首先來(lái)看看臨床上我們碰到一些實(shí)例。

患者男，46歲，支氣管擴(kuò)張病史9年，患者表現(xiàn)為咳嗽、黃痰、進(jìn)行性氣促，2014年7月1日胸部CT提示左上葉、左舌葉及右下葉背段支擴(kuò)，有樹(shù)丫癥，但還不算特別嚴(yán)重；一年后，患者因病情加重，復(fù)查胸部CT（2015年10月8日）提示支氣管擴(kuò)張的范圍和程度明顯進(jìn)展，我們都很吃驚，僅一年的時(shí)間就明顯進(jìn)展，到2017年再來(lái)時(shí)已經(jīng)出現(xiàn)肺心病，肺動(dòng)脈高壓，II型呼吸衰竭，此時(shí)，患者才開(kāi)始認(rèn)真接受治療。

輕癥的支擴(kuò)可能一年就看一次門(mén)診，也不會(huì)有很多癥狀，更不會(huì)出現(xiàn)肺心病、II型呼衰，但這位病人很明顯是一個(gè)重癥患者。

23歲，男，從小發(fā)病，平時(shí)咳嗽、咳大量的黃痰、活動(dòng)后氣促；每年會(huì)因急性加重住院2~4次；可以說(shuō)輾轉(zhuǎn)了全國(guó)各家大型醫(yī)院。但這個(gè)病人支擴(kuò)的特點(diǎn)是先是右上葉支擴(kuò)，后逐漸進(jìn)展。

這個(gè)病人最后我們篩查的結(jié)果是囊性纖維化（Cystic Fibrosis，CF）。后來(lái)我們按照囊性纖維化治療，同時(shí)給他加重支擴(kuò)合并感染的治療，這個(gè)病人近1年還沒(méi)有住過(guò)一次院。

所以，慢阻肺和哮喘都有重癥，支擴(kuò)也應(yīng)有「重癥」的說(shuō)法，雖然目前國(guó)際上對(duì)它還不像慢阻肺、哮喘一樣有很明確的定義，但我們可以看到，國(guó)際上對(duì)重癥支擴(kuò)還是有一些研究。

比如，目前國(guó)際上對(duì)支氣管擴(kuò)張分級(jí)的標(biāo)準(zhǔn)里就提到了嚴(yán)重級(jí)別的支氣管擴(kuò)張：

 FACED score：

它主要根據(jù)肺功能（FEV1）、年齡、銅綠定植、支擴(kuò)的范圍（累及三個(gè)肺葉以上）、有沒(méi)有呼吸困難來(lái)評(píng)定，根據(jù)這些指標(biāo)進(jìn)行打分。如果是5到7分，它就定義為重癥的支擴(kuò)。[1]

 支擴(kuò)的嚴(yán)重程度指數(shù)（The Bronchiectasis Severity Index，BSI）：

它在預(yù)測(cè)死亡率、住院率方面準(zhǔn)確性更高，所以目前更受推崇，它主要參考的參數(shù)有年齡、體重指數(shù)、肺功能、既往住院的情況、頻繁急性加重的情況、有沒(méi)有銅綠的定植以及肺部支擴(kuò)影像（受累的范圍），結(jié)合這些指標(biāo)把病人分為高危和低危組。[2]

剛才講到影響支氣管擴(kuò)張病情嚴(yán)重程度和預(yù)后的危險(xiǎn)因素，兩個(gè)評(píng)分系統(tǒng)里都提到了「銅綠的定植」。[3]

 銅綠在支擴(kuò)里的定植、感染是否需要治療？

這是一直被熱議的話題，但有一點(diǎn)很明確，囊性纖維化（CF）的支氣管擴(kuò)張的患者只要有銅綠定植或感染，銅綠的根治治療會(huì)給患者帶來(lái)明顯獲益。但非囊性纖維化的支氣管擴(kuò)張患者如何合并銅綠定植感染，需不需要做根治治療呢？目前來(lái)講還有爭(zhēng)議，總體傾向性的意見(jiàn)是「首次發(fā)現(xiàn)還是需要做根治治療」。

