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來源：醫(yī)考之聲 公眾號 作者：醫(yī)考君 說到胸腹水的滲出液和漏出液的鑒別 這個考點幾乎每次考試必考 數(shù)值這么多，他們是什么 哪個指標(biāo)是高還是低 很多老鐵就懵逼 今天，醫(yī)考君給你講個通透 讓你徹底明白！ 開始我的表演…… 滲出液 我們經(jīng)常說到一個詞“炎性滲出” 有炎癥，才會滲出 一般是炎癥導(dǎo)致血管通透性增高所致 相當(dāng)于炎癥把血管爛了一個大洞（內(nèi)皮損傷） 搞得大河決堤 大河決堤，所以 血液里面的蛋白、細(xì)胞都跑出來了 所以，滲出液 顏色渾濁、細(xì)胞數(shù)量多、蛋白多、重量重 漏出液 漏出是水管內(nèi)壓力過高 （心衰導(dǎo)致靜脈回流受阻） 或白蛋白低了 （肝硬化、急性腎炎排出多了） 白蛋白吸水的（膠體滲透壓） 能鎖住血管中的水分 白蛋白低，鎖不住血管的水分 就從小縫隙中漏出去了 看圖 一個小縫隙能出多少東西？ 所以漏出液 顏色清亮、細(xì)胞數(shù)量少、蛋白少、重量輕 看圖 來 我們先大概看一下表 然后咱們再一 一解析 理解了各項指標(biāo)，記憶才更深 最后再教大家記憶方法 滲出液與漏出液鑒別表 下面，我們來逐個掰扯一下 他們?yōu)槭裁磿?，為什么會?/span> ① 病因 這個上面已經(jīng)說過了 “炎性滲出” 滲出液是炎癥、腫瘤導(dǎo)致的 漏出液是心肝腎疾病所致 （心衰、肝硬化、腎綜、腎小球腎炎） ② 外觀 滲出液是炎癥、腫瘤導(dǎo)致的 大河決堤，血管通透性增高了 大量的物質(zhì)通過血管跑出來 各種紅細(xì)胞、白細(xì)胞、壞死物質(zhì) 混在一塊，當(dāng)然會渾濁啊 漏出液是心肝腎疾病所致 他只是血液中白蛋白低了 管不住血管中的水分 血管中水分就跑到胸腔了 他又沒多少其他細(xì)胞 當(dāng)然清澈透明 其中 乳糜胸的胸水呈白色牛奶樣 這些“牛奶”就是胸導(dǎo)管中的淋巴液 胸導(dǎo)管損傷或閉塞，這些淋巴液就流出來了 看圖 血性胸水可見于結(jié)核和腫瘤 腫瘤破了或結(jié)核破壞血管 厭氧菌感染，有臭味兒 ③ 比重 比重就是跟水相比 同樣都是100ml，看哪個重？ 滲出液里面蛋白質(zhì)、各種細(xì)胞都很多 所以他重量更重啊 滲出液比重>1.018 而漏出液里面的蛋白、細(xì)胞少 所以較輕 漏出液比重<> ④ Rivalta試驗 他的中文名字叫做李凡他試驗 不要煩他，他在考試中經(jīng)常考 其實，他就是黏蛋白定性試驗 是檢測黏蛋白的 黏蛋白是個啥？他重要特征是 容易形成果凍（凝膠） 如果積液中黏蛋白達(dá)到一定數(shù)量 他就呈現(xiàn)出陽性，否則陰性 滲出液中白蛋白和黏蛋白都多 所以 滲出液的Rivalta是陽性的 漏出液蛋白少，當(dāng)然陰性咯 這個只能定性（陰性或陽性），不能定量 蛋白定量，就是到底有多少蛋白 這個就要做蛋白定量檢查 ⑤ 蛋白定量檢查 這個也是檢查蛋白的 李凡他只能給黏蛋白定性 而蛋白定量可以檢測到 黏蛋白和白蛋白 他可以精確到多少克 滲出液 因為毛細(xì)血管完整性破壞 里面的蛋白跑出來更多 所以滲出液蛋白含量>30g/L 漏出液 因其毛細(xì)血管是完好的 所以漏出來的蛋白質(zhì)不多 漏出液蛋白含量<30g> ⑥ 凝固性 上面說到，黏蛋白最重要的特點是 可以形成凝膠樣的膠凍物質(zhì) 