心病的治療（1）

我再簡(jiǎn)單的介紹心病的一些基本概念，雖然大家都熟悉，但是我把那些我認(rèn)為要點(diǎn)再給大家復(fù)習(xí)一下?！秲?nèi)徑》說：“心為君主之官，五臟六腑之大主也，神明之所使也”。就是心在《內(nèi)經(jīng)》里處在一個(gè)非常高的地位。為什么呢？那就是說和它的功能是分不開的。它一個(gè)是主血脈的問題，一身臟腑經(jīng)絡(luò)四肢百骸都靠它的濡養(yǎng)；另外它主神明，它是個(gè)精神思維活動(dòng)的中樞。現(xiàn)在人說腦為元神之腑，從李時(shí)珍時(shí)就這么說。也有人提出腦病學(xué)，但是中醫(yī)的傳統(tǒng)，它腦是一個(gè)七恒之腑，所以雖然腦是御元神的，而心為主之，心和腦的關(guān)系這樣理解比較好。有的人專門建立一個(gè)腦病學(xué)。它腦病學(xué)你治什么？心病學(xué)中醫(yī)有養(yǎng)心，活血通脈，中醫(yī)確實(shí)有一套辦法。治腦病嘛，你提出來也可以，但是有很多心神的問題，那中醫(yī)習(xí)慣上你像失眠、健忘，也還是按心來治療，養(yǎng)心安神等等。所以它的關(guān)系，腦是藏著元神的，但是心是主宰這個(gè)神的，這樣比較合適。另外在《內(nèi)經(jīng)》當(dāng)中對(duì)心病的一些情況還有具體的辯證。你比如說真心痛像現(xiàn)在的心絞痛、心肌梗死，這都有些描述。而且《內(nèi)徑》還有一個(gè)特點(diǎn)，它就是五臟分證，就是把每一個(gè)病和不同的臟腑聯(lián)系起來。你比如說心痛，它就有胃心痛、腎心痛、肝心痛、脾心痛等等，它和五臟相關(guān)嗎。你比如說胃心痛，有些病人心臟不好，他表現(xiàn)在胃脘這個(gè)疼痛脹悶為主的話，你就要心胃同治；這樣說就可以考慮丹參飲這一類藥；有些人情緒不好，一生氣，他胸脅也痛那是肝心痛，那就是在疏肝的基礎(chǔ)上，治療心痛。不是像咱們說的，一說心痛就是活血通脈，不是那么簡(jiǎn)單的問題。而且張仲景在《傷寒雜病論》對(duì)有些心病講的就非常具體了，比如心悸呀，講得比較具體?！督鹳F要略》也有兩個(gè)專篇兩個(gè)講心病，一個(gè)講血脈病的，而且瓜蔞薤白湯那是治療胸痹的一些經(jīng)典的方子，后世也是經(jīng)常用的，這是剛才講的心病的原因。

那么心病它有什么特點(diǎn)呢？它是陽(yáng)中之太陽(yáng)，五行屬火，通于夏氣，主全身之血脈，為五臟六腑之大主，其華開竅于舌，與小腸相表里，它這個(gè)大家都知道。所以它的表現(xiàn)呢，主要表現(xiàn)在心臟發(fā)生疾病，它是表現(xiàn)主血脈的功能失常。再一個(gè)就是藏神的功能失常，主要表現(xiàn)在這幾個(gè)方面，那么它血脈失常的話，它就分虛實(shí)不同的變化，你比如說虛的話，它不能充養(yǎng)于脈，心臟失養(yǎng)的話，就出現(xiàn)心悸面色不華等等。心血瘀阻的話就出現(xiàn)胸痛，唇舌暗紫之類的。其它神志主要是心神失養(yǎng)的問題；還有一個(gè)是心神被擾的問題。失養(yǎng)的話，氣血不足了；被擾的話，也可能是痰火等等的問題，所以這兩類不能截然分開，正常是同時(shí)出現(xiàn)的，血脈失常和藏神的功能失常是同時(shí)存在的。它另外一個(gè)發(fā)病特點(diǎn)呢，就是考慮到它的一個(gè)，這個(gè)可能一般人比較重視。就心呀，它是陽(yáng)中之太陽(yáng)，要重視它的陽(yáng)氣?！鹅`樞》說了：“心為陽(yáng)中之太陽(yáng)”。所以說陽(yáng)中之太陽(yáng)這是心的一個(gè)基本特性，在治療上要記住這個(gè)特點(diǎn)。下面我們結(jié)合病例再講。就是心臟是屬火的，通于夏氣，所以有的火太旺的話，它就表現(xiàn)出好多火熱為病?！恫C(jī)十幾條》講了很多火的證，就是這些方面，諸痛癢瘡皆屬于心。但是心的陽(yáng)氣不足，下焦的水寒之邪就容易上凌心陽(yáng)，造成水氣凌心等等，這個(gè)也是很重要。所以在臨床上要注意心為陽(yáng)中之太陽(yáng)這個(gè)特點(diǎn)。主血脈主神智大家都知道，那么主陽(yáng)好像有些人不是特別重視。它的發(fā)病部位，一個(gè)是心胸的部位，心悸、心煩、氣短等等，心痛啊，虛里動(dòng)悸，這都是它的發(fā)病部位，往往是一個(gè)心胸的癥狀，一個(gè)血脈的癥狀通，過脈搏可以反應(yīng)；再一個(gè)舌面的癥狀，為什么心主血脈，其華在面，開竅于舌？所以心病容易在舌像和面色上反應(yīng)出來；再者就四肢末梢的情況，它和氣血的充養(yǎng)是有關(guān)系的，這個(gè)簡(jiǎn)單的概念就和大家復(fù)習(xí)這么多。

下面就提一提胸痹心痛這一類病和痰飲的關(guān)系。為什么提出這個(gè)命題來了？就是咱們臨床治療冠心病、心絞痛這類的藥非常多，可能上市的品種幾十種甚至上百種都有，但是這些藥大部分都是活血化瘀的。一講冠心病，大家可能想到的就是活血化瘀，現(xiàn)在用這些藥所謂什么通心絡(luò)、丹參片、丹參滴丸基本上都是這些路子，這個(gè)不能說都對(duì)。它這個(gè)來源是怎么來的？特別是在60年代推崇冠心Ⅱ號(hào)用它來治療冠心病，效果不錯(cuò)，而且從那以后，我覺得整個(gè)活血化瘀從他那個(gè)方子為代表，就鋪天蓋地的上了，各種各樣的全都上來了。但是上來以后，形成一個(gè)局面，一講這個(gè)冠心病、心絞痛，大家一般反應(yīng)活血化瘀了。實(shí)際上不是這么簡(jiǎn)單，因?yàn)樾乇孕耐从衅渌膯栴}，所以說你不辯證一律的活血化瘀，現(xiàn)在的中成藥西醫(yī)也會(huì)用，他也知道開丹參滴丸，但是他不辯證，他也覺得我這是冠心病我就用，這種思路是不對(duì)的。但是像咱們，應(yīng)該是我們辯證是淤血的可以這么用，當(dāng)然冠心病淤血的也是不少見。但是具體是哪種淤血，是氣虛造成的？是氣滯造成的？還是寒凝？要把它搞清楚。而且現(xiàn)代研究中藥藥理，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)有沒有擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈的作用？什么降低心肌的耗氧量的作用，他完全是這一套。實(shí)際上治療這些病，大家也知道，光靠活血化瘀這個(gè)辦法解決不了所有問題。所以反過來從其它的角度也要考慮，我這地方從痰飲的角度談一談。