 做根治治療有何目的？

這種慢性感染（銅綠或是其他感染）都會(huì)導(dǎo)致支擴(kuò)病人的頻繁急性加重、肺功能和生活質(zhì)量的下降，死亡率的增高。特別是銅綠定植感染的支擴(kuò)患者，它相比非銅綠定植感染的支擴(kuò)患者，死亡率增加3倍、急性加重風(fēng)險(xiǎn)增加7倍，同時(shí)將來(lái)住院的風(fēng)險(xiǎn)也明顯增加，因此，正因?yàn)殂~綠定植感染帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)和預(yù)后差，所以支擴(kuò)銅綠定植感染的患者，特別是首次發(fā)現(xiàn)的還是建議進(jìn)行2周的根治治療。 

支擴(kuò)本身逐漸發(fā)展的自然歷程會(huì)引起肺功能障礙，它首先會(huì)是氣道炎癥，氣道炎癥引起肺功能障礙（可能80%是阻塞），而肺功能障礙最終又會(huì)引起肺源性心臟病、II型呼衰。另外，如果支擴(kuò)本身有合并癥（如慢阻肺、哮喘），也會(huì)出現(xiàn)肺功能的障礙，無(wú)論何種情況，只要出現(xiàn)肺功能障礙，就預(yù)示著支擴(kuò)的預(yù)后不好。[4]

曾有研究明確提出，肺功能下降（FEV1小于30%）是支擴(kuò)預(yù)后很有價(jià)值的預(yù)測(cè)指標(biāo)。我們也看看發(fā)在歐洲呼吸雜志上的研究：對(duì)支氣管擴(kuò)張的病人進(jìn)行分組，發(fā)現(xiàn)影響中度到重度支擴(kuò)病人死亡率的相關(guān)因素主要就是肺功能，其次是銅綠的感染定植 [5]。所以，重度支氣管擴(kuò)張病人肺功能下降、銅綠定植感染時(shí)，往往預(yù)示著死亡風(fēng)險(xiǎn)會(huì)很高，需要我們積極關(guān)注。

根據(jù)這些，我們自己也提出了一些重癥支擴(kuò)的思考，當(dāng)然，還要與大家一起做進(jìn)一步研究：

1、FACED score 5-7分（國(guó)際上認(rèn)可）

2、既往急性加重超過(guò)2次（急性加重不代表是住院，有的病人急性加重時(shí)也有在門(mén)診治療）

3、FEV1<>

4、3個(gè)或以上葉受累并有銅綠感染定植者

5、MRC呼吸困難評(píng)分大于等于4

大部分（50~70%）支氣管擴(kuò)張其實(shí)可以找到病因，那我們就要積極進(jìn)行病因治療。

局限性包括異物；支氣管狹窄（例如：右肺中葉綜合征）；支氣管內(nèi)腫物；支氣管結(jié)石癥；先天性支氣管閉鎖。這部分暫就不做為重點(diǎn)講，因?yàn)檫@部分病人相對(duì)來(lái)說(shuō)可能癥狀輕、很少住院。

彌漫性支擴(kuò)病因相對(duì)比較復(fù)雜，主要包括感染后（特別是NTM、諾卡菌和曲霉菌等）；自身免疫性疾病（類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、干燥綜合征）；纖毛功能障礙；結(jié)締組織病（Mounier Kuhn綜合征、馬凡綜合癥、軟骨缺乏癥）；過(guò)敏（變應(yīng)性支氣管肺曲霉菌?。?/span>；免疫功能缺陷（免疫球蛋白缺乏癥、HIV、Job綜合征）；肺部損傷（肺炎、幼年呼吸道感染、誤吸、吸入有毒氣體）；惡性腫瘤（慢性淋巴細(xì)胞性白血病、干細(xì)胞移植后導(dǎo)致宿主排斥反應(yīng)），還有其它少見(jiàn)病因（α-抗糜蛋白酶缺乏癥、黃甲綜合征、Young氏綜合征）。

