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來源：基層醫(yī)師公社
特約撰稿人：櫻兒
地高辛也就是臨床中常說的強(qiáng)心素，可以用于高血壓、瓣膜性心臟病、先天性心臟病等引起的急慢性心力衰竭，尤其適用于伴有快速心室率的心房顫動者；對于肺源性心臟病、心肌嚴(yán)重缺血、活動性心肌炎及嚴(yán)重貧血、甲狀腺功能減退等癥狀者療效較差。
除此之外，在臨床中還用于控制快速性心房顫動、心房撲動患者的心室率及室上性心動過速、對于伴或不伴積水的胎心過速也有一定療效。
由于該藥物具有排泄快而蓄積性較小的特點，比洋地黃毒苷安全，因此在臨床中廣泛應(yīng)用，但用藥過量或不恰當(dāng)?shù)呐湮橐矔鹨欢ǖ闹卸痉磻?yīng)，因此在臨床應(yīng)用中應(yīng)格外注意。
1.伊曲康唑
地高辛主要以原形從腎排泄，其機(jī)制包括腎小球濾過以及通過腎小管細(xì)胞P-糖蛋白藥物溢出泵的主動分泌，而伊曲康唑能夠抑制P-糖蛋白介導(dǎo)的地高辛主動分泌，使地高辛腎清除率降低，從而導(dǎo)致血藥濃度增加，可發(fā)生危及生命的心律失常，因此兩藥物需避免聯(lián)用，但臨床確需聯(lián)用時，建議適當(dāng)減少地高辛使用劑量。
2.依酚氯銨
地高辛與依酚氯銨聯(lián)用時，會導(dǎo)致房室傳導(dǎo)阻滯、心動過緩和心臟驟停，因此使用地高辛治療的患者需禁用依酚氯銨。
3.丙吡胺
地高辛與丙吡胺聯(lián)用治療快速性心房顫動時，可使地高辛失去對心室率的保護(hù)作用，存在使心室率增快的潛在危險，因此兩藥物需避免聯(lián)用。
4.胺碘酮
胺碘酮與地高辛聯(lián)用時，有研究認(rèn)為胺碘酮可導(dǎo)致甲狀腺功能低下，而甲狀腺功能低下時會導(dǎo)致地高辛血藥濃度升高從而達(dá)到中毒水平，也有研究認(rèn)為，甲狀腺功能的變化與地高辛藥動學(xué)的改變并無數(shù)量上的相關(guān)性。
由此看來，胺碘酮可減少地高辛的腎臟清除及非腎臟清除，因此兩藥聯(lián)用期間應(yīng)密切監(jiān)測地高辛的血藥濃度，并注意觀察有無地高辛中毒的癥狀和體征出現(xiàn)，必要時需及時調(diào)整地高辛使用劑量。
5.苯海索
苯海索與地高辛聯(lián)用時，苯海索可使地高辛在胃腸道內(nèi)停留時間延長，吸收增加，從而易引起中毒，因此兩藥物需避免聯(lián)用。
6.醋酸鈣
醋酸鈣與地高辛聯(lián)用時對心臟有協(xié)同作用，從而易誘發(fā)心臟停搏等毒性反應(yīng)，因此在服用地高辛期間應(yīng)忌用醋酸鈣。
7.曲安奈德
醋酸曲安奈德與地高辛聯(lián)用時，可增加洋地黃毒性及心律紊亂的發(fā)生，因此兩藥物需避免聯(lián)用，臨床確需聯(lián)用時建議減少使用劑量，并間隔使用。
8.苯二氮卓類藥物
像地西泮、奧沙西泮、三唑侖等苯二氮卓類藥物與地高辛聯(lián)用時，可升高地高辛的血清濃度、增強(qiáng)其藥理作用，可能發(fā)生胃腸道癥狀、神經(jīng)精神癥狀及心律不齊等毒性反應(yīng)。因此兩藥物需避免聯(lián)用，但臨床確需聯(lián)用時，建議參考地高辛的血清濃度，適當(dāng)降低地高辛的使用劑量，以免引起中毒反應(yīng)。
9.大環(huán)內(nèi)酯類藥物
像紅霉素、羅紅霉素、克拉霉素等大環(huán)內(nèi)酯類藥物與地高辛聯(lián)用時，大環(huán)內(nèi)酯類藥物可以改變胃腸菌群，提高地高辛的生物利用度，又因為大環(huán)內(nèi)酯類藥物可以抑制P-糖蛋白轉(zhuǎn)運系統(tǒng)，可抑制地高辛的腎排泄，增加其毒性反應(yīng)，因此兩藥物聯(lián)用期間建議加強(qiáng)臨床及地高辛血清濃度監(jiān)測，并且聯(lián)用大環(huán)內(nèi)酯類藥物期間及停用大環(huán)內(nèi)酯類藥物后至少1個月內(nèi)，需降低地高辛的使用劑量。
