結(jié)核性腦膜炎（簡稱結(jié)腦）是由結(jié)核桿菌所引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，是小兒結(jié)核病中最嚴(yán)重的病型，多發(fā)生于初染結(jié)核后1年以內(nèi)，尤其是初染結(jié)核后3～6個月。結(jié)腦曾經(jīng)是小兒時期較為常見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾患，嚴(yán)重危害小兒的健康和生命，并發(fā)癥和神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥也較為多見。

隨著人民生活水平和衛(wèi)生狀況的不斷改善，以及卡介苗的普遍接種，近年來該病的發(fā)病率已大為降低。診斷治療措施的不斷進(jìn)步，也大大改善了結(jié)腦的預(yù)后。但如果診斷或治療不夠及時恰當(dāng)，預(yù)后仍不容樂觀。

早期診斷和合理治療是改善該病預(yù)后的關(guān)鍵。結(jié)腦主要見于l～5歲小兒，以3歲以內(nèi)嬰幼兒最多見，約占60%，但近年來學(xué)齡或?qū)W齡前兒童患者也不少見。

【病理】

軟腦膜彌漫充血、水腫、炎性滲出，并形成許多結(jié)核結(jié)節(jié)，腦回普遍變平，蛛網(wǎng)膜下腔可見大量炎性滲出物積聚。因重力作用及腦底血管、神經(jīng)周圍的毛細(xì)血管吸附作用等，炎性滲出物易在腦底諸池聚集。故結(jié)腦以腦底腦膜炎最為常見。延髓、橋腦、腳間池、視神經(jīng)交叉及大腦外側(cè)裂等處的蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)常積存較多灰白色乃至灰綠色混濁滲出物。炎癥可波及腦干、脊髓及神經(jīng)根。滲出物中可見上皮樣細(xì)胞、郎罕細(xì)胞及干酪壞死。漿液纖維蛋白滲出物波及顱神經(jīng)鞘，包圍擠壓顱神經(jīng)，引起顱神經(jīng)損害，臨床常見面神經(jīng)、視神經(jīng)及眼球運動（Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ）神經(jīng)等顱神經(jīng)麻痹。腦膜炎癥可累及腦皮質(zhì)而形成結(jié)核性腦膜腦炎。

少數(shù)病例在腦實質(zhì)內(nèi)有結(jié)核瘤。有時炎癥蔓延至脊髓膜、脊髓及脊神經(jīng)根，出現(xiàn)截癱等脊髓功能障礙。腦血管炎癥十分常見，血管周圍有炎癥細(xì)胞（漿細(xì)胞及淋巴細(xì)胞）浸潤。早期主要為急性動脈炎，病程較長者血管增殖性病變逐漸明顯?？梢娝ㄈ詣用}內(nèi)膜炎，嚴(yán)重者可引起腦梗塞或出血。室管膜及脈絡(luò)叢亦有炎癥性滲出物，出現(xiàn)腦室管膜炎。由于脈絡(luò)膜充血及室管膜炎致腦脊液生成增加或腦室梗阻，以及病程后期腦膜炎癥粘連使腦蛛網(wǎng)膜粒及其他表淺部的血管間隙、神經(jīng)根周圍間隙腦脊液回吸收功能障礙，半數(shù)以上的結(jié)腦患兒發(fā)生交通性或梗阻性腦積水。

【病因與發(fā)病機制】

結(jié)腦是由結(jié)核桿菌所引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染。結(jié)核菌屬于分枝桿菌屬。對人類致病的主要為人型和牛型兩種，以人型結(jié)核菌最為常見。結(jié)核菌可經(jīng)呼吸道或消化道侵入體內(nèi)產(chǎn)生肺部或腸道原發(fā)病灶。少數(shù)經(jīng)皮膚感染發(fā)生皮膚結(jié)核，個別可經(jīng)胎盤侵入而發(fā)生先天性結(jié)核。

結(jié)腦大多通過血行播散發(fā)生，為全身性粟粒結(jié)核病的一部分，約40%發(fā)生于粟粒型肺結(jié)核患兒。死亡病例的病理解剖發(fā)現(xiàn)，90%以上合并全身其他臟器結(jié)核病，尤以合并肺結(jié)核者多見，可合并肝、脾、腎的粟粒結(jié)核，以及腸或腸系膜淋巴結(jié)核。結(jié)核性腦膜炎主要通過血行一腦脊液途徑而發(fā)生。此外也可因腦實質(zhì)或腦膜干酪灶破潰而引起。個別可因鄰近組織，如脊柱、顱骨或中耳與乳突等的結(jié)核灶直接蔓延侵犯腦膜。

【臨床表現(xiàn)】

1。結(jié)核性腦膜炎的常見表現(xiàn)

（1）起病小兒結(jié)腦發(fā)病多較為緩慢。部分可起病較急，特別在嬰兒可見起病急驟者。甚至以驚厥為首發(fā)表現(xiàn)。

（2）一般癥候主要為結(jié)核中毒癥狀，包括發(fā)熱、盜汗、食欲減退、便秘或腹瀉、消瘦、睡眠不寧、性情行為及精神狀態(tài)改變等功能障礙癥狀。

（3）神經(jīng)系統(tǒng)癥候包括腦膜刺激征，顱神經(jīng)（Ⅶ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ、Ⅱ等）麻痹，驚厥或癱瘓等腦實質(zhì)受累癥狀，顱內(nèi)壓增高征（劇烈頭痛、噴射性嘔吐、外展神經(jīng)麻痹、前囟膨隆或顱縫裂開、視乳頭水腫等），以及脊髓癥候等。

