7 月 31 日，Circulation 雜志發(fā)布了《2018 年北美房顫患者 PCI 術(shù)后抗栓治療共識(shí)》，筆者將就共識(shí)要點(diǎn)進(jìn)行介紹。

在臨床實(shí)踐中，接受 PCI 支架置入的房顫患者最佳抗栓治療策略仍存在挑戰(zhàn)。接受 PCI 的房顫患者理論上需接受口服抗凝藥（oral anticoagulation OAC）和雙聯(lián)抗血小板（阿司匹林 P2Y12 抑制劑）的三聯(lián)抗栓治療，以降低心源性血栓和冠狀動(dòng)脈血栓并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。

由于三聯(lián)治療增加出血風(fēng)險(xiǎn)，早在 2016 年，美國(guó)和加拿大發(fā)布了房顫患者 PCI 術(shù)后抗栓治療共識(shí)，然而隨著 2016 年的 PIONEER AF-PCI 研究 和 2017 年 RE-DUAL PCI 研究的公布，此前的抗栓治療策略得以改寫(xiě)。這兩個(gè) RCT 研究支持 NOAC 聯(lián)合單一抗血小板治療（P2Y12 抑制劑 single antiplatelet therapy SAPT）的策略，該策略也稱為雙聯(lián)抗栓治療，其在降低出血并發(fā)癥方面優(yōu)于 VKA 雙聯(lián)抗血小板治療的三聯(lián)抗栓治療。

那么，最新版《2018 年北美房顫患者 PCI 術(shù)后抗栓治療共識(shí)》又有哪些更新呢，一起看看。

隨著該領(lǐng)域的發(fā)展，共識(shí)更新了接受 PCI 的房顫患者抗栓治療的相關(guān)推薦（見(jiàn)表 1）。

表 1 2016 年和 2018 年專家共識(shí)關(guān)鍵點(diǎn)更新總結(jié) 

該共識(shí)中，明確風(fēng)險(xiǎn)（缺血和出血）和這類患者其它管理方面（術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后）的推薦仍未改變 (見(jiàn)圖 1)。鑒于新一代藥物洗脫支架（DES）的安全性，本文抗栓策略的推薦不考慮支架類型。實(shí)際上，PIONEER AF-PCI 研究和 RE-DUAL PCI 研究一致表明，不管支架類型如何，都支持雙聯(lián)抗栓治療的獲益。

圖 1 接受 PCI 的房顫患者管理流程圖 

（APT：抗血小板治療；DES：藥物洗脫支架；INE：國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值；NOAC：非維生素 K 拮抗的口服抗凝藥；NSAID：非甾體抗炎藥；PPI：質(zhì)子泵抑制劑；SAPT：?jiǎn)我豢寡“逯委?；VKA：維生素 K 拮抗劑）

上圖使用 CHA2DS2-VASc 評(píng)分和 HAS-BLED 評(píng)分分別評(píng)估缺血風(fēng)險(xiǎn)和出血風(fēng)險(xiǎn)。

1. 治療中藥物和持續(xù)時(shí)間的選擇

推薦無(wú)禁忌證情況下，大多數(shù)患者首選 NOAC。

PCI 前口服 VKA 的患者，共識(shí)認(rèn)為支架置入后繼續(xù) VKA 治療是合理的，前提是患者 INR 值控制良好且無(wú)相關(guān)并發(fā)癥。

VKA 仍是房顫合并中重度二尖瓣狹窄或機(jī)械人工心臟瓣膜患者的唯一治療選擇，嚴(yán)重腎功能不全患者首選 VKA。

口服抗凝藥物的房顫患者，無(wú)禁忌證下抗凝治療持續(xù)時(shí)間是終身的。

2. 給藥方案

NOAC 應(yīng)根據(jù) RE-DUAL PCI 和 PIONEER AF-PCI 這兩個(gè)研究中給藥方式服藥。接受 PCI 的房顫患者予以 NOAC 聯(lián)合抗血小板治療的臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)適用于達(dá)比加群和利伐沙班。