10.地爾硫卓
地爾硫卓與地高辛聯(lián)用時，地爾硫卓可降低地高辛的清除率，增強(qiáng)地高辛的藥理作用，可以提高地高辛的血藥濃度，導(dǎo)致洋地黃中毒的危險性增加，從而引起嚴(yán)重的心動過緩，因此兩藥物聯(lián)用期間，建議密切進(jìn)行臨床監(jiān)測并適當(dāng)減少地高辛的使用劑量。
11.地塞米松
地塞米松與地高辛聯(lián)用時，可引起低鉀血癥，從而導(dǎo)致洋地黃毒副作用及心律紊亂的發(fā)生，因此兩藥物確需聯(lián)用時，需根據(jù)血藥濃度監(jiān)測結(jié)果，適當(dāng)調(diào)整兩藥物的使用劑量。
12.非甾體抗炎類藥物
地高辛與非甾體抗炎類藥物聯(lián)用時，血清濃度可能暫時升高，其治療和毒性反應(yīng)也會隨之暫時增強(qiáng)，因此在治療過程中一旦出現(xiàn)相互作用時，建議減少地高辛的使用劑量，但是減少使用劑量只是暫時的，還需加強(qiáng)血藥濃度監(jiān)測并密切觀察臨床癥狀，及時對癥治療。
13.鈣劑
正在使用地高辛的患者如果靜脈快速給予鈣制劑會增加心臟
毒性作用，從而導(dǎo)致嚴(yán)重的心律失常。因此如果正在使用地高辛進(jìn)行治療的患者確實需要使用鈣制劑時，建議選用口服鈣制劑。
14.噻嗪類利尿藥
噻嗪類利尿藥可以誘導(dǎo)低鉀血癥和低鎂血癥，使地高辛的鈉-
鉀-ATP酶抑制增強(qiáng)，從而在聯(lián)用時會出現(xiàn)洋地黃中毒反應(yīng)，因此兩藥物聯(lián)用期間，建議密切監(jiān)測患者電解質(zhì)水平，做好補鉀工作，即使患者血鉀正常，也應(yīng)囑咐患者食用富含鉀豐富的食物，在飲食中額外補鉀。
15.甘露醇
甘露醇與地高辛聯(lián)用時可以引起低鉀血癥，從而會增加地高辛的毒性作用，因此兩藥物需謹(jǐn)慎聯(lián)用。
16.利舍平
利舍平具有對抗交感神經(jīng)、相對增強(qiáng)迷走神經(jīng)興奮性、減慢心率和傳導(dǎo)的作用，與地高辛聯(lián)用時可以引起嚴(yán)重的心動過緩及傳導(dǎo)阻滯，有時還可以誘發(fā)異位節(jié)律，因此兩藥物需謹(jǐn)慎聯(lián)用，在單用地高辛控制快速性心房顫動的心室率效果欠佳時，建議加用適量利舍平，并密切進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，隨時調(diào)整藥物使用劑量。
17.兩性霉素B
兩性霉素B與地高辛聯(lián)用可以引起低血鉀，會增加洋地黃毒苷
類藥物的毒性反應(yīng)，因此兩藥物需謹(jǐn)慎聯(lián)用，聯(lián)用期間建議加強(qiáng)臨床監(jiān)測及血鉀監(jiān)測，及時糾正鉀缺乏。
18.抗膽堿藥物
抗膽堿藥物可以使胃腸道蠕動減慢，從而增加地高辛的生物利用度，導(dǎo)致地高辛在胃腸道的吸收增加、藥理作用增加，存在毒性增加的可能性，因此在藥物聯(lián)用期間，需密切監(jiān)測地高辛中毒癥狀，及時調(diào)整地高辛的使用劑量。
19.袢利尿藥
袢利尿藥與地高辛聯(lián)用時，袢利尿藥可以增加鎂和鉀的排泄，鉀缺乏與鎂缺乏可使心肌對地高辛的毒性敏感性增加，從而導(dǎo)致心律失常發(fā)作頻率增加，因此藥物聯(lián)用期間，建議密切監(jiān)測血清鉀指標(biāo)以及地高辛血藥濃度，必要時及時補鉀或者調(diào)整兩藥物使用劑量。
20.環(huán)孢素
有個案報道，服用地高辛的患者在服用環(huán)孢素用藥后數(shù)日內(nèi)
即出現(xiàn)重度洋地黃中毒反應(yīng)，分析原因是由于環(huán)孢素可以使地高辛的表觀分布容積減少71%，血漿清除率下降53%，從而導(dǎo)致毒性增強(qiáng)。因此環(huán)孢素與地高辛應(yīng)謹(jǐn)慎聯(lián)用，如臨床確需聯(lián)用時，建議加強(qiáng)臨床監(jiān)測和地高辛血藥濃度監(jiān)測，酌情調(diào)整地高辛使用劑量。