2。病程分期

根據(jù)臨床表現(xiàn)，結(jié)腦的病程可分3期。一般病程3～4周，無特效治療以前死亡率為100%。但隨著抗癆藥物的出現(xiàn)和治療方法的不斷改進(jìn)，目前如能早期診斷，正確治療，結(jié)腦完全可以治愈。

（1）前驅(qū)期（早期）　約1～2周。主要表現(xiàn)為精神狀態(tài)的改變，如煩躁易激惹、疲倦怠動、精神不振或眼神呆滯等。此外可有低熱、食欲減退、睡眠不安、消瘦、便秘或嘔吐。年長兒可自訴非持續(xù)性頭痛，多較輕微。

（2）腦膜刺激期（中期）　約1～2周。多在發(fā)病1～2周后進(jìn)入本期，嬰幼兒可起病急驟，前驅(qū)期很短或無，甚至一發(fā)病即出現(xiàn)腦膜刺激癥狀。頭痛加重或持續(xù)，嘔吐加重并可變?yōu)閲娚錉?。逐漸出現(xiàn)嗜睡，或嗜睡與煩躁不安交替。常見痛覺過敏?？捎畜@厥發(fā)作，但一般尚未出現(xiàn)驚厥持續(xù)狀態(tài)，發(fā)作后神志清醒。常見體征有頸抵抗、克氏征、布氏征、前囟飽滿或膨隆、巴氏征、淺反射減弱或消失、深反射亢進(jìn)等。常見顱神經(jīng)麻痹癥候，如復(fù)視、眼外肌癱瘓、瞳孔散大或不等大、周圍性面癱等。部分患兒可有腦積水及嚴(yán)重顱壓高的癥候，如高熱，呼吸節(jié)律不整，頭顱叩診呈破壺音，頭皮靜脈怒張，頭面部浮腫，視乳頭水腫等。

（3）昏迷期（晚期）　約l～3周，早中期癥狀逐漸加重，意識障礙逐漸加重，終致進(jìn)入完全昏迷，多于嚴(yán)重驚厥發(fā)作后發(fā)生。驚厥發(fā)作頻繁或呈持續(xù)狀態(tài)。腦積水及顱壓增高更為明顯，甚至發(fā)生腦疝。四肢肌肉逐漸松弛、癱瘓或呈去大腦強直，出現(xiàn)尿潴留，一切反射消失。最終多死于呼吸及心血管運動中樞麻痹。

3。病變類型

根據(jù)病理變化和臨床特征，小兒結(jié)腦可分為以下4型。

（1） 漿液型

腦膜刺激癥狀及顱神經(jīng)障礙不明顯，腦脊液改變輕微，生化檢查無異常。漿液性滲出物局限于顱底。經(jīng)抗癆治療后癥狀及腦脊液變化很快消失。本型病例臨床所見不多，大多屬早期病例，常在粟粒性結(jié)核病患兒常規(guī)腰穿時發(fā)現(xiàn)。早期結(jié)腦病例的半數(shù)為漿液型。

（2）腦底腦膜炎型

為最常見的一型。炎性病變主要位于腦底。臨床常有明顯的腦膜刺激癥狀及顱神經(jīng)障礙，可有程度不等的顱壓高及腦積水癥狀，但大多無局灶性腦癥狀。腦脊液改變典型。本型可見于各年齡組，占全部結(jié)腦患兒的半數(shù)以上。其中大多數(shù)屬中期，也可為晚期病例。本型較漿液型預(yù)后差，特別是原發(fā)耐藥結(jié)核菌感染者。但如及時診斷，正確治療，多數(shù)病例預(yù)后仍相對較好。

（3）腦膜腦炎型

腦膜和腦實質(zhì)均受累，占結(jié)腦總數(shù)的44%。可見腦實質(zhì)炎癥充血或出血，多數(shù)為點狀出血，少數(shù)呈彌漫性甚至大片出血。腦血管變化明顯，可見到腦梗塞和軟化，出現(xiàn)肢體癱瘓或卒中、偏癱、失語?；咨窠?jīng)節(jié)受累可致手足徐動或震顫。

結(jié)核病累及脈絡(luò)叢或腦室管膜可引起腦室管膜炎，顱內(nèi)壓增高和腦積水癥狀顯著。當(dāng)炎癥波及間腦時可出現(xiàn)植物神經(jīng)功能紊亂，炎癥蔓延到延髓或因嚴(yán)重顱壓高或腦疝壓迫延髓時可導(dǎo)致死亡。本型病情明顯重于前兩型，病程常遷延不愈，或伴有惡化及復(fù)發(fā)，預(yù)后差。腦實質(zhì)損害及腦積水嚴(yán)重者，即使臨床恢復(fù)，亦常留有嚴(yán)重后遺癥。但腦脊液變化常較腦底腦膜炎型輕，且可較快恢復(fù)。

（4）脊髓型

結(jié)核性病變蔓延到脊髓膜及脊髓，占結(jié)腦總數(shù)的1。5%。除腦和腦膜癥狀明顯外，伴有明顯的脊髓及脊神經(jīng)根的功能障礙，出現(xiàn)截癱、感覺障礙、括約肌功能障礙、神經(jīng)性營養(yǎng)障礙等。

常有腦脊液循環(huán)梗阻現(xiàn)象，腦脊液可呈黃色，蛋白明顯增高，我科一例腦脊液蛋白達(dá)18g/L。本型一般病程長，易復(fù)發(fā)，預(yù)后不良，死亡率雖不高，但常遺留截癱等后遺癥。如有健康疑問，可到全球醫(yī)院網(wǎng)公眾號（webQQYY）咨詢。（責(zé)任編輯：吳金妹）