痰飲和水氣這個(gè)概念是這樣的，一般來說痰飲是合在一塊的，說起來痰稠一點(diǎn)，飲細(xì)一點(diǎn)，水氣往往說是無形之氣，所以說，往往飲是有形的，水氣是無形的，說是這么說，但是性質(zhì)都差不多。那這些東西，《醫(yī)宗金鑒》好多方法都是按痰或者飲去論治。所以《金貴要略》用陽(yáng)微陰弦來概括這個(gè)胸痹的病機(jī)。陽(yáng)微就是寸口脈微，《醫(yī)宗金鑒》解釋寸口脈微就是上焦陽(yáng)虛；陰弦是尺中脈弦，它是指陰氣太過，就是你上焦陽(yáng)氣不足，陰氣太重，就這種情況。陰濕之邪上乘陽(yáng)虛之胸，所以發(fā)生胸痹心痛，就是《醫(yī)宗金鑒》的解釋。所以咱們看一看，《金貴要略》上有九個(gè)方子，什么半夏瓜蔞薤白湯、枳實(shí)薤白桂枝湯，這基本上都是些以溫通為主，什么瓜蔞、半夏，都是豁痰蠲飲的。也就是說在張仲景的那個(gè)時(shí)代，他治療胸痹這一類病，他是主張從痰飲論治。當(dāng)然現(xiàn)在活血化瘀法治療胸痹它是一個(gè)發(fā)展，但是你不能說發(fā)展就把原來的東西都不要了，也不合適。所以說實(shí)際上痰飲水氣，所以發(fā)生病變，他和人體這個(gè)心脾腎的陽(yáng)氣不足是有關(guān)系的。我們老師說過：“心屬火，是陽(yáng)中之陽(yáng)臟，上屬于胸，能行陽(yáng)而制陰于下，心陽(yáng)不足，坐鎮(zhèn)無權(quán)，不能降服下陰，水寒上泛”。所以說這個(gè)中焦的脾虛運(yùn)化不足，腎虛氣化無權(quán)都可以導(dǎo)致痰飲；如果心陽(yáng)再不足了，這個(gè)痰飲就容易向上凌犯心陽(yáng)發(fā)生胸痹、心悸等等這樣的證候。痰飲上犯阻遏胸陽(yáng)，輕的就是胸窒憋悶感，重的就是心胸疼痛；而且陽(yáng)氣不足的話還可以見到心悸、怔忡、短氣、喘息、神疲乏力等等。從舌脈上可以看到，有痰的話，苔是膩的；有飲的話，苔是滑的，這時(shí)大概的區(qū)別；痰的脈一般是滑的多；飲的脈一般就是細(xì)或者沉；這個(gè)有的時(shí)候痰飲上犯就像發(fā)奔豚氣似的，這種情況也有。所以我們治療痰飲要考慮是痰還是飲，特別辨清是寒的、是熱的、是虛的、是實(shí)的。一般痰也有寒痰、也有熱痰，飲呢，寒的多?？梢苑謳追N情況，我用金貴要略的原方來解釋，就是他胸痹比較輕的，胸部就是胸中氣窒、短氣，這種胸陽(yáng)不振的比較輕，這種情況就使胸陽(yáng)不振氣機(jī)不利?！督鹳F要略》上就用這幾個(gè)方：一個(gè)是茯苓杏仁甘草湯主之；另外就是橘枳姜湯主之。橘枳姜湯就是橘皮、枳實(shí)、生姜，這些都是化飲的，也可以解決一些由飲邪造成的胸陽(yáng)不暢，化痰化飲得多，這是一種。如果再重一些，胸陽(yáng)不振，痰濁壅塞，這樣就會(huì)出現(xiàn)喘息、咳唾或者胸痛徹背，甚至不能喘息平臥，這種情況張仲景一般用瓜蔞薤白劑。常見的是瓜蔞薤白白酒湯，瓜蔞薤白半夏湯，他的意思就是通陽(yáng)散結(jié)，豁痰開閉。如果在這個(gè)基礎(chǔ)上，陽(yáng)氣比較虛，陽(yáng)氣一虛了，這個(gè)下面的寒氣就容易往上來。中醫(yī)用桂枝，你可以看《傷寒論》所有會(huì)往上沖的這種現(xiàn)象，特別是水寒之氣，有寒氣、水飲之氣，張仲景都用桂枝來降逆的；在桂枝湯中，桂枝是解表的，但是它治療這種寒氣的話，桂枝有降的功能。為什么有降的功能？桂枝平?jīng)_，為什么它能平?jīng)_降逆？下面再說。所以假如有這個(gè)沖氣，就是上邊的陽(yáng)氣虛，底下的氣往上沖的話，那個(gè)用桂枝。前邊的那個(gè)橘枳姜湯，橘皮、枳實(shí)、生姜，如果再有氣上沖的話你就用桂枝生姜枳實(shí)湯了，那就是加上桂枝，特別是半夏瓜蔞薤白湯，那你就加上瓜蔞、薤白，然后再加上桂枝，還有厚樸，這就是枳實(shí)薤白桂枝湯了。就是程度重一點(diǎn)的話，你就加入桂枝了。如果整個(gè)籠統(tǒng)的來說，整個(gè)心脾陽(yáng)氣不足了，有水飲了，最經(jīng)典的一個(gè)方子就是苓桂術(shù)甘湯。苓桂術(shù)甘湯這個(gè)方子非常簡(jiǎn)單，也是非常好用，這個(gè)方子里包含了一個(gè)小方子。這個(gè)小方子是什么？就是桂枝甘草湯。桂枝甘草湯也是《傷寒論》的方子，它是治療陽(yáng)氣不足的，陽(yáng)氣不足的基本方就是桂枝甘草湯，《傷寒論》上就這么用；如果有水飲的話，它加上茯苓、白術(shù)，這就是苓桂術(shù)甘湯?？逻\(yùn)伯他就說了：“桂枝甘草湯實(shí)際上是補(bǔ)心陽(yáng)之俊劑”。當(dāng)桂枝和茯苓同用，既可以溫陽(yáng)又可以化氣、消飲、寧心，因?yàn)檐蜍哌€寧心嘛，祛飲寧心嗎；白術(shù)配茯苓也是培土制水，所以它治療心脾陽(yáng)氣不足，這個(gè)方子非常好用。當(dāng)然它水氣凌心了，那就是溫心陽(yáng)。還有的人，他表現(xiàn)在肺寒，脾肺虛寒有飲的話，也可以用這個(gè)方子，可以用它來陪土生金，化痰，那是另外一種治法了，所以病痰飲者當(dāng)以溫藥和之。溫藥和之是指什么？就指這一類的方子。苓桂術(shù)甘湯是《金貴要略的》方子，張仲景說沖逆的就用桂枝，水飲經(jīng)常有沖溢之象。為什么？它上邊的心陽(yáng)不足了，心是以陽(yáng)氣為用的，心陽(yáng)不足了，鎮(zhèn)不住了，水氣往上沖，像這種情況就用桂枝。所以說你說桂枝是降沖，實(shí)際上不是真正的是桂枝降沖，桂枝是吧心陽(yáng)給溫了，溫了心陽(yáng)以后，它就坐鎮(zhèn)有權(quán)，就可以制約下焦的水寒沖逆，它是這樣取得的降沖這么一個(gè)結(jié)果，或者說桂枝降沖逆，我理解是這個(gè)概念。還有一些腎陽(yáng)不足的，水氣凌心的，甚至手足厥冷心悸的，可以用茯苓四逆湯、真武湯這一類的。當(dāng)然痰飲也有化熱的，小陷胸湯這些都可以選用。另外我是常用的一個(gè)方子，這樣的胸痹還有后世的一些方子，像溫膽湯、三仁湯都可以用。就是治痰是治療心臟病很大的一個(gè)辦法，一個(gè)法門。這里面介紹蒲輔周，蒲輔周大家都知道，蒲老是五六十年代非常有名，他說冠心病是胸痹，往往都是心氣不足，痰濕阻滯，所以他就用溫膽湯加減，他以補(bǔ)為本，以通為用，他不主張過度的破血功氣，而是要兩和氣血。上海的名醫(yī)張伯臾也喜歡用十味溫膽湯。咱們鄧鐵濤他也提出來冠心病的病機(jī)，心氣虛于內(nèi)，痰瘀阻于中，早期還是偏重于治痰，他的一個(gè)基本方就是溫膽湯加上黨參、丹參。這任老已經(jīng)去世了，他說：“《金貴要略》上的人參湯，可以治療冠心病”。人參湯是什么方?。咳藚褪抢碇袦@一類藥，人參、白術(shù)、干姜、甘草。就說心絞痛，胸痹的重癥，往往陽(yáng)氣虛衰的比較重，所以說前面的苓桂術(shù)甘湯可能力量不太夠了，這種情況他往往用人參湯，用干姜了用這一類。所以我們老師說：“他說心為胸中之太陽(yáng)，心陽(yáng)不足，心陽(yáng)病，經(jīng)常用苓桂術(shù)甘湯，這也是溫藥和之的辦法”。那么苓桂劑有溫陽(yáng)化氣利水平?jīng)_的作用，這是個(gè)基本方，然后根據(jù)不同的情況加減。如果心神浮越，這個(gè)病人心慌害怕加上龍骨、牡蠣；痰濕比較盛的合上二陳湯；眩暈的水冒清陽(yáng)加澤瀉。他有不同的加減，這也是我們老師提出的這些辦法。

