┃來源：珍立拍

小保不太贊成“輔助用藥”這個名詞，因為很多藥物雖然不起主要治療作用，但確實是臨床必需的，譬如某治療類藥物會帶來肝損傷，所以必須要輔助使用保肝類藥物。這個保肝類藥物就屬于“輔助用藥”，但又是必須使用的。目前也沒有一個國家部門明確提出輔助用藥的概念，也沒有出臺國家層面的輔助用藥目錄。建議設立“重點監(jiān)測藥品目錄”會更合適一些，避免“不分良莠一棍打死”。但本文確實值得借鑒思考，特分享給大家。

7月12日，中南大學湘雅二院在醫(yī)院官網(wǎng)發(fā)布《備案采購藥品資料遞交通知》：

通知中明確表示，采購藥品為臨床必需的治療性藥品，中藥制劑、輔助用藥品不予接受。

像湘雅二院這樣的超級大型三甲醫(yī)院代表的是湖南省醫(yī)學診療最高水平，后續(xù)不僅會在省內(nèi)帶來非常強的示范效應，也有可能帶來很多其他省市的跟隨。

一刀切是否符合市場原則？

近年來，受到醫(yī)?？刭M、控制藥占比等政策的影響，中成藥和輔助用藥確實在不同程度上受到全國多個省市的重點監(jiān)控，也備受爭議。

與湘雅二院此次明確“不予接受”不同的是，此前多數(shù)出臺相關輔助用藥政策的醫(yī)院并不是一刀切，多為窗口指導與監(jiān)控。比如采用醫(yī)院自定藥品目錄、對目錄分級管理、醫(yī)院藥品使用監(jiān)控、限定輔助用藥使用比例、處方點評與臨床路徑管理等的方式來控制輔助用藥的使用。

那么現(xiàn)在就開始完全限制輔助用藥，中成藥和中藥注射劑進院真的符合市場規(guī)律嗎？我的看法是，不合理但無奈！其實從近年來的醫(yī)改政策我們可以看出，對于控費和控制藥占比國家是認真的，其中非常行之有效的辦法就是控制那些“吃不死，治不了，價格高”的輔助用藥。

不光是政策層面，輿論層面的發(fā)酵也在無形中推進大批中藥注射劑與輔助用藥走向死亡。從2015年開始到現(xiàn)在，已經(jīng)有十幾個省都相繼給出了輔助用藥目錄，市場不會永遠等下去，緩沖期也已經(jīng)很久了。

而湘雅醫(yī)院自身由于受制于醫(yī)保控費和拒付，其實已經(jīng)因限制收本地醫(yī)保病人上過新聞了，那么這次為什么會做如此激烈的決策呢？

其實重要原因之一并不復雜：回扣驅動下的超量輔助用藥與中藥注射劑的使用！因為各個藥企在輔助用藥領域和整體來說療效一般，價格卻不便宜的中藥注射劑營銷上，都舍得大筆砸錢，其中很大一塊變成了回扣，這是全行業(yè)的現(xiàn)象！

因此在醫(yī)院整個醫(yī)?？刭M和拒付的背景下，無論醫(yī)院如何窗口指導，提供循證以及輕微處罰過量開藥醫(yī)生，無法根治這個問題，并仍然不停地大量使用，擠占總盤子，導致醫(yī)院無法滿足其他醫(yī)療服務的需要。

而藥品零加成意味著從醫(yī)院運營角度，不像之前還有15的毛利，現(xiàn)在多開藥擠占了高毛利的診療手術和醫(yī)技檢查費用，得不償失，于是醫(yī)院和醫(yī)生在各自利益驅動下形成了博弈行為。

醫(yī)院的三令五申，會被醫(yī)生以各種臨床需要和特殊情況不斷過線，而又法不責眾，因為這世界上沒有任何一種銷售行為有效性能跟回扣相比，而“群體無道德”是一個普遍的哲學命題，跟具體醫(yī)生無關，A不做有B，B不做有C，不可能靠什么教育或者行風建設來解決，只有利益驅動和懲罰才行，最后出現(xiàn)了如此激烈的一刀切政策，干脆絕掉，也別再搞什么小動作了。確實不合理，但是也無奈。

而且我相信未來這種博弈會愈演愈烈，有人做就會有人跟隨，對整個相關產(chǎn)業(yè)藥企是一個巨大的生與死的考驗！

下面我們看一下輔助用藥的國家相關政策：

2011年《三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則》中“藥事與藥物管理持續(xù)改進”中規(guī)定：醫(yī)院每年用藥金額排序前十位的藥品與醫(yī)院性質(zhì)及承擔的主要醫(yī)療任務相符合。

2015年《關于完善公立醫(yī)院藥品集中采購工作的指導意見》（國辦發(fā)〔2015〕7號）：建立處方點評和醫(yī)師約談制度，重點跟蹤監(jiān)控輔助用藥、醫(yī)院超常使用的藥品。

