【編者按】根據(jù)公開資料，中國(guó)注冊(cè)精神科醫(yī)師僅2萬(wàn)多人，相對(duì)于中國(guó)龐大的人口嚴(yán)重不足。培養(yǎng)合格的精神科醫(yī)師是當(dāng)務(wù)之急。好在近年來(lái)，一大批勤奮、刻苦、有追求的青年精神科醫(yī)師在成長(zhǎng)。故此，“渡過(guò)”公號(hào)和“心橋”公號(hào)決定聯(lián)合開辟“青年精神科醫(yī)師”訪談欄目，意在展示他們的風(fēng)貌和學(xué)識(shí)，同時(shí)也希望對(duì)廣大患者和家屬有所裨益。今天發(fā)表的是第二篇。

【張川江簡(jiǎn)介】內(nèi)蒙古自治區(qū)第三醫(yī)院（精神衛(wèi)生中心）抑郁癥治療中心主任。副主任醫(yī)師，心理治療師。專業(yè)特長(zhǎng)為抑郁焦慮癥、睡眠障礙、心身相關(guān)疾病、神經(jīng)癥、軀體形式障礙個(gè)體化治療。

張進(jìn)：你的業(yè)務(wù)專長(zhǎng)中，有一項(xiàng)是軀體形式障礙的個(gè)體化治療。很多患者可能不理解，精神科醫(yī)生為何把軀體癥狀障礙作為自己的專長(zhǎng)？

張川江：中國(guó)古代哲學(xué)就有“身心一體”之說(shuō)，軀體和精神是不分家的。軀體障礙，在很多時(shí)候是精神障礙的軀體化表現(xiàn)。

所謂“軀體癥狀”，顧名思義，就是身體出現(xiàn)各種不適感。當(dāng)出現(xiàn)軀體癥狀，大多數(shù)人會(huì)想：是不是身體哪個(gè)器官出了毛??？然后四處求醫(yī)問藥。多數(shù)軀體癥狀經(jīng)治療會(huì)緩解，但有些卻怎么也找不出病因，或者難以用醫(yī)學(xué)去解釋。各種檢查做下來(lái)，沒查出什么病，但身體的不適感仍真實(shí)存在。

此時(shí)，應(yīng)該考慮有可能是精神心理疾患（常見的有抑郁癥、焦慮癥及軀體癥狀障礙）。其實(shí)，這種折磨大家的軀體癥狀，也是一類精神心理疾病。

張進(jìn)：軀體癥狀障礙一般表現(xiàn)為哪些形式？

張川江：臨床中經(jīng)常遇到心慌、氣短、頭疼、出汗、便秘、全身癢的患者，輾轉(zhuǎn)全國(guó)各地綜合醫(yī)院，反復(fù)地檢查化驗(yàn)，始終沒有解除他們的軀體癥狀。起初家屬也是很重視的，時(shí)間長(zhǎng)了，有的家屬會(huì)認(rèn)為患者是裝病或矯情，不理解冷落患者，致使患者軀體癥狀加劇，亦或出現(xiàn)焦慮抑郁情緒，使患者及家庭陷入窘境。