整個(gè)來說，胸痹這個(gè)病，它不是單純的血瘀，它的病機(jī)很復(fù)雜，有虛的、實(shí)的、各種情況下都有。所以我也不是說，我一講你就完全按痰飲治，我也不是這個(gè)意思。就是說，不能單純的活血，要辯證。它是血瘀的就活血，是痰飲的就治痰飲，是心氣不足的就溫心陽(yáng)、補(bǔ)心氣。就是郭世魁他自己創(chuàng)造了一個(gè)冠心Ⅱ號(hào)，活血化瘀，但同時(shí)還有很多別的治療冠心病的辦法。到現(xiàn)在的中成藥，你看看不是活血化瘀的還有多少？根本不多，大部分都是活血化瘀，所以這個(gè)有點(diǎn)太偏了。

這我舉一個(gè)病例，這個(gè)病人比較普通，我舉這個(gè)病人有一定的目的。這個(gè)病人1989年看的病，他是冠心病，經(jīng)常胸悶、憋氣、心慌，然后得了一個(gè)牙周炎，牙周炎就吃牙周停了，還有滅滴靈。吃了這些藥后，心慌胸悶更加重了，就住院了。住院以后我們一看，他整個(gè)胸悶心慌比較明顯，另外一個(gè)不敢吃飯，身疲倦怠，大便溏，還有睡眠也不好，整個(gè)脈弦而且有間歇，而且無力，按起來無力，舌苔是厚膩的，舌體是胖的。我們當(dāng)時(shí)給他辯證，這是胸痹當(dāng)然還有新脾陽(yáng)虛，水濕不罷，他這個(gè)痰飲水濕不罷非常明顯。那個(gè)年代還是活血化瘀比較盛行的時(shí)候。他就跟我說了：“我這個(gè)冠心病，你就給我開點(diǎn)活血化瘀的藥”。因?yàn)槲夷菚r(shí)在1989年，比較年輕，才30多歲，他就囑咐我，你就給我開點(diǎn)活血化瘀的藥。我一看，我說：“你這不是淤血證，我說你這個(gè)按中醫(yī)的辨證應(yīng)該屬于痰飲”。我就給他解釋了半天，他還是心里覺得不痛快，他也不好直接說，先吃吃我這藥看看。我開的藥很簡(jiǎn)單，我就看是濕嘛，我就用三仁湯，加了些桂枝、藿香，就三仁湯的原方。我這先用了通陽(yáng)化濕法，通陽(yáng)不在溫，而在利小便。這不是說通陽(yáng)一定要溫，他是有水濕阻滯的這種，你要把他濕氣化掉，他自然陽(yáng)氣就過來了，實(shí)際上就開了這么一個(gè)方，這以后就明顯的舌苔就薄了，癥狀就減輕了，然后就加上了茯苓、白術(shù)，原來就有桂枝了，這不就變成苓桂術(shù)甘湯了，慢慢調(diào)理調(diào)理就好了。基本上最后一個(gè)方子，就是苓桂術(shù)甘人參湯，六君子湯合方，其實(shí)就是是一味藥。吃了以后基本上就好了，他這就服了，確實(shí)中醫(yī)辨證是對(duì)的。這個(gè)人我要是給他活血化瘀可能就不對(duì)路了。

另外我為什么舉這個(gè)例子？這是我臨床的一個(gè)經(jīng)驗(yàn)，就是我發(fā)現(xiàn)很多人吃滅滴靈，就是甲硝唑，它傷脾陽(yáng)。為什么說是傷脾陽(yáng)？他就說牙周發(fā)炎，吃這個(gè)滅滴靈，吃完以后胸悶，舌苔更厚，胸悶加重。我發(fā)現(xiàn)很多病人吃了甲硝唑之后，舌苔都變厚，都有這種畏寒。