我們做了一些囊性纖維化的篩查，以前我們說(shuō)中國(guó)人群很少有囊性纖維化，其實(shí)并不一定，只是我們的研究手段有限。什么支擴(kuò)的患者需要高度懷疑囊性纖維化？像從小發(fā)??；上葉支氣管擴(kuò)張為主的；合并有銅綠或金葡定植；合并ABPA的患者，對(duì)這些患者我們需進(jìn)行汗液氯離子濃度檢測(cè)，如果陽(yáng)性，我們就進(jìn)一步做CFTR基因的檢測(cè)。

像剛剛講的全國(guó)各級(jí)醫(yī)院到處跑的這位病人，他每年都要住三四次院，最后我們篩查出囊性纖維化，他是典型的中國(guó)人囊性纖維化的突變基因——2909 G>A位點(diǎn)突變。

中國(guó)人囊性纖維化的真實(shí)發(fā)病率并不明確。在廣州地區(qū)，我們專(zhuān)門(mén)針對(duì)從小發(fā)病的支氣管擴(kuò)張（特別是上葉支擴(kuò)，或合并ABPA）的患者進(jìn)行囊性纖維化CF的篩查，目前篩查了132例患者，有5.3%（7例）患者確診為囊性纖維化，在7例確診患者中，共有10 種不同的CTRF突變，兩例為突變純合子，其余均為突變復(fù)合雜合子。10種突變中的3種為新突變，6種為歐美人群中不常見(jiàn)的突變，且只有一種突變是歐美人群常見(jiàn)的突變類(lèi)型。中國(guó)人CF患者的CFTR的突變譜與歐美有很大的不同；CF的臨床表現(xiàn)沒(méi)有歐美典型，但患者易出現(xiàn)頻繁急性加重，反復(fù)住院，大于2次/年，按重癥支擴(kuò)的定義，我們篩查的CF患者均屬重癥支擴(kuò)。也有研究說(shuō)，中國(guó)人群的這種囊性纖維化的病人癥狀相對(duì)美國(guó)或者是歐洲會(huì)輕一些。

體液免疫缺陷占支擴(kuò)病因比例高達(dá)23.7%，主要表現(xiàn)為IgG2亞型比例下降（7.3%）和患者接種流感嗜血桿菌/肺炎鏈球菌6周后機(jī)體無(wú)法產(chǎn)生特異性IgG抗體（12.6%），所以表現(xiàn)出反復(fù)的感染。同時(shí)按重癥支擴(kuò)標(biāo)準(zhǔn)，總IgG/A/M全線降低和sIgG缺乏者大多表現(xiàn)為重癥支擴(kuò)。

中葉或舌葉支擴(kuò)患者中NTM分離率8~12%，常伴有樹(shù)芽征、薄壁空洞、小結(jié)節(jié)和條索影，常見(jiàn)于體型較瘦的人群，這部分病因中重癥的人群也不少（初步統(tǒng)計(jì)為72.3%），對(duì)于支擴(kuò)患者痰中找到抗酸桿菌，且病人沒(méi)有結(jié)核中毒癥狀的話，那我們需小心是結(jié)核還是非結(jié)核分枝桿菌造成的感染，就要進(jìn)一步進(jìn)行排查。這位病人我們做的痰涂片抗酸是陽(yáng)性，最后做各種培養(yǎng)明確了他不是結(jié)核，而是非結(jié)核分枝桿菌。

總體上，這種支擴(kuò)合并NTM的話，大部分它還是有一些臨床特征的，中葉或舌葉支擴(kuò)為主；常伴有樹(shù)芽征、薄壁空洞、小結(jié)節(jié)和條索影。支擴(kuò)合并NTM中72.3%表現(xiàn)為重癥支擴(kuò)。

