概論

這一篇，就是完全講的中醫(yī)外科疾病。瘡癰一詞，代表一切外科瘡瘍，包括外傷浸淫瘡，可以代表皮膚病；腸癰，作為內(nèi)癰，被單獨列在了這里;肺癡，為了和肺脹咳嗽痰飲鑒別，沒有列在這里；還有婦科的一些陰瘡和乳癰，也列在婦人篇。但是治法，都大概類似，這是要明白的一個題目問題。

經(jīng)方的外科，自古沒有提出什么明確的框架理論。反而是后世的人總結(jié)的不錯，都是按照陰陽和衛(wèi)氣營血來分別。我們這次開講外科，就要完善經(jīng)方的外科理論。今天就做個外科概論。

○1.論曰:夫稟形之類，須存攝養(yǎng)。將息失度，百病萌生。故四時代謝，陰陽遞興，二氣更相擊怒，當是時也，必有暴氣。夫暴氣者，每月之中，卒然大風(fēng)大霧，大寒大熱，若不時避，人忽遇之，此皆入人四體，頓折皮膚，流注經(jīng)脈，遂使腠理壅隔，營衛(wèi)結(jié)滯，陰陽之氣不得宣泄，變成疽疔毒，惡瘡諸腫。至于疔腫，若不預(yù)識，令人死不逮辰。 （千金方）

◇  他說，凡是有形的動物，當然包括人在內(nèi)。平時要學(xué)會調(diào)養(yǎng)，如果飲食起居，七情氣逆過度失調(diào)，就要百病萌生，不單單是瘡瘍外科一類病。一年四時，陰陽寒熱溫涼交替，必然會有氣候交接異常的時候。他叫做暴氣，指的是突然的大風(fēng)大霧，大寒大熱。人一旦受到外邪感傷，從皮膚面深入肌肉血脈，就會導(dǎo)致營衛(wèi)氣血逆亂而不流通，阻滯在哪里，便會產(chǎn)生癰、疽、疔、毒，惡瘡諸腫。尤其是疔毒，最為急暴，如果誤診失治，多有生命危險。這說的，是外邪引起的。

那么，還有個內(nèi)邪導(dǎo)致的，我們也要講一講。也就是說，體內(nèi)宿有沉患，或受外邪引動，或為飲食情志勾發(fā)。什么是沉患呢?就是指的瘀血、痰飲、濁毒、宿食等。這些東西，是在人體功能衰退的時候，自然產(chǎn)生的。一間房屋，時間長了，失于打掃，會沉積灰塵，人體也是如此。不善攝食調(diào)養(yǎng)，要產(chǎn)生內(nèi)部沉患，一日遇到機會，就要發(fā)作。

瘀血呢，一般十多歲以后，人人都有。最愿意隱藏在腹部和腰部，以及腿部。長期久坐的，尤其現(xiàn)代人，冬天不穿棉褲，不穿棉鞋的，都要有血流不暢的，久之，就要不知不覺的暗中形成血瘀。尤其是婦女，在月經(jīng)期，那個寒邪最容易由下而入，導(dǎo)至瘀血停留。瘀血停留在那里，一旦遇到身體有疾病產(chǎn)生，就會被引動而助紂為虐。那個陽明的“膀胱蓄血”“熱入血室”，都有這個因素存在。仲景也明言，說是“本有久瘀血”。

還有，就是這個瘀血，一旦遇到熱邪，就會化為癡膿，遇到寒邪，就會化為積聚，或者寒性膿膿瘡。

痰飲呢，更好理解，仲景叫做伏飲。功能逐漸衰減，自然會出現(xiàn)水飲不化，就要留存些水飲的。

濁毒呢，就是飲食問題，日口服“毒”，機體排泄不干凈，要留存的?；拭?、化肥面、化肥水果、蔬菜……這些東西，積存在體內(nèi)，要是有其他疾病勾動，相互參與而發(fā)作，治療的時候，可以一并清理?；蛘呤菣C體衛(wèi)氣旺盛，在晝夜“巡邏”的時候，可以發(fā)現(xiàn)，就會產(chǎn)生癥狀，也可以治療清理。怕的就是根深盤，隱藏的深，不被發(fā)現(xiàn)，不被引動。由一滴水積成一個大湖泊，再被引動和發(fā)現(xiàn)，就晚了。這些東四，在適當?shù)臅r候，遇到機會，都可以產(chǎn)生瘡癰潰潰瘍的。