軀體癥狀的表現(xiàn)形形色色，這里我來(lái)做一個(gè)詳細(xì)分解：

心內(nèi)科：心慌、胸悶、胸痛、心動(dòng)過(guò)速、心臟停跳感、心前區(qū)不適、血壓不穩(wěn)等；

神經(jīng)科：頭痛、頭暈、頭部昏沉感、耳鳴、頸部疼痛、腰背部疼痛、手部震顫等；

口咽部：口干、口苦、有異味、咽部咽下異物感等；

胸部：胸悶、憋氣、胸痛、燒心等；

上腹部：噯氣、呃逆、食欲不振、飽脹、燒灼感、疼痛、上腹不適等；

腹部：腹脹、腹痛、腹鳴、腹瀉、便秘等；

肛門部：缺乏便意、排便不暢、排便費(fèi)力、排便不盡感、肛門墜脹感、肛門灼熱感、肛門疼痛等；

耳鼻喉科：持續(xù)性頭暈、非旋轉(zhuǎn)性頭暈、視覺性眩暈、共濟(jì)失調(diào)等；

咽部：咽部異物感、燒灼感、咽癢感、梗阻感、呼吸不暢等；

婦產(chǎn)科盆腔痛：盆腔、前腹壁、腰骶部或臀部疼痛；

更年期癥狀：月經(jīng)紊亂、面色潮紅、心悸、失眠、乏力、情緒不穩(wěn)、易激動(dòng)、注意力難以集中等；

經(jīng)前期癥狀：偏頭痛、腹脹、腹瀉、手足腫脹、易激動(dòng)、坐立不安、注意力不集中、抑郁、焦慮、緊張、睡眠紊亂等；

男性科前列腺：前列腺區(qū)域不適或疼痛、排尿異常、尿道異常分泌物等；

更年期癥狀：生理體能癥狀；血管舒縮癥狀；精神心理癥狀；性癥狀等；

中醫(yī)科：失眠多夢(mèng)、頭暈頭痛、神疲乏力、脘腹脹滿、惡心納呆、胸悶氣短、胸背疼痛、四肢酸痛、尿頻便秘、煩悶等，常有情志致病因素。

張進(jìn)：在你的行醫(yī)實(shí)踐中，你見過(guò)哪些奇奇怪怪的軀體癥狀？

張川江：太多了。比如說(shuō)，我有一個(gè)男患者，剛開始的癥狀就是普通的軀體不適，胃疼、肌肉酸疼，后來(lái)慢慢變成覺得腸子壞死了，胃沒有了，后背有根筋抽住了，直不起來(lái)腰。

還有一位中年女性，一開始覺得喉嚨有異物感，最后演變成覺得自己的喉嚨被蟲子給侵蝕了，已經(jīng)皺縮粘連住了，馬上就活不下去了。

還有患者描述，全身上下除了頭發(fā)還是好的，每一處軀體都有問題。牙齒指甲壞了，胃神經(jīng)壞了，腸子壞了，眼睛模糊了，腦子更是不行了，沒血供了等等。按他的話說(shuō)，全身都?jí)牡袅?，馬上就要死亡了。

萬(wàn)般無(wú)奈下，或醫(yī)生識(shí)別后，轉(zhuǎn)診精神心理科。診斷明確后，換個(gè)角度治療干預(yù)，軀體癥狀很快或逐漸緩解。 

張進(jìn)：軀體癥狀障礙的病因是什么？能否概括一下，軀體癥狀障礙是如何形成的？

張川江：軀體癥狀有其積極的一面：以癥狀提醒我們關(guān)注健康，放慢工作節(jié)奏，積極檢查身體或調(diào)整作息，給自己的身體做個(gè)保養(yǎng)。這種軀體癥狀是有益的，是機(jī)體的一種自我保護(hù)。

但是，這種軀體癥狀過(guò)度表達(dá)，就會(huì)出現(xiàn)“醫(yī)學(xué)難以解釋的癥狀”——指患者有癥狀，不能用生物醫(yī)學(xué)的病理結(jié)構(gòu)改變，或病理生理異常給予合理解釋。這些癥狀，是指一組現(xiàn)象，而非一個(gè)疾病。可以軀體為主，也可以精神心理為主，或兼而有之。

任何軀體癥狀的產(chǎn)生，都不是純生物源性的，總與其認(rèn)知、情感、個(gè)性等心理元素相關(guān)。導(dǎo)致“軀體癥狀障礙”的病因是多層次的，包括病理、心理、社會(huì)多種因素。

張進(jìn)：我們一個(gè)一個(gè)談。先談病理因素。

張川江：病理因素也就是生物學(xué)因素，表現(xiàn)為一定的家族聚集性，可受遺傳、環(huán)境或兩者共同的影響。觀察表明，20%的軀體化障礙患者的女性一級(jí)親屬，也符合軀體化障礙的診斷。

國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)軀體癥狀障礙的機(jī)制模型研究，主要集中在兩個(gè)焦點(diǎn)：外周變化（例如免疫、內(nèi)分泌、肌肉、心臟、胃腸道），以及中樞變化。

研究表明，患者可能存在腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)濾過(guò)功能失調(diào)。在這種情況下，本來(lái)不被患者感知的內(nèi)臟器官活動(dòng)被感知，使注意力由外轉(zhuǎn)向身體內(nèi)部；加之情緒焦慮緊張，體內(nèi)各種生理變化加?。贿@些生理變化信息上傳，被感知為軀體不適或癥狀。

當(dāng)然，這不是說(shuō)，這些癥狀是患者“想像”出來(lái)的，或者偽裝出來(lái)的。它們真實(shí)存在，并且影響患者的正常生活、工作的能力，影響生活質(zhì)量。無(wú)法找到相應(yīng)的病因，會(huì)讓患者更加痛苦，反復(fù)就醫(yī)，重復(fù)檢查，不知如何應(yīng)對(duì)這樣的癥狀，浪費(fèi)大量醫(yī)療資源。