滲出液中，就含有大量的黏蛋白 所以，滲出液常凝固 漏出液的黏蛋白含量少 所以，漏出液不凝固 ⑦ 葡萄糖含量 葡萄糖是小分子物質(zhì)，比細(xì)胞小多了 細(xì)胞都能出來，葡萄糖很容易出來 滲出液和漏出液都可以出現(xiàn) 一般情況下，他們與血糖的濃度近似 如果存在細(xì)菌感染 細(xì)菌愛吃糖（糖尿病人最怕感染） 所以，胸水中的糖被細(xì)菌吃掉了 所以，有細(xì)菌感染的滲出液，血糖可降低 ⑧ 細(xì)胞計數(shù) 滲出液 是炎癥、腫瘤把毛細(xì)血管搞壞了 就像決堤的大河，血液中的各種細(xì)胞 紅細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞都可以跑出來 你說，細(xì)胞總數(shù)能不高嗎 所以滲出液細(xì)胞數(shù)>500*10的6次方 漏出液 是因為血管壓力高或白蛋白少 毛細(xì)血管并沒有遭到破壞 水分被擠出來或逃出來了 水在擠出來/逃出來的同時 哪些小個頭的淋巴細(xì)胞可以出來一點 但是不會很多，所以 漏出液的細(xì)胞數(shù)<> 如果中性粒細(xì)胞多，提示急性炎癥 如果淋巴細(xì)胞多，常提示結(jié)核 如果紅細(xì)胞多 可能是腫瘤破了或結(jié)核破壞血管 ⑨ 細(xì)菌 滲出液是因炎癥、腫瘤所致 當(dāng)然，炎癥分為 細(xì)菌性炎癥（膿胸）和非細(xì)菌性炎癥（SLE） 如果是細(xì)菌性炎癥 當(dāng)然在胸水中可以找到細(xì)菌 如果是非細(xì)菌性炎癥，以及 心肝腎疾病導(dǎo)致的漏出液 那就找不到細(xì)菌了 因為他壓根兒就沒有細(xì)菌感染嘛 ⑩ LDH（乳酸脫氫酶） 乳酸脫氫酶就是細(xì)胞中的一種酶 他是干啥的呢 把乳酸的氫脫掉，變成丙酮酸 如果炎癥導(dǎo)致細(xì)胞壞死，或腫瘤細(xì)胞壞死 那么，LDH就會 從壞死的細(xì)胞中出來 隨著血流，跑到胸水中去 滲出液本來就是炎癥和腫瘤導(dǎo)致的 可以導(dǎo)致很多的細(xì)胞壞死，很多LDH跑出來 所以說，滲出液的LDH常常大于200 如果大于500的時候 說明壞死的細(xì)胞較多 要考慮腫瘤壞死或細(xì)菌感染導(dǎo)致大量細(xì)胞壞死 ? 胸水LDH/血清LDH 胸水中的LDH就是從血液中來的 滲出液，洞大出來得多 所以胸水中LDH數(shù)值更接近血清 胸水LDH/血清LDH>0.6 漏出液則反之 ? 胸水蛋白/血清蛋白 跟LDH同理，不解釋 但比值不一樣 胸水蛋白/血清蛋白>0.5為滲出液 乳酸脫氫酶的界限是0.6 白蛋白的比值界限是0.5 怎么記？ 六枚鹵蛋 六(6)枚(酶)鹵（5）蛋（蛋白） ? ADA(腺苷脫氨酶) ADA是個啥呢？ 他與T淋巴細(xì)胞的分化和增殖密切相關(guān) 我們在講結(jié)核的時候 說到結(jié)核感染4-8周后，出現(xiàn)T細(xì)胞免疫 T淋巴細(xì)胞被結(jié)核桿菌激活，大量增值分化 從而引起結(jié)核性胸腹水中的ADA增多 胸水中，ADA>45U/L時，考慮胸膜結(jié)核 再回顧一下鑒別表 這么多，怎么記？ 記住四句話 炎癥腫瘤導(dǎo)致的是滲出液 心肝腎疾病導(dǎo)致的是漏出液 滲出液各項數(shù)值都是多的（大于/陽性） 漏出液各項數(shù)值是少的（小于/陰性） |
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