看來，常得些小病，還是有好處的。就是老人們常說的，賴賴歪歪，總有病，更長壽。有一次病，就是清理一次體內(nèi)的宿邪毒濁。這也就揭示了醫(yī)學(xué)上的一個觀點，就是有人提出的，長期不感冒，絕不是好事。要辯證的來看這些。

☆  學(xué)生:長期不感冒說明他的免疫系統(tǒng)不敏感。

對的!要是談到如何攝生保健，按照古人講的，對現(xiàn)代人來說是很難的。這個現(xiàn)代社會，你無法恬淡虛無的。那么，有什么辦法解決這個問題呢?吃補品?那才是胡鬧!越補越添病。最好的補品，就是相對健康的飲食，健康的消化。身體有實邪沉患，就像陽明里實一樣，你不去通下，還要給吃建中湯，那不是要命嗎?很淺顯的道理，要沒事就定期“打掃衛(wèi)生”，清理一下。也就是現(xiàn)代人說的排毒。朱丹溪有個“倒倉法”，一年定期的猛喝一頓牛肉湯，然后大吐，可以健康長壽。

☆  學(xué)生:衛(wèi)氣靈動機敏是最好的狀態(tài)。這樣就不會形成伏邪，所以常感冒的不得大病。

是的，你看，感冒了，流鼻涕，不斷咳嗽痰涎，這都是在清理痰飲。再用藥物治療，清理的更十凈。最好的辦法，就是仲景先師給我們留下的辦法，這是最好的一年【四季養(yǎng)生法】：開春了，可以服【瓜蒂散】，吐一葉吐上焦的痰涏。然后，過幾天，再吃一付【桂枝湯】，發(fā)發(fā)汗。夏天，也吃一付【桂枝湯】微發(fā)汗。到了秋天，比吃一付次【大承氣湯】；冬天，吃一付【理中湯】或者【四逆湯】。然后做一周的臍部溫灸。年年如此，排出沉患濁毒，就是養(yǎng)生。

☆  學(xué)生:我每天打一場籃球，發(fā)發(fā)汗，也算排邪吧?

你那叫勞作發(fā)汗，不叫排邪。

○  2.瘡癰為病，本于六綱，知其內(nèi)外，辨寒熱虛實，隨證治之。部位既明，六綱無錯，自然用藥得宜。  （擬補）

◇  瘡癰外科，辨證不離六綱。也分里證和表證。

里證，是臟腑內(nèi)癰，表證是肢體體表瘡癰。在四肢體表的，也分六類，說白了，就是六綱的表證而已。從皮膚到筋骨

體現(xiàn)了表里問題。再以寒熱虛實，來辨三陰三陽，因為這類病，波及的都是營衛(wèi)氣血的題，因此，要把衛(wèi)氣營血的理論，納入進來。辨證的時候，看是屬于哪一綱，影響的是衛(wèi)氣營血的哪個方面，然后來指導(dǎo)方證治療。那么，衛(wèi)氣營血理論，就要套入六綱當中，才能完善其辨證理論。

○  3.太陽主衛(wèi)，陽明主氣。

 少陰主營，太陰主血。

 少陽交乎營衛(wèi)。

 蹶陰變互氣血。  （擬補）

◇  這句要記清，在辨證中，要貫穿始終。我們將結(jié)合以下的條文，來一步一步細說。先了解一下癰的一些癰、疽、瘡、瘍的一些證候的屬性。

○  4.陽癥之形，必高突而腫起；

 陰癥之形，必低平而陷下。

 陽癥之色必純紅；

 陰癥之色必帶黑。

 陽癥之初起必痛，

 陰癥之初起必癢。 

 陽癥之潰爛必多膿，

 陰癥之潰爛必多血。

 陽癥之收口，身必輕爽；

 陰癥之收口，身必沉重。  （青囊秘訣）

◇  《青囊秘訣》對外科瘡瘍的陰陽形候，總結(jié)的是最好的。

凡是瘡瘍，高突腫起的厲害，紅腫熱痛，爛而膿液黃稠，愈合收口也很順利，身體隨著收口愈合，逐漸恢復(fù)清爽。這個情況表現(xiàn)的陽證，一般是三陽病多見；

而三陰病，表現(xiàn)的正相反。瘡瘍表現(xiàn)的是不高起而低平塌陷，漫腫面而邊界不清，瘡面慘白或灰黑，一般無局部發(fā)熱，膿水清稀臭敗，或多流敗血，局部麻癢。不愿意愈合，久不收口，身體感覺沉重不清爽。因為他本身體弱，氣血不足，要收口長肉的時候，是要消耗氣血的。