張進(jìn)：心理因素呢？

張川江：患者多有“神經(jīng)質(zhì)”個(gè)性，敏感、多疑、固執(zhí)，過(guò)度關(guān)注身體不適和自身健康，導(dǎo)致感覺閾值降低，軀體感覺的敏感性增加，更容易感到各種軀體癥狀。

比如，患者幼時(shí)受到父母過(guò)度照顧，兒童期患病經(jīng)歷、創(chuàng)傷，長(zhǎng)期與慢性病者共同生活等可能是易患因素。

此外有人格因素，如認(rèn)知模式和依戀模式，可能影響患者的不良患病行為。在嚴(yán)重的軀體癥狀案例中，人格障礙共病率較高。

還有一種狀況叫“繼發(fā)性獲益”，這類軀體癥狀可以在潛意識(shí)中，為患者變相發(fā)泄、緩解情緒沖突；也可回避社會(huì)責(zé)任，獲得關(guān)心、保護(hù)和照顧。

更有部分患者，起病屬醫(yī)源性的。即由于環(huán)境人口醫(yī)療設(shè)備限制，患者在擁擠的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中常常隱藏情緒癥狀，而以這些直接的、易被接受的軀體癥狀為主訴。軀體化成為患者對(duì)待心理，社會(huì)各方面困難處境的一種應(yīng)對(duì)方式。

張進(jìn)：抑郁癥和焦慮癥患者，同樣會(huì)伴有軀體癥狀。這和軀體癥狀障礙如何鑒別？

張川江：根據(jù)DSM5，軀體癥狀障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：

1.   患者出現(xiàn)一個(gè)或多個(gè)軀體癥狀，并為此感到明顯精神痛苦，其日常生活受到影響；

2.  出現(xiàn)與癥狀的嚴(yán)重程度并不相符的想法；對(duì)癥狀持續(xù)高水平焦慮；花費(fèi)過(guò)多時(shí)間和精力去尋求解除癥狀；

3.   癥狀時(shí)間通常超過(guò)6個(gè)月。

抑郁癥和焦慮癥患者確實(shí)也會(huì)有軀體癥狀，區(qū)別在于：前者的核心問題是抑郁或焦慮，而軀體癥狀障礙核心是軀體不適感。

具體來(lái)說(shuō)：焦慮癥患者擔(dān)心的內(nèi)容涉及生活各個(gè)方面，不局限于身體健康；而軀體癥狀障礙患者幾乎只是鎖定關(guān)注健康疾病問題。

抑郁癥患者在抑郁狀態(tài)下，常伴有軀體癥狀及疑病觀念，有的患者對(duì)情緒癥狀缺乏識(shí)別，或由于病恥感而因軀體癥狀就診于綜合醫(yī)院，但認(rèn)真臨床檢查和向知情人問診，都能挖掘出抑郁的核心癥狀，如情緒低落、興趣減退、快感缺失。軀體癥狀障礙則不會(huì)如此。

張進(jìn)：如何準(zhǔn)確識(shí)別軀體癥狀障礙，既不漏診，也不至于擴(kuò)大化？

張川江：軀體癥狀障礙是一種心理障礙，可反復(fù)出現(xiàn)，其軀體癥狀可涉及全身任何系統(tǒng)和部位，多種多樣并時(shí)常變化；病程常呈慢性波動(dòng)，女性多見，常用軀體癥狀來(lái)處理應(yīng)激或沖突。

患者癥狀的發(fā)生、持續(xù)與不愉快的生活事件密切相關(guān)，但常常否認(rèn)心理因素的存在。遇到類似這樣的疾病，我們首先要確定患者是否確有器質(zhì)性病變，如沒有就考慮是這類軀體癥狀障礙，需要到?？七M(jìn)一步評(píng)估干預(yù)，合理治療。

當(dāng)然也有相反的情況：有些醫(yī)生和患者，不管怎么軀體不適，總是不去排除器質(zhì)性疾病，一味地抗焦慮抗抑郁治療，以至于耽誤了軀體疾病的診治，最終釀成大禍。所以，不管是精神科醫(yī)生，還是綜合醫(yī)院的醫(yī)生，分析病情需要全面變通考慮，不能顧此失彼。