我舉這個(gè)例子的目的，也就說大家去年提出甲硝唑的問題，應(yīng)用的時(shí)候，你有些西藥的不良反應(yīng)我們要知道。咱們中醫(yī)是講究藥味的功用，哪個(gè)是寒性，哪個(gè)是熱性。西藥咱們是不知道，但是通過回饋反應(yīng)，甲硝唑肯定是個(gè)寒性的。為什么吃了它舌苔就厚了起來？病人就不敢吃飯，他傷脾胃的陽(yáng)氣，所以我以后觀察到相當(dāng)多的病人，尤其是本身就脾胃比較弱的病人，用甲硝唑很容易出現(xiàn)這個(gè)問題；當(dāng)然有火的病人，可能好一點(diǎn)。所以我舉這個(gè)例子讓大家注意一下藥的問題，就是臨床用些西藥它可能出現(xiàn)一些反應(yīng)。所以我們就總結(jié)一下，就說心是要重視心為陽(yáng)中之太陽(yáng)這個(gè)理論指導(dǎo)，所以你不能說是心陽(yáng)怎么你就溫陽(yáng)，要保護(hù)心陽(yáng)，剛才我說的苓桂術(shù)甘湯、人參湯都是從這個(gè)理論出發(fā)。所以要溫通心陽(yáng)，化痰蠲飲除濕，這是中醫(yī)治療心病的一大法門，這是不可忽視的。但現(xiàn)在也有人說又說淤血又說痰飲，他叫痰瘀同治，這也是比較流行的一種辦法，就是說即活血化瘀，又化痰，就是用這種辦法，所以治療冠心病不能一味的活血。因?yàn)楹枚?a target="_blank">冠心病西醫(yī)是擴(kuò)冠，擴(kuò)冠的時(shí)候有時(shí)候出現(xiàn)冠脈盜流。為什么呢？就是你擴(kuò)冠藥品把沒有病變的血管擴(kuò)張了，真正有病變的血管反而更缺血了，這就叫冠脈竊流。就說有時(shí)候用擴(kuò)冠藥物不一定起到好的結(jié)果。中醫(yī)也是一樣，你要不是活血化瘀的，長(zhǎng)期用就不行，你吃丹參滴丸，丹參滴丸里面有冰片的什么東西，它是涼絲絲的，有些寒氣特別重的人，你吃這藥吃長(zhǎng)了肯定不舒服。為什么？他陽(yáng)氣不通了，心陽(yáng)不振了，所以說要辯證。不能說是看病，這種病就用這種藥，那是不對(duì)的，中醫(yī)是講究辨證的。是需要活血就活血，需要化痰就化痰，需要溫陽(yáng)就溫陽(yáng)。是吧？根據(jù)不同的情況，這是講了一個(gè)胸痹。從痰飲的角度，但并不是說，你就光想痰飲了，我只是突出一個(gè)側(cè)面。

再談?wù)勑募拢瑒偛盼艺f了一個(gè)病號(hào)，我想放在后面講，講桂枝湯的時(shí)候我沒講。治療心悸有很多辦法，心悸籠統(tǒng)的來說是分兩大類：一種就是心氣失養(yǎng)的，別管是氣虛血虛的，反正是虛的癥狀，那就是心氣心神失養(yǎng)的心悸；還有一種就是有邪氣，或者有痰、有熱、有火或者有外感。它都可以影響造成心悸，所以臨床治療心悸要辨清楚。

這個(gè)病人是外感，50多歲。他是1994年2月28就診，2月28號(hào)是一個(gè)什么日子呢？就是快過年了。好像2月10號(hào)或者11號(hào)是春節(jié)，記不清楚了。就是就診頭一天感冒了，惡風(fēng)、發(fā)熱、自汗出、心慌、心中憺憺，就說好像有人將捕之狀，害怕那種感覺，脈浮緩，脈率紊亂，快慢強(qiáng)弱不一，脈率不調(diào)。那么這個(gè)病是怎么辯證？發(fā)熱、汗出、惡風(fēng)、脈緩這是明顯的太陽(yáng)中風(fēng)證，這就是桂枝湯證，傷寒論一見這幾個(gè)癥狀那就是桂枝湯證，這是沒什么說的。但是他多出來的病就是說，心慌、害怕，還有脈搏不齊。做了個(gè)心電圖，他是心房纖顫，是房顫，房顫他是快速型的。為什么叫快速型的？就是他心室率比較快，100多次∕分鐘。當(dāng)時(shí)快春節(jié)了，就讓他住院。他說：“不行，過年了不住院”。不住院以后，我當(dāng)時(shí)考慮這個(gè)病，明顯的太陽(yáng)中風(fēng)證，營(yíng)衛(wèi)不合。所以說他雖然有房顫，但是問了問過去沒有這種心慌，就是感冒以后出現(xiàn)這種心中憺憺，害怕，感冒之前并沒有這個(gè)癥狀，我就說他這個(gè)心慌和外感可能是有關(guān)系的。根據(jù)這個(gè)情況我就覺得，雖然有外證有里證，但是他是因?yàn)橥飧幸鸬男幕?，所以呢?yīng)該先解其外。張仲景治病有很多情況下表里同病，有外證有里證的時(shí)候，他要探視他，急當(dāng)救表急當(dāng)救里。為什么呢？表證為急的時(shí)候，我就先治表證；里證為急的時(shí)候，就先治里證，這是他的一個(gè)原則。像這種病，它就是表證為急，因?yàn)樗幕攀且驗(yàn)楦忻昂蟪霈F(xiàn)的，所以我就給他用桂枝湯。而且這里我引用了《難經(jīng)·十四難》的話，這句話對(duì)這一類病非常有意義，它講五損嘛，‘損其心者，調(diào)其營(yíng)衛(wèi)’。這個(gè)在《難經(jīng)》上講得很清楚了。他這個(gè)典型的就是由外感引起的營(yíng)衛(wèi)不和，心氣受損的，那就應(yīng)該調(diào)其營(yíng)衛(wèi)。調(diào)其營(yíng)衛(wèi)是什么？它就是桂枝湯這一類的。我當(dāng)時(shí)就是在桂枝湯的基礎(chǔ)上加了龍骨、牡蠣、茯苓、五味子、杏仁。說起來它是一個(gè)桂枝湯，桂枝龍牡湯，茯苓杏仁甘草湯的合方。桂枝湯就是解表的，大家都知道。桂枝龍牡湯，我剛才講了。桂枝甘草湯是張仲景溫扶心陽(yáng)的一個(gè)基本方。但是他又有心慌、心悸的情況下就加龍牡潛鎮(zhèn)，那么他一心慌，氣就不是特別夠用，短氣的，那《金貴要略》上就是茯苓杏仁甘草湯主之。而且桂枝又加上茯苓這就正好解決即溫陽(yáng)有祛飲邪。他舌苔是白的，所以就開了這么一個(gè)方。而且就給他囑咐好了，開了兩服藥，吃了以后，回家蓋上被子，讓他出汗，喝熱稀飯、喝粥，一天喝幾回，這都得給病人交代清楚，交代清楚以后就走了。但是第二天就年三十了，我不放心，那時(shí)候說實(shí)在責(zé)任心也比較強(qiáng)，我想這個(gè)病人春節(jié)萬(wàn)一房顫你說這個(gè)出點(diǎn)事，不合適是不是？我正好年三十病人也不多，他這個(gè)病人就是醫(yī)院附近有一個(gè)學(xué)校，這個(gè)人就是學(xué)校做飯師傅。我說我去看看吧，我就去了。去了以后，我就問那師傅在哪?。可习嗔?。我想怎么上班了？結(jié)果去一看，病好了。就吃了那么一付藥，一發(fā)汗，我一摸脈，好了。我開了兩付藥，就吃了一付就好了，他一出汗，渾身惡風(fēng)、發(fā)燒就降下來了，我當(dāng)時(shí)一摸脈搏，脈搏恢復(fù)正常了，已經(jīng)恢復(fù)正常了。當(dāng)然他這個(gè)房顫他不是那種慢性的持續(xù)性的房顫，他可能是這種陣發(fā)性的房顫，西醫(yī)他們也可能說這種房顫你不管他，他自己也可能好。但問題是這個(gè)病人他是外感誘發(fā)的，我是以治外感為主，結(jié)果感冒好了，這個(gè)房顫也糾正了。以后我過了幾個(gè)月，又碰見他，又問，再以后房顫也沒復(fù)發(fā)過。所以從這個(gè)病例上有幾個(gè)體會(huì)，就說你像這個(gè)外感引起的心悸，他大概我說了它心悸有外感有內(nèi)傷，有虛，有實(shí)，這個(gè)是外感引起的，那我治外感為主，但是根據(jù)情況有些加減變化，這樣我覺得治的非常理想，就一付藥。