辨別上，是很簡單的。病位淺的，就是屬于太陽或者少陰，深而入骨的，就是陽明和太太陰。不深不淺的，歸入少陽和厥陰。根據(jù)陰陽的表現(xiàn)而定。

○  5.至于變陰變陽，亦以此消息之，斷斷不差矣。倘見紅腫而高突者，乃陽癥之癰也，乘其內(nèi)毒初起，毒尤未化，急以敗毒之藥治之，可隨手而解也。發(fā)背而至于橫決者，皆因循失治，以至于破敗而不可救，陽變陰者多矣。救癰如救火，宜一時撲滅，否則延燒屋廬，不盡不止，切勿見為陽癥無妨，而輕緩治之也。  （青囊秘訣）

◇  陽證容易治愈，尤其是初起的時候，或者用升散的敗毒藥，或者用攻下的排膿藥，可文竿見影，應(yīng)手而愈。如果治療不及時，耗上了氣血，會入里而轉(zhuǎn)陰，就不好辦了。

還有一種，就是三陰瘡瘍，經(jīng)過治療而轉(zhuǎn)為陽性的，這是好現(xiàn)象，說明脫離了危險，會馬上痊愈。

☆  學(xué)生:也有陰病出陽的說法。

是的，都是一個道理，真理用在哪里都是真理，絕不會在這里是真理，用到別處就成了謬論。

○  6.發(fā)于陽而作痛，內(nèi)外俱用瀉味，自易成功。（青囊秘訣）

◇  陽證的瘡瘍，無論在表或在里，可以用攻表或攻里藥去治療。

○  7.發(fā)于陽而作癢，此陽虛而病陰也，補陽以化毒。（擬補）

◇  他原文后面說是“補陰以化毒”，我們要用六綱的理念糾正過來。陽證瘡瘍，出現(xiàn)了麻癢，而不是疼痛，這說明，出現(xiàn)了三陰虛寒證，要轉(zhuǎn)為陰性了。因此，要用溫藥溫陽。

○  8.發(fā)于陰而作癢，此純病于陰也，內(nèi)外俱補。 （青秘訣）

◇  這條說的是三陰瘡瘍。無論表里內(nèi)外，都要用溫藥去寒，補養(yǎng)營衛(wèi)氣血。

○  9.發(fā)于陰而作痛，此陰虛而病陽也，補陰以化毒。 （擬補）

◇  這條不好理解。三陰瘡瘍，出現(xiàn)了陽性的疼痛，不麻癢。是陰中夾雜了陽癥。溫陽還是要為主的，但是，同時要補三陰的營血，幫助其轉(zhuǎn)陽，因此叫補陰（補營血），是屬于蹶陰。

○  10.參、芪等補衛(wèi)氣；

  歸、膠益營血；

  金銀花等清；   

  荊、防等散；

  硝、黃等攻。  （青囊秘訣）

◇  這條很好，給你指出了用藥法要，完金與經(jīng)方六綱理念吻合。這是外科表里慮實寒熱的“藥精”，外科方劑缺不了這些藥。

黃芪是入衛(wèi)，人參是補氣。當歸補營，阿膠補血。雙花是陽明家藥，可表可里，專門敗毒，類似西的“青霉素"。荊芥、防風(fēng)一類可以表散，桂枝和麻黃也是一類。芒硝和大黃，可以通下。

☆  學(xué)生:《青囊秘訣》是王大德抄的，成書年代不清楚。

    有經(jīng)方的一些影子，屬于醫(yī)經(jīng)家的理論，我們借過來，修改一下而已。前文的“陰虛”“陽虛”，也要按照衛(wèi)氣和營血去理解。不要錯誤的用時方派的陰陽去理解。