張進(jìn)：在行醫(yī)實(shí)踐中，你如何為患者選擇治療方案？

張川江：首先要對(duì)該病的患者做全面的檢查，先排除軀體疾病。如果伴有軀體疾病，可以同時(shí)給予相應(yīng)的治療。

同時(shí)，要給予患者充分的心理支持，目的在于讓患者逐漸領(lǐng)悟軀體癥狀對(duì)其具有的意義，改變錯(cuò)誤的認(rèn)知。目前常用的心理治療手段有支持性心理治療、動(dòng)力趨向性心理治療、行為認(rèn)知治療等等。

藥物治療也是必不可少的?？梢赃x擇小劑量的抗抑郁、抗焦慮藥物，調(diào)節(jié)已經(jīng)失調(diào)的植物神經(jīng)功能，使其感覺的癥狀得以緩解。再配合運(yùn)動(dòng)及適當(dāng)物理治療，轉(zhuǎn)移患者對(duì)癥狀的關(guān)注度，使此病緩解痊愈。推薦“生物-心理-社會(huì)”模式的綜合評(píng)估與干預(yù)，綜合性治療才能收到最佳效果。  

對(duì)于患者本身而言，要盡可能從軀體癥狀的關(guān)注中轉(zhuǎn)移出來(lái)，避免不必要的重復(fù)檢查。要告訴患者，如果追求絕對(duì)的健康，反而會(huì)形成焦慮，導(dǎo)致植物神經(jīng)功能的失調(diào)，帶來(lái)更多的不適感，從而陷入惡性循環(huán)。

張進(jìn)：僅從藥物治療看，你覺得需要把握哪些原則？

張川江：藥物治療要遵照安全、有效、規(guī)范化和個(gè)體化的原則。

安全：一定要考慮患者的軀體狀況，注重基礎(chǔ)疾病用藥之間的相互作用，盡可能單一用藥，避免副作用的發(fā)生。

有效：結(jié)合患者病情，把突出問題的第一時(shí)間解決，作為最有效的治療目標(biāo)。如患者疼痛難耐、焦慮不安，首先要給予有效的抗焦慮和止疼方面的藥物選擇。

規(guī)范化：治療要依照各種標(biāo)準(zhǔn)及指南，參考一些專家共識(shí)，依照說(shuō)明書用藥，注意不良反應(yīng)的監(jiān)測(cè)。

個(gè)體化：沒有一模一樣的患者，同樣治療策略用藥要做到個(gè)體化，目前提倡精準(zhǔn)治療，藥物基因組學(xué)檢測(cè)可以作為選擇用藥的參考。

張進(jìn)：軀體癥狀障礙一般都會(huì)遷延多年，預(yù)后怎樣？患者如何與之共存？

張川江：精神?？频能|體癥狀障礙患者，大都經(jīng)過(guò)長(zhǎng)時(shí)間的“病痛折磨”，在綜合醫(yī)院做完了全身檢查甚至多次住院，治療效果不佳，才會(huì)轉(zhuǎn)介到精神專科醫(yī)院。所以說(shuō)，大部分病人都是病情遷延多年的患者。

但是，只要對(duì)癥藥物治療，足量足療程，急性期可爭(zhēng)取在6～12周完全緩解；鞏固治療期需持續(xù)4～6個(gè)月；維持治療期首次發(fā)作6～12個(gè)月，如果是第二次發(fā)作需要3～5年，3次以上發(fā)作應(yīng)長(zhǎng)期維持。所以，軀體障礙如果做到早發(fā)現(xiàn)，早治療，大部分預(yù)后尚可的。

患者要學(xué)會(huì)帶著癥狀去生活，這很重要。當(dāng)癥狀來(lái)了，以一種坦然接受的方式與它共存。積極做事，不排斥，不抵抗，不與它戰(zhàn)斗，而是與它友好相處。這樣下來(lái)，那些癥狀雖然存在，卻不會(huì)給主人帶來(lái)過(guò)度焦慮與恐懼，不會(huì)以可怕猙獰的面目出現(xiàn)。

放下即擁有。人生在世，總會(huì)有欲望與期待，如果我們能放下內(nèi)心強(qiáng)烈的種種欲望，放下過(guò)于執(zhí)著，許多軀體癥狀自然遠(yuǎn)離。即使欲望一時(shí)難以放下，不妨帶著癥狀去旁觀，去體驗(yàn)生活的萬(wàn)象。自身良好的心態(tài)即是一副良藥，可以喚醒身心的最佳狀態(tài)，縱然有病亦無(wú)病。