心病的治療（2）

另外再舉一個(gè)例子，這類心慌，她也是一個(gè)水飲的心慌，她表現(xiàn)和那個(gè)不一樣。這個(gè)病人是心慌，發(fā)作性的心慌，有時(shí)心慌有時(shí)不心慌，一發(fā)作心慌就很難受，十多年了。她說：“以前不定什么時(shí)候就犯”。結(jié)果來了之后，一看中年婦女，特別胖肚子很大很鼓，臉就像沒洗干凈似的，有淡淡的黑暈。這是我們老師介紹的一個(gè)經(jīng)驗(yàn)，就是說這種有痰飲的病人，假如說臉上出現(xiàn)黑暈，很淺的那種癍，是飲的表現(xiàn)。她這個(gè)就這樣的，是有水氣的征象。所以說同時(shí)這個(gè)病人，除了發(fā)作心慌以外，每天早晨起來就五更瀉，早晨天一亮就拉肚子，那也是一種脾陽(yáng)甚至腎陽(yáng)不足的一種表現(xiàn)。而且每次問問她，她肚子是脹的，她每次心慌發(fā)作以前，她有個(gè)預(yù)兆，就肚子下面開始好像要跳似的，然后就沖上來了，一沖上來人就心慌喘不上氣，就不行了。她其實(shí)有水寒之氣上沖的表現(xiàn)。這個(gè)脈是沉弦，舌是淡白而滑。當(dāng)時(shí)我給她辯證。大家不熟悉《傷寒論》，就這個(gè)地方可能體會(huì)不到用藥比較秒的地方。當(dāng)時(shí)我是怎么考慮的？我就想起《傷寒論》有條條文，‘厥而新下悸，宜先治水，當(dāng)服茯苓甘草湯，卻治其厥，不爾，水漬入胃，必做利也’。我當(dāng)時(shí)就想起了這么一個(gè)條文，我見這個(gè)病人，腦子里就想起這個(gè)條文來。這是什么意思呢？這個(gè)厥在《傷寒論》本來是指手足厥逆，手腳發(fā)涼，由水氣引起的厥就用茯苓甘草湯。但是我又給它擴(kuò)展了，因?yàn)檫@個(gè)厥，它是‘活’的概念：一個(gè)是手足冷是叫厥；還有一個(gè)是氣厥，血之與氣并走于上發(fā)為大厥，就是說它這個(gè)氣上沖也叫厥。厥逆，氣上沖：一個(gè)是手足冷，張仲景說的是手足冷；厥逆之氣，往上沖的氣，也叫厥。我當(dāng)時(shí)就說：“雖然她這個(gè)厥，她不是那個(gè)陽(yáng)氣不達(dá)四末那個(gè)厥，陽(yáng)氣虛了，到達(dá)不了四肢末梢了，她不是這種厥”。當(dāng)然你水氣水飲阻遏，也可能出現(xiàn)那種手足厥冷，她就這種。她是什么呢？她是水氣凌心，水寒之氣，所謂厥陰之氣上冒清陽(yáng)，是個(gè)厥逆的意思，泛水這個(gè)厥；而且她有下利，整個(gè)脾腎是虛寒的。所以我當(dāng)時(shí)一下就想起這個(gè)條文，我就靈機(jī)一動(dòng)，就給她用茯苓甘草湯，就用原方。原方就四個(gè)藥：茯苓、桂枝、生姜、甘草，這就是茯苓甘草湯。我就用原方，生姜、桂枝都用到30g，量是比較大的，開了六付藥。用了以后，結(jié)果第二次回來，她全不一樣了。她說：“回去吃了這些藥以后，肚子就覺得熱乎，一到早晨就上廁所，結(jié)果就一個(gè)勁的排氣，而且小便特別多”。那肚子很快就下去了，而且吃了幾付藥后，早上也不五更瀉了，就好了。吃藥這一個(gè)星期沒發(fā)心悸。我就一看面色完全不一樣，人也有精神了，那個(gè)肚子也明顯的扁下去了，原來她那主要是脹，而不是說人胖，她是脹氣，老是脹，這樣一吃一排氣，非常好，很高興。以后呢還是基本上用這個(gè)方，但是姜草有時(shí)加點(diǎn)量，吃了兩個(gè)禮拜就不來了。過了兩個(gè)月以后就說了：“我吃了這兩個(gè)藥以后，很好，我這兩個(gè)月沒怎么犯病，原來差不多就隔幾天犯一次病，就犯了一次，而且這一次我也不用上醫(yī)院了，我一憋氣，就停了”。通過這個(gè)方子也可以說，中醫(yī)飲邪造成的心悸，就得溫陽(yáng)化飲。而且我實(shí)際上用《傷寒論》的理論是一種發(fā)揮，因?yàn)椤秱摗匪f是這么說，但是我給它發(fā)揮了，我把這個(gè)厥解釋成厥逆的厥，但是它這個(gè)病機(jī)是一樣的，它都是有水飲，陽(yáng)虛水飲都是有這種情況。所以說，這個(gè)方非常好，就是當(dāng)時(shí)我在學(xué)習(xí)當(dāng)中，我自己感受收獲非常大，通過這個(gè)體會(huì)，經(jīng)方確實(shí)非常妙。所以這種陽(yáng)虛對(duì)于老年人身體比較弱的人，經(jīng)常都可以發(fā)生，要注意這些問題。我這里回顧一下，茯苓甘草湯是補(bǔ)心陽(yáng)的基本方，如果有這個(gè)心神不斂浮躁的用桂枝甘草龍牡湯，就像第一個(gè)病人我加上這個(gè)，有水飲之氣的用苓桂術(shù)甘湯，或者我剛才說的苓桂棗甘湯，也都行。

剛才講的是寒的。當(dāng)然也有痰或者熱的，所以這也是一種心慌，我剛才講心慌有虛的有實(shí)的，這里屬于實(shí)的這一種。

痰熱擾心。這個(gè)患者是胸悶心慌，他自己就能覺得，有些人知道，他有早搏的時(shí)候，他自己覺得心臟有一下不跳了，實(shí)際上不跳肯定有早搏的那一次，它空著打一次血，所以感覺上漏跳了一次，有的人晚上憋醒，想打嗝打不出來，情緒不好，愛生氣，睡眠不好，他說1986年就發(fā)現(xiàn)，做心電圖就房室傳到延遲，但是還在正常范圍，這個(gè)病人就這樣。他的P-R間期是0.26秒，這個(gè)遠(yuǎn)遠(yuǎn)的長(zhǎng)于正常了，診斷是Ⅱ度Ⅱ型的房室傳導(dǎo)阻滯。心慌。我給他診斷為痰熱。因?yàn)樗行貝?、易生氣，舌質(zhì)紅，也就郁熱的癥狀，還有一些痰的癥狀，所以給他辯證是痰熱擾心。我用的是溫膽湯，黃連溫膽湯，就這個(gè)方子，溫膽湯加黃連。吃了很長(zhǎng)一段時(shí)間以后，他的P-R間期逐漸縮短了，原來從0.26秒逐漸的就恢復(fù)正常了，癥狀也有所好轉(zhuǎn)。這第二年復(fù)查就恢復(fù)正常了。他這個(gè)心慌表現(xiàn)為一個(gè)痰熱的問題，所以就用一些清熱化痰的辦法，這是心慌。心慌我就說要辨清它是屬于虛還是屬于實(shí)，這要搞清楚，是寒是熱要辨證論治。