○  11.初腫之時，腫而高突，焮赤作痛，是陽邪毒盛，病在表實。主散臣補。（青囊秘訣）  [ 焮xīn：灼熱、炙熱的光，此指發(fā)炎紅腫。]

◇  這條講的是太陽瘡瘍，病在衛(wèi)分。病在表，根不深，紅腫熱痛，也要出現(xiàn)發(fā)熱惡寒的。脈象，當然是浮脈。他說了，是陽邪毒盛，病在表實。治療，要用發(fā)散藥，也就是汗法而已。荊并、防風(fēng)發(fā)散，麻黃和桂枝就不發(fā)散?一樣的。瘡瘍，畢竟要耗傷氣血津液的，因此，在發(fā)散的同時，要注意根據(jù)病情，用點黃芪，補一下，也是一個反佐作用。

○  12.如腫而堅硬深痛，亦陽邪毒盛，病在里實。主攻臣補。 （青囊秘訣）

◇  如果這個瘡瘍，紅腫熱痛，用手按著很堅硬，疼痛為之感覺很深，不在表淺位置，甚至有貼骨的感覺，這就是里證了，屬于陽明瘡瘍，里實。要用清法或下法。要分辨陽明的表證和里證。沒有大便硬的，只是高熱，口渴的，可以用清熱敗毒法【人參白虎湯】加金銀花。

金銀花，又叫雙花，是陽明家的敗毒藥，專門化瘡毒，表里都可以清。量大了，可以有瀉下作用。

石膏，也是能清陽明表證實邪。有些西醫(yī)的急性發(fā)熱，扁桃體化膿炎癥．石膏都能解決。也可以解除陽明表證的瘡瘍。

用人參，補一下氣分津液。

要是有了里實證，大便也硬了，就用【承氣湯】加雙花，也可以加個人參。里熱一清，毒熱也就解了。那個瘡瘍，也就移到淺表，馬上痊愈。

○  13.表實可散，里實可攻，攻散之中，略兼用補，則在表者不至入里，而在里者必易發(fā)表。  （青囊秘訣）

◇  意思都能看懂。但是要注意一點，表實，你給攻下了會入里的；里實，你給發(fā)表，會津血虧虛，加重病情，搞不好會出現(xiàn)澹語或瘡瘍劇痛而深入。對于瘡瘍的治療，要時時固護衛(wèi)氣營血。病位深的瘡瘍，是里證，不要發(fā)散?！秱芬灿?b>瘡家不可發(fā)汗的說法，嚴格地說，指的就是里證瘡瘍，發(fā)汗則亡血，至痙，要注意。

○  14.倘腫不甚高突，雖焮赤作痛而少衰，此陽邪毒衰，病在表虛。主補臣散。（青囊秘訣）

◇  這個，就是類似太陰中風(fēng)的【黃芪桂枝五物湯】證。“囑太陰”的表證，有營衛(wèi)參與，也要補表，補營衛(wèi)。“屬太陽”行不行呢？行的！看瘡瘍的情況來定，看是偏寒了還是偏熱了。偏發(fā)熱惡風(fēng)的，當然屬“太陽”。不發(fā)熱而惡風(fēng)．“屬太陰”。都要黃芪補表，加點補血藥，用當歸。

○  15.如腫雖堅硬，痛不甚深，此陽邪毒衰，病在里虛。主補臣攻。 （青囊秘訣）

◇  這個，當看成是“屬”太陰的里證。再復(fù)雜一點，也可以定位為“厥陰瘡瘍”。要注意，我們說的這個表里，有個界定。一個是指的六綱大表里，一個是六綱表證的表里，也就是說，皮膚為表，筋骨為里。局部的表里和整體的表里分別，不要混淆。這條的情況，他說，要以補為主，配合攻逐。要是真有了陽明和太陰的里證提綱病，可以這樣去治療，用【當歸四逆】加雙花、大黃，都可以。如果是局部的小表里，深人筋骨的太陰陽明表證夾雜，就不要用芒硝、大黃攻里，而要在補氣血和敗毒上下功夫。用黃芪、當歸、雙花，就很好了。