已試驗(yàn)兩種 NOAC 藥物方案，即達(dá)比加群 (150 mg 2 次/日 P2Y12 抑制劑、110 mg 2 次/日 P2Y12 抑制劑)；利伐沙班（15 mg 1 次/日 P2Y12 抑制劑、2.5 mg 2 次/日 雙聯(lián)抗血小板治療持續(xù) 1，6 或 12 個(gè)月）。高血栓風(fēng)險(xiǎn)患者優(yōu)先選擇 150 mg 達(dá)比加群給藥方案是合理的，而高出血風(fēng)險(xiǎn)患者可能優(yōu)先選擇 110 mg 達(dá)比加群給藥方案。

阿哌沙班和依度沙班聯(lián)合 SAPT 的兩聯(lián)治療預(yù)防卒中的相關(guān)研究正在進(jìn)行中。

使用 VKA 的患者，INR 目標(biāo)值為治療范圍的低端（eg,2.0-2.5）

1. 藥物選擇

325 mg 負(fù)荷劑量（未服用阿司匹林患者）的阿司匹林使用后，接受 PCI 的房顫患者予以 OAC 阿司匹林維持劑量 75-100 mg 治療。

普拉格雷和替格瑞洛的出血風(fēng)險(xiǎn)高于氯吡格雷。因此氯吡格雷是 P2Y12 抑制劑的選擇。600 mg 負(fù)荷劑量的氯吡格雷使用后，應(yīng)予以維持劑量 75 mg/d。

專家共識(shí)建議根據(jù)缺血/血栓風(fēng)險(xiǎn)，選擇 P2Y12 抑制劑。因此，高缺血/血栓（eg，ACS）和低出血風(fēng)險(xiǎn)的患者，替格瑞洛可能是合理的治療選擇。替格瑞洛的使用為負(fù)荷劑量 180 mg，維持劑量 90 mg 2 次/日，維持劑量 60 mg 2 次/日尚未研究。若替格瑞洛作為 P2Y12 抑制劑的選擇，則不予以阿司匹林（避免三聯(lián)治療)，這在 RE-DUAL PCI 研究中得以體現(xiàn)。

普拉格雷聯(lián)合 NOAC 的治療數(shù)據(jù)有限，但有一項(xiàng)小研究發(fā)現(xiàn)含普拉格雷三聯(lián)治療的出血風(fēng)險(xiǎn)增加 4 倍。

反對(duì)常規(guī)使用血小板功能或基因檢測(cè)指導(dǎo)抗血小板治療的選擇。

2. 治療的策略和持續(xù)時(shí)間

RCT 研究表明，與三聯(lián)治療相比，出院后使用 OAC P2Y12 抑制劑的雙聯(lián)抗栓治療顯著降低了出血風(fēng)險(xiǎn)。

推薦大多數(shù)患者使用雙聯(lián)抗栓治療（默認(rèn)策略見(jiàn)圖 2）。

圖 2 接受 PCI 的房顫患者抗栓治療管理：2018 年北美專家共識(shí)更新 

（SAPT：?jiǎn)我豢寡“逯委?；DAPT：雙聯(lián)抗血小板治療；OAC：口服抗凝藥物）

考慮兩聯(lián)治療的患者，推薦 PCI 術(shù)前使用阿司匹林。在高缺血/血栓和低出血風(fēng)險(xiǎn)的患者，出院后繼續(xù)使用阿司匹林（ie，三聯(lián)治療）一段時(shí)間是合理的。雖然阿司匹林治療持續(xù)時(shí)間由治療醫(yī)師決定，但在這些患者 PCI 術(shù)后延長(zhǎng)阿司匹林至 1 個(gè)月是合理的且很少超過(guò) 1 個(gè)月。

兩聯(lián)治療方案持續(xù)時(shí)間和 SAPT 中止時(shí)機(jī)需考慮患者的缺血/血栓和出血風(fēng)險(xiǎn)。

大多數(shù)患者在 1 年時(shí)應(yīng)考慮中止 SAPT。而對(duì)于低血栓和高出血風(fēng)險(xiǎn)的患者，PCI 術(shù)后 6 個(gè)月中止 SAPT 是合理的。SAPT 中止后，應(yīng)繼續(xù)予以卒中預(yù)防劑量的 OAC。

對(duì)于高缺血/血栓和低出血風(fēng)險(xiǎn)的患者，繼續(xù)予以 SAPT（聯(lián)合 OAC）可能是合理的。

SAPT 治療 1 年后的選擇由治療醫(yī)師決定，維持患者此前服用的抗血小板藥物是合理的，而不是轉(zhuǎn)換抗血小板藥物。

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編輯： 楊源