再講幾個(gè)心衰的例子?，F(xiàn)在咱們中醫(yī)診療常規(guī)對(duì)心衰的定義是這樣的：心衰是指心病日久，陽(yáng)氣虛衰運(yùn)血無力，或氣滯血瘀心脈不暢，血瘀水停；以喘息、心悸、不能平臥、咳吐痰涎、水腫少尿?yàn)橹饕憩F(xiàn)的脫證類疾病。這是國(guó)家定的標(biāo)準(zhǔn)。它這么說了，所以心氣它就講了，首先是陽(yáng)氣虛，運(yùn)血無力就造成了氣虛血瘀了。江蘇省鹽城市中醫(yī)院很早以前有一個(gè)叫周學(xué)文的中醫(yī)，他把整個(gè)心衰的過程總結(jié)的挺好。第一個(gè)就是心氣虛。陽(yáng)氣虛衰了，運(yùn)血無力就造成了氣虛血瘀，然后心陽(yáng)不足，不能鎮(zhèn)水了，可以造成水腫，我覺得他歸納的挺簡(jiǎn)練的，就是氣、血、水、厥，它整個(gè)心臟病由輕到重的過程，總結(jié)的挺好。而且實(shí)際上，咱們治療慢性心衰的時(shí)候，也是補(bǔ)心氣溫心陽(yáng)，然后活血利水，這是治療心衰的常法，最普通的辦法。所以我講了治療心衰，它常法是什么呢？心衰是本虛標(biāo)實(shí)之證，基本病機(jī)就是新氣虧虛，淤血阻滯，水液潴留，臨床上一般溫陽(yáng)益氣活血利水為基本治法。但是第一方面每個(gè)人得病的情況不一樣，病有新久，邪分寒熱，證分虛實(shí)，誰(shuí)多誰(shuí)少有標(biāo)本緩急的問題，所以說治療心衰有常法有變法。我給大家于一個(gè)例子：這個(gè)人就是心腎陽(yáng)虛，水氣上凌，這是一個(gè)常法的病人。這個(gè)人是我中學(xué)同學(xué)的母親，就是她患的是老年性心瓣膜病。冠心病老年性心瓣膜病，主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全。這個(gè)瓣膜病，本來是心臟收縮的時(shí)候，主動(dòng)脈瓣開放，血就打出去了。在心臟擴(kuò)張的時(shí)候，主動(dòng)脈瓣就關(guān)閉了，關(guān)閉之后血液就充滿心臟，他就是因?yàn)槔夏晷孕陌昴げ♀}化之后，它主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不上，關(guān)不上以后，打出去的血，在心臟舒張的時(shí)候，主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不上，一般從右心來的血，慢慢就到左心了，同時(shí)上次打出去的血又回來了一些，這樣的話心臟血壓也高，脈壓差也大，這個(gè)病人的心臟負(fù)荷越來越重，最后造成整個(gè)的心衰，心衰很重，她一年半年多的時(shí)間在住院，半年多的時(shí)間在醫(yī)院里，動(dòng)不動(dòng)就犯病，她坐在那一點(diǎn)都不動(dòng)，當(dāng)然也不感冒什么的，她還覺得自己還行。略微動(dòng)一動(dòng)，走幾步都不行，因?yàn)槟阋换顒?dòng)，心跳就加快，她這種心衰的情況就更加嚴(yán)重，就是心衰很厲害。經(jīng)常一出來就是那種厥脫的那種情況，水氣凌心。我就給他用了一些溫陽(yáng)潛鎮(zhèn)的藥，當(dāng)然還用了一些補(bǔ)氣的藥，像人參這一類的，還有些化飲的藥，還有桂枝都是溫陽(yáng)利氣的，另外用了些葶藶子，這是我的常法。但吃了這些藥以后呢，基本上就發(fā)作的情況稍微減輕，犯得不那么頻繁了，稍微減輕了一點(diǎn)。最后我又給她改了一個(gè)方子，改成了一個(gè)附子湯，這是《傷寒論》上的方子。人參、附子，加一些鹿角霜、山萸肉、仙靈脾，這個(gè)方子我不說，可能有些人不知道。我就給大家說一下，鹿角霜這個(gè)藥，治療心腎陽(yáng)虛，心腎不足的這種心衰，它這個(gè)方子從哪來的我不知道，我只是從別人看到以后，我試著用覺得還可以?；镜乃幘褪锹菇撬?、仙靈脾、山茱萸、補(bǔ)骨脂、好像還有女貞子，我記不清楚了，再一個(gè)沉香。它基本上是治腎為主的，它這個(gè)雖然是治療慢性心衰的方子，但是它就從治腎入手。為什么呢？心在上焦主火，腎在下焦主水，他這種心氣不足，有的是命門火衰的這種病人，命門本身也能溫煦心陽(yáng)，命門不足的，擬就從腎入手進(jìn)行治療，所以就用這個(gè)方子。我也用過一些，有一定效果。這方我沒查是從哪里來的？它用沉香的意思是引藥往下走的。我就用了這方子，相對(duì)來說這病情她好是好不了，只是說發(fā)作的程度發(fā)作的頻率有所減輕就是了。這個(gè)病人其實(shí)是一個(gè)常規(guī)的治法。常規(guī)的治法就是心氣虛。我剛才講了：心氣虛、心血虛、心水停這都有。這心衰的發(fā)作源于急性心肌梗死造成的，用木防己湯加減。木防己湯是《金貴要略》上治療支飲的方子。支飲就是飲停心下，現(xiàn)在有人說有的心衰病人它屬于支飲。我就用這個(gè)方子，當(dāng)然這里面加減變化比較大了。所以原方葛根、桂枝、石膏這些藥，我又加了一些藥，挺有效。剛才講的這兩個(gè)基本上是常法，就是補(bǔ)氣、溫陽(yáng)、活血、化飲是常法。