○  16.表虛不可純散，里虛不可純攻，攻散之中，重于用補，則表虛者力能托外，里虛者力能出內(nèi)。  （青囊秘訣）

◇  這條是告訴你，有虛證表現(xiàn)的，要以補為主，不能以攻散為主。只有用補，在表淺的瘡瘍，才不會內(nèi)陷，在里的，可以轉(zhuǎn)表，或者可以在體內(nèi)內(nèi)消。

○  17.若已潰之后，猶然腫硬锨痛，發(fā)熱煩躁，大便秘結(jié)，瘡口堅實，此陽毒未化，乃邪實，尚宜補而兼散。  （青囊秘訣）

◇  要記住，瘡瘍一潰，就要歸入虛證。雖然表現(xiàn)的是一派陽明內(nèi)外證，也要以補為主。這就是系屬病的關(guān)系了。這個情況，可以是屬陽明的虛證。就像【炙甘草湯】證或者【黃連阿膠湯】證一樣。要養(yǎng)血，養(yǎng)津液，還要清熱敗毒。這個時候，人參、阿膠都可以用，尤其是雙花，最能解決問題，表里都能清，還能緩瀉通便。

○  18.倘膿大出而反痛，瘡口久而不斂，發(fā)熱口干，膿水清稀，腫下軟漫，此陽毒已盡，乃正虛，切戒散而必補。  （青囊秘訣）

◇  這個屬太陰。要大補氣血營衛(wèi)，人參、黃芪、當歸、阿膠，都要用，加到【桂枝湯】里，甚至要加點附子。千萬不要給用發(fā)汗藥。

○  19.陰癥之瘡瘍，毋論未潰之前與已潰之后，皆宜用補。豈特必宜用補，尤宜大補為急，而不可用些小之補藥。  （青囊秘訣）

◇  這條是告誡，凡是屬于陰證的虛寒瘡瘍，別管泄爛沒潰爛，都要溫補，還要大溫補才行，用少了不管用。

○  20．五善者：一聲音洪亮，二精神舒展，三瘡形陽癥紅紫，陰癥赤白，四飲食無減，五靜睡不煩，此善癥也。若得一、二善者，所患雖重，亦自無虞。

七惡者：一聲音沉滯，二坐臥難安，三頭多眩悶，四陽帶黑赤，陰帶紅紫，五瘀血時流，六周身寒冷，七人多恍惚，此七惡。見其一、二者，皆不可救藥。業(yè)此者審察宜詳，不可疏忽大意。  （外科十三方考）

◇  這個瘡瘍五善、七惡，作為臨證預(yù)后參考，都能看懂，就不講解了。

○  21.諸浮數(shù)脈，應(yīng)當發(fā)熱，而反灑浙惡寒，若有痛處，當發(fā)其癰。

◇  這條的下面，都是講脈法了。脈浮數(shù)，要有力的。證似陽明啊，要發(fā)熱。但是呢，病人卻又感覺微微發(fā)冷惡寒，又像太陽的表證。太陽的脈，要浮緊或者浮緩，因此脈象不對。這個時候，問問他，哪里不舒服？如果是有某處局部疼痛呢，就是要發(fā)瘡瘍了。那么，為什么瘡瘍會出現(xiàn)脈浮數(shù)，發(fā)熱惡寒呢？因為，營衛(wèi)受到了病邪阻滯而不和，就會發(fā)熱惡寒。同時有衛(wèi)氣稽留于病灶，郁而化熱，熱灼血肉，就要化膿。

○  22.師曰：諸癰腫，欲知有膿無膿，以手掩腫上，熱者為有膿，不熱者為無膿。

◇  這條說的也是個預(yù)見法。得了瘡瘍，要知道是否要化膿，就用手摸摸。高熱的，肯定會化膿的，熱傷血絡(luò)，一定會化膿。如果不熱，不會化膿，繼續(xù)硬痛不解。并不是說熱了就有膿，而是要化膿的跡象。

○  23.脈數(shù)，身無熱，即有內(nèi)癰。（千金方）

◇  《脈經(jīng)》也有這句。原文是：脈數(shù)，身無熱，內(nèi)有癰也?！巨曹痈阶訑♂u湯主之】。脈數(shù)，當有熱，而病人無熱，兩種情況：一個是無表證，再一個是已經(jīng)化膿，要轉(zhuǎn)為虛寒證的過程。所以，他說是內(nèi)癰的問題。外癰，一定要有表證的。你看他用藥，也要用到附子溫陽的。