21.奎尼丁
奎尼丁與地高辛聯(lián)用時，地高辛血藥濃度可提高約一倍，提高的程度與奎尼丁的使用劑量有關(guān)，甚至可以達(dá)到中毒濃度。由于奎尼丁可以從組織結(jié)合置換出地高辛，減少其分布容積，因此即使停用地高辛，其血藥濃度仍會繼續(xù)上升。在臨床確實需要兩藥物聯(lián)合用于治療時，建議酌減地高辛用量1/2-1/3。
22.奎寧
奎寧與地高辛聯(lián)用時，奎寧可以使地高辛血藥濃度升高，清除率降低，延長其半衰期，從而增強(qiáng)毒性反應(yīng)。因此兩藥物需謹(jǐn)慎聯(lián)用，如需聯(lián)用應(yīng)密切加強(qiáng)臨床觀察或血藥濃度監(jiān)測，注意調(diào)整開始時或停用后藥物劑量。
23.氯氮平
氯氮平與地高辛聯(lián)用時會增加毒性反應(yīng)，加重骨髓抑制作用，因此兩藥物需避免聯(lián)用。
24.螺內(nèi)酯
有研究表明，螺內(nèi)酯與地高辛聯(lián)用時，由于螺內(nèi)酯可以使地高辛的腎臟清除率降低，血藥濃度可升高30%，從而延長地高辛的半衰期，增加毒性風(fēng)險，因此兩藥物聯(lián)用期間應(yīng)做好地高辛藥物監(jiān)測工作。
25.丁螺環(huán)酮
丁螺環(huán)酮可以使地高辛從血漿蛋白結(jié)合狀態(tài)中游離出來，在
聯(lián)用時可以升高地高辛的血藥濃度，增加毒性反應(yīng)的發(fā)生率，因此兩藥物聯(lián)用期間需密切監(jiān)測地高辛血藥濃度，除非確需聯(lián)用，否則不建議兩藥物同時使用。
26.泮庫溴銨
地高辛對心臟的效應(yīng)可因泮庫溴銨的作用而更加顯著，存在
增加心臟毒性的風(fēng)險，嚴(yán)重時會突發(fā)心律失常，因此兩藥物應(yīng)避免聯(lián)用。
27.羥氯喹
羥氯喹與地高辛聯(lián)用時，可以降低地高辛的腎臟清除率，置
換出與血漿蛋白結(jié)合的地高辛，改變地高辛在體內(nèi)的分布情況。有個案報告，患者在服用羥氯喹時聯(lián)用地高辛，地高辛血藥濃度升高，雖然沒有造成致命危險，但是地高辛的血藥濃度上升到中毒范圍，因此兩藥物需謹(jǐn)慎聯(lián)用，聯(lián)用期間需密切監(jiān)測地高辛的血藥濃度，并隨時做好急救措施。
28.阿佐塞米
阿佐塞米與地高辛聯(lián)用會導(dǎo)致洋地黃中毒，因此兩藥物應(yīng)避免聯(lián)用。
一直提到的地高辛中毒主要包括心臟方面、胃腸道方面、中樞神經(jīng)系統(tǒng)方面、視覺改變四種情況。
（1）心臟方面：心臟毒性反應(yīng)主要占據(jù)70-95%，表現(xiàn)為室性早搏、房室結(jié)節(jié)律、房室分離、2、3度傳到阻滯、陣發(fā)性房速伴房室阻滯、房顫、室速等情況。
（2）胃腸道方面：胃腸道主要表現(xiàn)為厭食、惡心、嘔吐、腹瀉、腹痛的情況。
（3）中樞神經(jīng)系統(tǒng)方面：中樞神經(jīng)系統(tǒng)占據(jù)地高辛中毒表現(xiàn)的13-25%，主要表現(xiàn)為乏力、失眠、神智混亂、精神失常等情況。
（4）視覺改變：視覺改變主要表現(xiàn)為綠視和黃視。綜合考慮地高辛與其他藥物聯(lián)用可出現(xiàn)的中毒反應(yīng)，對于確需聯(lián)合用藥的病人，在與藥物聯(lián)用時應(yīng)加強(qiáng)地高辛血藥濃度監(jiān)測，調(diào)整好地高辛與聯(lián)用藥物的使用劑量，制定合理的給藥方案，以確保用藥安全。
參考文獻(xiàn)：
1、姜遠(yuǎn)英、文愛東，《臨床藥物治療學(xué)（第4版）》，人民衛(wèi)生出版社，2016.04
2、傅宏義，《新編藥物大全》，中國醫(yī)藥科技出版社，2017.07
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