2015年《關于城市公立醫(yī)院綜合改革試點的指導意見》（國辦發(fā)〔2015〕38號）：加強合理用藥和處方監(jiān)管，采取處方負面清單管理、處方點評等形式控制抗菌藥物不合理使用，強化激素類藥物、抗腫瘤藥物、輔助用藥的臨床使用干預。

2015年，《關于印發(fā)控制公立醫(yī)院醫(yī)療費用不合理增長的若干意見的通知》（國衛(wèi)體改發(fā)〔2015〕89號）：推行臨床路徑管理，采取處方負面清單管理，落實處方點評、抗生素使用、輔助用藥、耗材使用管理等制度。加強中藥飲片合理應用監(jiān)管，建立中藥飲片處方專項點評制度，促進合理用藥。建立對輔助用藥、醫(yī)院超常使用的藥品和高值醫(yī)用耗材等的跟蹤監(jiān)控制度，明確需要重點監(jiān)控的藥品品規(guī)數(shù)，建立健全以基本藥物為重點的臨床用藥綜合評價體系。

2016年4月，國務院辦公廳《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2016年重點工作任務》提出，公立醫(yī)院改革試點城市要列出具體清單，對輔助性、營養(yǎng)性等高價藥品不合理使用情況實施重點監(jiān)控，初步遏制醫(yī)療費用不合理增長的勢頭。

省市和醫(yī)院相關政策

2015-2016年，內(nèi)蒙古、云南、安徽、河北、江西、四川、湖北、山西、遼寧9省相繼發(fā)布輔助用藥目錄清單。同時出臺了不少有關于規(guī)范醫(yī)療機構輔助用藥管理方式的政策，主要是針對臨床用量大的輔助藥品的不合理用藥行為，加強管理，以達到控制醫(yī)療費用不合理增長的目的。

2017年，江蘇（共6市）以及青島市明確出臺了輔助用藥目錄。

2018年1月22日，河南省18個省轄市衛(wèi)計委、21家省直醫(yī)院、9個省直管縣衛(wèi)計委均公示了重點監(jiān)控營養(yǎng)性、輔助性用藥目錄，共計48個目錄。

一品兩規(guī)和一致性評價帶來的變化

湘雅二院的通知中還提到：藥品必需是“代表臨床?？魄把匕l(fā)展的原研專利藥品或者通過一致性評價的仿制藥品”，并且“必需符合我院“一品兩規(guī)”的要求?！?/span>

國家衛(wèi)生部發(fā)布《處方管理辦法》的第16條規(guī)定：醫(yī)療機構購進藥品，同一通用名稱藥品的品種，注射劑型和口服劑型各不得超過2種，處方組成類同的復方制劑1-2種，因特殊診療需要使用其他劑型和劑量規(guī)格藥品的情況除外。即“一品兩規(guī)”。

目前我們國內(nèi)藥品批文數(shù)量為18.9萬個，其中仿制藥產(chǎn)品占95%。藥品同質(zhì)化嚴重，低水平重復問題突出。本身在“一品兩規(guī)”的鐵律下，部分仿制藥就已經(jīng)很難進入醫(yī)院市場了，而湘雅二院的這個“必須通過一致性評價的仿制藥物”就使得藥廠的日子更不好過。

很多臨床上安全無效的輔助藥物，可能未來根本不需要做上市后再評價就會被臨床拋棄，直接換成有治療價值的藥物。因為這些產(chǎn)品不僅無效而且還競爭種類繁多，商業(yè)邏輯的核心就是以回扣為驅動。在國家嚴厲打擊商業(yè)賄賂的背景下，藥廠的營銷方式會發(fā)生巨大的變化，沒有回扣賣不出藥，但更可怕的是醫(yī)院未來根本不要你的藥。因此，這些藥廠的產(chǎn)品結構將被迫會有很大調(diào)整。

通過一致性評價，且已經(jīng)進入醫(yī)院一品兩規(guī)的藥品會不會有優(yōu)勢呢？

從長期來說，一致性評價會推進市場準入和優(yōu)先采購，但醫(yī)院個體有很大的自由裁量權，所以要不要你的藥完全看醫(yī)院自己，在醫(yī)?？刭M的大前提下，在早期未必給很多藥企帶來機會，反而可能會帶來巨大的成本支出。

目前對于通過了仿制藥一致性評價的藥品，很多省份出臺了直接掛網(wǎng)采購等的政策，但是由于 “一品兩規(guī)”的阻礙，進入醫(yī)院依舊道阻且長。但是后期隨著大批產(chǎn)品的出局以及醫(yī)保支付的相應新政策的傾斜，市場的產(chǎn)品結構一定會發(fā)生翻天覆地的變化！現(xiàn)在還在樂呵的藥企，很可能未來會想哭，但是哭不出來！