○  24.脈微而遲，必發(fā)熱；弱而數(shù)，為振寒，當發(fā)癰腫。  （脈經(jīng)）

◇  這條不好理解。要分開看，是兩句話。第一句：脈微而遲，必發(fā)熱，當發(fā)癰腫。第二句：弱而數(shù)，為振寒，當發(fā)癰腫。脈微弱而遲，當有寒，是陰證。如果還有發(fā)熱，是營衛(wèi)不和，寒邪郁久化熱，要化膿了。因此，當發(fā)癰腫。脈虛弱而數(shù)，是有熱而氣血不足，還同時出現(xiàn)寒戰(zhàn)怕冷，也是營衛(wèi)受阻，局部要化膿，當發(fā)癰腫。營衛(wèi)之間有郁阻不和，都要惡寒發(fā)熱的。

○  25.脈浮而數(shù)，身體無熱，其形嘿嘿，胸中微躁，不知痛之所在，此人當發(fā)癰腫。（脈經(jīng)）

◇  脈浮而數(shù)，應(yīng)當發(fā)熱，但是病人還沒有熱，只是外觀看上去不明澈，用一句形容詞說，就是這個人氣色不明朗，“不透亮”。同時，還心里煩躁，渾身不舒服，不知道具體是哪里不舒服。這是發(fā)癰腫瘡瘍的前兆。一旦惡寒發(fā)熱了，癰腫就表現(xiàn)出來了，這是癰腫之前的過程表現(xiàn)。

○  26．凡脈滑而數(shù)，滑則為實，數(shù)則為熱。滑即為營，數(shù)即為衛(wèi)。營衛(wèi)相逢，即結(jié)為癰。熱之所過，即為癰膿。身有痛處，時時苦有瘡。（千金方）

◇  《脈經(jīng)》有這個條文，少了后面一句“身有痛處，時時苦有瘡”。脈滑數(shù)有力，是營衛(wèi)之間有實熱阻滯，熱邪阻于局部，要生癰膿。如果身體有局部疼痛，還見到這個脈象．就會被瘡瘍所苦。

○  27．脈滑而數(shù)，婦人陰中生瘡。

◇  婦人經(jīng)期或孕期，脈會滑數(shù)有力。如果平時見到脈滑數(shù)有力，還沒有肌膚瘡瘍，那么，就要懷疑是否有婦科炎癥瘡瘍。

○  28．問日：宮羽林婦病，醫(yī)脈之，何以知婦人腸中有膿，為下之則愈？

    師曰：寸口脈滑而數(shù)，滑則為實，數(shù)則為熱：滑則為榮，數(shù)則為衛(wèi)。衛(wèi)數(shù)下降，榮滑上升，榮衛(wèi)相干，血為濁敗，少腹痞堅，小便或澀，或時汗出，或復(fù)惡寒，膿為已成。設(shè)脈遲緊，聚為瘀血，血下則愈。 （脈經(jīng)）

◇  他說，大概是姓宮的夫人有病了，醫(yī)生看脈之后，說是腹中有癰膿瘀血，用下法而痊愈。這是什么機制？這個醫(yī)生呢，就解釋了。他說啊，其脈滑數(shù)，營衛(wèi)升降出人不和了，血郁熱而化膿濁敗。小肚子堅硬疼痛，小便或有不利，下焦有熱嘛！或者摻雜著發(fā)熱惡寒，這是膿已經(jīng)形成。要用下法排出郁熱膿血。如果脈象遲緊，則是沒有化膿，是瘀血凝聚，也要攻逐通下瘀血．才可以治愈。

    從這里也看出，衛(wèi)降營升，是陰升陽降這一說法的證據(jù)。左右的升降．也不言自明。督脈的那個氣，也是降的。不然，那個頸椎和胸椎的棘突也不會向下斜著。道教的內(nèi)丹術(shù)，叫周天功．逆反陰陽升降的去練，倒轉(zhuǎn)任督，練返還。因此，他們說督脈的氣是上升的。不要和醫(yī)學(xué)生理混淆，搞亂了，出笑話的。

  ================== 2018.07.20 萬方醒真 整理 ==================