諾卡菌感染常見(jiàn)于免疫功能異常或支擴(kuò)患者，容易形成肺膿腫和支氣管擴(kuò)張。諾卡菌感染引起支擴(kuò)多數(shù)屬重癥支擴(kuò)?；颊叱７磸?fù)住院加重，有時(shí)沒(méi)有做一些病原學(xué)的篩查的話，用普通的抗感染效果差，像我們這個(gè)病人也是前前后后跑了4、5年，一直沒(méi)有控制好，后來(lái)病因明確了后，我們治療了半年，病人的情況改善的非常不錯(cuò)。

常見(jiàn)于鼻咽癌放化療后或腦血管意外的患者，上肺野無(wú)支擴(kuò)，主要是下肺野見(jiàn)樹(shù)芽征及支氣管擴(kuò)張。這種支擴(kuò)患者相對(duì)來(lái)說(shuō)重癥的會(huì)少一些（47%）。

長(zhǎng)期類(lèi)風(fēng)關(guān)，近5年類(lèi)風(fēng)關(guān)病情控制不良，并逐漸出現(xiàn)支氣管擴(kuò)張，但這種情況引起的重癥也不算多（39%）。

這也會(huì)導(dǎo)致重癥支擴(kuò)，表現(xiàn)為鼻竇炎、支氣管擴(kuò)張等，容易反復(fù)感染。

支氣管擴(kuò)張常用的治療手段包括抗生素治療、抗炎治療、促進(jìn)氣道分泌物排出、支氣管舒張劑。

在一項(xiàng)于香港地區(qū)開(kāi)展的，關(guān)于吸入氟替卡松治療支氣管擴(kuò)張的研究中，基線痰培養(yǎng)結(jié)果顯示致病菌中最常見(jiàn)的銅綠假單胞菌，其次為流感嗜血桿菌。這一發(fā)現(xiàn)提示了細(xì)菌譜分布特點(diǎn)可能存在地區(qū)差異。[7] 重癥支擴(kuò)的病人中銅綠的定植或感染比例更高，有的報(bào)道顯示可以達(dá)到90%，甚至百分之百！

抗生素治療方案分為短期和長(zhǎng)期，英國(guó)胸科協(xié)會(huì)指南明確提出，每年急性加重3次或以上重癥支擴(kuò)病人，我們更多是需要長(zhǎng)期的治療，長(zhǎng)期抗生素的治療又可以分為口服和吸入。

所有的治療方案，不管是吸入還是口服的大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素，最后得出的結(jié)論都是：半年或者一年的治療方案可以減少患者咳嗽、咳痰癥狀，減少痰量及痰中細(xì)菌的菌落數(shù)；減少急性加重（這也是終極目標(biāo)）；改善生活質(zhì)量。所以，目前重癥支擴(kuò)提倡長(zhǎng)期吸入或口服抗生素的治療方案。

例如，長(zhǎng)期的阿奇霉素對(duì)支擴(kuò)急性加重的影響 [8]，它使用的方案是一周用三次，一次500毫克，跟對(duì)照組進(jìn)行對(duì)比，阿奇霉素的治療組的這種急性加重是明顯低過(guò)對(duì)照組的。

當(dāng)然它也有些副作用，這我們就要提前預(yù)防。對(duì)于這種重癥的支擴(kuò)，特別是一年急性加重超過(guò)三次的，我們首先還是要盡快搞清楚病因，其次是明確病原體 [9]，再盡可能去改善患者的氣道清除能力，進(jìn)行排痰的治療，然后根據(jù)有沒(méi)有銅綠的定植、感染來(lái)制定治療方案，如有銅綠的定植、感染，首先要有兩周的銅綠根治治療，接下來(lái)再三個(gè)月到一年的長(zhǎng)期口服或者吸入抗生素，這是對(duì)我們重癥支擴(kuò)的病人基本的治療方案。