下面我再舉幾個(gè)變法。變法一個(gè)就是有的人非常虛了，但是他大實(shí)有羸狀，至虛有盛候嗎。但是這個(gè)人非常虛表現(xiàn)的卻是一種實(shí)證。如果身體雖然非常虛，但是沒到一個(gè)特別晚的時(shí)候，有時(shí)候你用那個(gè)常法解決不了了，像這個(gè)病人就是，你再用一般的益氣溫陽(yáng)它解決不了，反而要給他用去宛陳莝的辦法，要用些攻下的辦法。這個(gè)病人是風(fēng)心病人，因勞累性的心慌氣短27年了，聯(lián)合瓣膜病變，心衰Ⅲ級(jí)。就說他一年得住好幾次院，心衰。這一次因?yàn)樽≡阂院?，病人非常消瘦，根本就坐不下，就躺不下，就在那里坐著，而且這個(gè)病人非常煩躁，口渴，因?yàn)樾乃サ男牟《枷拗埔后w，都不讓他喝水，所以輸液量也少，他就口渴，就讓那護(hù)士，在我們醫(yī)院住院，讓護(hù)士在那冰箱里凍好多冰，含在嘴里，他要不就煩渴的不得了，而且小便不通，大便也不通，干結(jié)艱澀，肚子還脹，整個(gè)摸起來都是硬的，從心下一直到肚子下面都是很硬，舌苔濁膩，脈三五不調(diào)。西醫(yī)就給他強(qiáng)心利尿，不見好轉(zhuǎn)。尿利不下來，到什么程度？速尿靜脈一天給200㎎甚至多的時(shí)候400㎎，尿都下不來。這病人已經(jīng)不行了，尿不下來，他就憋喘，腫的非常嚴(yán)重，就這時(shí)找我會(huì)診了。當(dāng)時(shí)我就說：“病人陽(yáng)氣衰微，說至虛有盛侯”。陽(yáng)氣極虛，濁邪極盛是這么一種情況。所以他心陽(yáng)衰微，濁飲泛濫，所以說壅滯三焦，關(guān)門不利。他主要是關(guān)，還不是格。格就是說，吃東西下不去就是上吐。他是關(guān)。關(guān)是什么？大小便不通。二便不通，關(guān)了，這都是危證。中醫(yī)講見了關(guān)格差不多就是死證。像這種情況以前他住院我也給他用過，像這次我一看這種情況，簡(jiǎn)單的用一些溫陽(yáng)藥，我就覺得不行了。適當(dāng)?shù)膩碚f，給他用去苑陳莝，就是用攻下的辦法。他是支飲嗎，我剛才講了，支結(jié)心下、胸滿，厚樸大黃湯。當(dāng)然《醫(yī)宗金鑒》說是腹?jié)M用厚樸大黃湯。厚樸、大黃、枳實(shí)。張仲景有一個(gè)方子用藥一樣，但是用的量不一樣，就三個(gè)名。一個(gè)叫小承氣湯，也是厚樸、枳實(shí)、大黃；一個(gè)是厚樸三物湯；一個(gè)是厚樸大黃湯。但是它用的量不一樣，它主治就不一樣。小承氣湯是以大黃為君藥；那么厚樸大黃湯呢？厚樸是君藥，它是瀉胸滿支飲的，這是考慮了一個(gè)方子。另外就是說，他整個(gè)少腹都硬滿，大便也下不下來，清濁都混亂了，所以我就給他加上《溫病條辨》的宣清導(dǎo)濁湯。這兩個(gè)方合在一塊就是這么個(gè)藥。全是沒有用補(bǔ)的藥，溫陽(yáng)呀。因?yàn)檫@是我臨時(shí)用的，急則治其標(biāo)，完全就是利水攻下的藥。說的是厚樸大黃湯和宣清導(dǎo)濁湯的加減。這還忘了一個(gè)藥，還有甘遂。結(jié)果用了以后，大便通了。通了以后，肚子就軟了一點(diǎn)了。軟一點(diǎn)后，他那個(gè)喘、心慌就減輕了一些了。我繼續(xù)用了兩付，加上前面的兩付共四付藥，四付藥吃完以后，大便通了，尿量也增加了。而且同時(shí)西醫(yī)的速尿藥反而減量了，原來一天用200--400㎎不利尿，現(xiàn)在減了很多了，反而也利尿了。我以后又改了方子，病情就穩(wěn)定下來了。當(dāng)然這個(gè)病不可能好，就說這次給他搶救過來了。這里我就解釋解釋。我這個(gè)理論，實(shí)際上是在《內(nèi)經(jīng)》的理論指導(dǎo)下，對(duì)這個(gè)病進(jìn)行治療?！端貑枴乎蝉氛摗?，湯液醪醴論提出來，咱這不是水飲嗎，水飲太盛了，心陽(yáng)不振，但是盛的都水飲瘀結(jié)在一塊了，所以這樣的情況下，一般的溫陽(yáng)化飲不行。《素問》上說：“津液充郭，然后用去苑陳莝的辦法”?！ピ逢惽s’它就說像這種情況，《素問·湯液醪醴論》也說：“必齊毒藥功其中”。就是用俊下的藥物來解決，它實(shí)際上是一種比較俊下的辦法，所以我是在這個(gè)理論指導(dǎo)下用這個(gè)方子。但是用這個(gè)方子還有個(gè)前提，就是他陽(yáng)氣雖然非常微弱，但是呢神氣還能使。為什么呢？因?yàn)闇乎蝉氛撘婚_始就說：“皇帝就問：形弊血盡而功不利者何？岐伯曰：神不使也”。也就說你用藥的前提是什么？這個(gè)病人如果已經(jīng)到了形弊血盡，就是說已經(jīng)虛的不像樣子了，你再用藥也不管用了。為什么？神不使了。這個(gè)病人之所以還管用，就說明他正氣雖然微弱，但神還能使一下，他還有一定的神氣，就是病人還沒到形弊血盡的地步，所以說我還勉強(qiáng)可以用一下，而且用一下，這個(gè)病人還過過來了。所以這種情況就是說，雖然是正虛邪盛，但是他如果神氣還能使，而且他邪氣非常急迫的時(shí)候，你也可以臨時(shí)用一些急則治其標(biāo)這種俊下逐水的辦法，可以暫時(shí)用一下。但是用完了，后面我也看了，改成一些比較常規(guī)的辦法。再一個(gè)咱們剛才說心陽(yáng)不足，心衰是不是都是陽(yáng)氣不足？也不是。還有那種心陰不足的心衰，這也是比較特殊的辦法，這也是特殊的一種類型。

這舉一個(gè)例子。這個(gè)例子是我們本院的一個(gè)退休醫(yī)生，他是先天性心臟病，但是不太重，經(jīng)常一感冒勞累就胸悶心慌，這次也是因?yàn)橥飧幸院笳T發(fā)心衰了，非常嚴(yán)重。嚴(yán)重的心律紊亂，還有肺部感染，用好多辦法治療都不行。從中醫(yī)的角度講，經(jīng)過辯證，根據(jù)他舌頭紫絳無苔等，給他變成心陰不足。那么心陰不足，《傷寒論》上是太少兩感，太陽(yáng)病那就表證的，少陽(yáng)病那就少陽(yáng)心腎。他是太少兩感，但他表現(xiàn)不是足少陰腎那種陽(yáng)虛寒盛，而是手少陰心經(jīng)的氣陰兩虛，邪熱入里和水互結(jié)。所以我認(rèn)為在陰虛又有停飲這種情況，就參考少陰病的這種治法用豬苓湯。用了以后也是體溫也降了下來，病情一度也減輕了。減輕了以后，但是這個(gè)病人發(fā)作了一次嚴(yán)重的心律失常，發(fā)作以后就出現(xiàn)一種脫證，要亡陰了，所以我趕快又改成一個(gè)復(fù)脈湯，一甲復(fù)脈湯，這是《溫病條辨》的方子。因?yàn)樗摿藛?，慢慢的把這個(gè)病人汗也收斂住了，心衰也好點(diǎn)了。他基本上還是有熱嗎，陰虛內(nèi)熱，所以你用了以后表現(xiàn)一些虛火的表現(xiàn)，再用些養(yǎng)陰清熱的辦法。

