術(shù)床及牽引床情況下，兩側(cè)股骨骨折閉合復(fù)位髓內(nèi)釘內(nèi)固定耗時(shí)4個多小時(shí)，考慮到骨盆髖臼骨折的復(fù)雜性、同期手術(shù)麻醉時(shí)間長、風(fēng)險(xiǎn)增加等情況而延期進(jìn)行骨盆髖臼骨折手術(shù)。

骨盆髖臼骨折的復(fù)位固定：

股骨骨折術(shù)后即進(jìn)入春節(jié)假期。節(jié)后進(jìn)行骨盆髖臼骨折手術(shù)已是傷后第18天。

髂腹股溝入路。外側(cè)窗暴露骶髂關(guān)節(jié)（sacroliac joint，SIJ），因?yàn)橛忻黠@的異?；顒佣M(jìn)行經(jīng)皮骶髂螺釘內(nèi)固定：直視下將導(dǎo)針鉆入SIJ（重復(fù)術(shù)前MIMICS所設(shè)計(jì)螺釘位置），內(nèi)旋右半骨盆復(fù)位SIJ，將導(dǎo)針錘擊進(jìn)入骶骨，結(jié)合骨盆出入口位像透視將導(dǎo)針入位后置入骶髂螺釘。

解剖中間及內(nèi)側(cè)窗顯露髖臼骨折部，發(fā)現(xiàn)折端及周圍有明顯纖維結(jié)蹄組織。清理折端，加大后柱蝶形骨塊移位以解除嵌頓。復(fù)位髖臼骨折，發(fā)現(xiàn)難度極大，在陸續(xù)經(jīng)內(nèi)側(cè)窗離斷恥骨聯(lián)合、經(jīng)外側(cè)窗觸診下應(yīng)用骨刀剝斷骶棘韌帶甚至經(jīng)中間窗松解前關(guān)節(jié)囊后方應(yīng)用兩把Matta鉗夾持復(fù)位。

在復(fù)位前，于術(shù)前MIMICS所設(shè)計(jì)的順行髖臼前柱穿出髖臼前柱近折端的位置將導(dǎo)針逆行鉆入髖臼近折端并鉆破皮膚，復(fù)位遠(yuǎn)折端至近折端（復(fù)位標(biāo)志：前壁邊緣及表面，四邊體）并維持復(fù)位后，將導(dǎo)針鉆入遠(yuǎn)折端前柱內(nèi)，但因股鞘的阻礙，導(dǎo)針的傾斜度未能如愿以償，遂經(jīng)皮并經(jīng)中間及內(nèi)側(cè)窗觸診下試行置入逆行前柱螺釘，三次嘗試未能如意而作罷逆行前柱螺釘?shù)闹萌?，?jīng)位置稍欠佳的導(dǎo)針置入順行前柱螺釘固定。

然后，于后柱蝶形骨塊骨折端（窩）內(nèi)觸診下順暢地將MIMICS所設(shè)計(jì)的順行后柱螺釘?shù)倪M(jìn)釘點(diǎn)、路線一一實(shí)現(xiàn)。兩枚螺釘分別經(jīng)前后柱固定橫形骨折部已然足夠。對于后柱蝶形骨塊，予以復(fù)位及拉力螺釘固定，甚至可置之不顧或丟棄。

最后復(fù)位松解開的恥骨聯(lián)合，應(yīng)用拉力螺釘將之與左側(cè)恥骨體骨折一并固定。

手術(shù)歷時(shí)4小時(shí)，出血1000ml。好在經(jīng)過一番苦戰(zhàn)，骨盆髖臼骨折的復(fù)位固定有了一個圓滿的結(jié)果。令人長出一口氣。

感謝各位老師、同道的支持與厚愛！

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