在這里我解釋用藥的道理。他是外感引起的誘發(fā)的心衰，熱邪深入或在少陰或在厥陰，均益復(fù)脈。所以我先用豬苓湯養(yǎng)，陰清熱利水，解除水熱互結(jié)，以后發(fā)現(xiàn)他有忘陰的趨勢(shì)，這時(shí)候就不能回陽(yáng)救逆了，而是用育陰救液。育陰救液用什么？就參考了吳鞠通的下焦溫病的治法，用一甲復(fù)脈湯，再加上竹葉石膏湯，我覺得，效果也不錯(cuò)。所以這種因新感造成的心氣暴虛，要以祛邪為主，不要單純的扶正，就是祛邪就可以匡正。

這一個(gè)小伙子，我剛到這醫(yī)院時(shí)間不到一年。這病人感冒了，感冒了治療，頭一天晚上還是全身不舒服，發(fā)燒，體溫將近30度，自己吃了退燒藥。第二天就到醫(yī)院看病，看病的過程中就暈倒了。一測(cè)血壓，非常低，脈搏38次∕分鐘，實(shí)際上心電圖表示他是一個(gè)Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯。就像剛才我說，那脈搏漏下去了，本來一分鐘心跳60次∕分鐘，你比如說隔一個(gè)漏一個(gè)，那脈搏就剩30次∕分鐘，所以他造成一種阿斯綜合癥，就是心源性腦缺血，腦供血不足。當(dāng)時(shí)給他診斷為爆發(fā)性心肌炎，就收到我們醫(yī)院。西醫(yī)治療這種病，就用大量的青霉素、激素、能量合劑這一類的辦法治療。治了好幾天，不好，就找我會(huì)診。6月5號(hào)。你看5月30號(hào)發(fā)病，他等于5月31號(hào)來的醫(yī)院，6天病情沒有改善。當(dāng)時(shí)他的心內(nèi)科主任就說：“他說我們這有個(gè)心肌炎的病人，你是不是看看給他用點(diǎn)黃芪”？他就看了哪些雜志，說黃芪對(duì)這個(gè)心肌受損的病人不錯(cuò)，就叫我去了。我去一看，這病人是這種情況，這個(gè)病人是精神萎靡，你想想病人的心臟跳得那么慢，就昏昏欲睡，但欲寐，面色晦暗。再問一問，病人平時(shí)身體很健康，很棒，也不得什么病?，F(xiàn)在體溫已經(jīng)不燒了，感冒后發(fā)燒就不燒了，但是渾身卻酸重，非常沒勁，而且盜汗，脈細(xì)而遲，入院時(shí)脈搏38次∕分，我去看的時(shí)候都治了6天了脈搏才46次∕分。當(dāng)時(shí)我給他辯證，就說他是一個(gè)少陰證。為什么是少陰證??？‘少陰之為病，脈微細(xì)，但欲寐也’。這種病人就是一點(diǎn)精神沒有，你讓他睡，他睡不著，但是沒精神，就是憑這兩點(diǎn)，就是少陰病，而且是外感直中少陰，沒有見過太陽(yáng)表證就直中少陰了。但是他病了好幾天了，一般就是按傷寒論的方法：‘以二三日，無證，就用麻黃附子甘草湯’。本來最早的時(shí)候：‘少陰病，始得之，反發(fā)熱，脈沉者，麻黃附子細(xì)辛湯主之’。如果說是得之二三日，這個(gè)病人時(shí)間長(zhǎng)了，相對(duì)來說這種情況用藥稍微緩和一些，就不用細(xì)辛了用甘草了，就麻黃附子甘草湯，這就開原方，就這三個(gè)藥。吃了藥以后，渾身微微有汗，而且一出汗渾身就舒服了，睡了一個(gè)好覺。第二天我去了，頭一天心跳40次∕分，第二天早晨我去，脈搏50次∕分。50次∕分以后，病人感覺還是乏力、氣短，老想睡覺。但是這種情況和我講的渾身酸重乏力，這種乏力和那個(gè)不一樣。那種乏力我現(xiàn)在能體會(huì)出病人說的感覺，但我描述不出來，那個(gè)時(shí)候渾身他就像一個(gè)東西束縛一樣，他非常又酸、又懶、又沉，很難受的乏力。但是表邪一解，那種束縛感、酸重感就沒了，但是疲勞感還是有的這種乏力。所以他這種乏力等于邪氣已經(jīng)走了，正氣沒恢復(fù)的乏力。前邊的那個(gè)酸重感，邪氣還在那地方，它束縛在那地方，所以是不一樣的。雖然描述上都可能有乏力這個(gè)字眼，但它的含義不太一樣。而且這病人吃了一付藥，脈搏就跳50次∕分；第二付藥，基本脈搏跳得正常，60次∕分，還是心動(dòng)過緩（因?yàn)椤?0次∕分就是心動(dòng)過緩，他基本上心跳在60次∕分左右），房室傳導(dǎo)阻滯消失，當(dāng)時(shí)就基本上好了。外邪已去，正氣未復(fù)，心陽(yáng)還是不足的，所以用了苓桂術(shù)甘湯、附子湯，也就是繼續(xù)溫補(bǔ)心陽(yáng)。方子：茯苓、桂枝、附子、黃芪、白芍、白蔻、這一類的方子。這個(gè)方子吃了幾付以后，又改成益氣健脾的，一共吃了大概半個(gè)月就出院了，這出院這半個(gè)月就完全恢復(fù)了健康了。我們那個(gè)樓是16層高，他就開始上去也沒事，因?yàn)樗匠Ｉ眢w素質(zhì)就很好。所以這個(gè)病人也是一個(gè)心臟的問題，但是他是由外邪引起的，說明這個(gè)辯證對(duì)了后，那效果快得多。

通過這個(gè)例子，我就給傷寒論做個(gè)注解。用經(jīng)方一定要抓主證，這是我們老師強(qiáng)調(diào)的。我只所以用這個(gè)方子，都是辨為他有少陰病，就是脈細(xì)而遲緩，當(dāng)然原方還說脈微了，他不是微，他是細(xì)遲，另外他欲寐，我就抓住了他這個(gè)少陰病的一個(gè)主證，然后用這個(gè)方。所以你學(xué)經(jīng)方用經(jīng)方的話，一定要抓住某一方的主證，它適應(yīng)什么證？關(guān)鍵的證候抓住后，你用上這個(gè)藥，一般就管用。而且，他晚上有盜汗，這個(gè)盜汗不像現(xiàn)在?，F(xiàn)在說陽(yáng)虛自汗，陰虛盜汗，這都是很淺的一些見解。那嗎么《傷寒論》怎么說的？《傷寒論》這個(gè)盜汗說是一種表邪未解的表現(xiàn)。它就說了：“頭痛發(fā)熱微盜汗而反惡寒者，表未解也”。所以這個(gè)病人就是這樣，他是邪中少陰，他是一種外邪引起的，當(dāng)時(shí)這個(gè)是指的太陽(yáng)表證，所以我們反推過來他這個(gè)盜汗還是一個(gè)邪氣未解的表現(xiàn)。