束支阻滯對(duì)心力衰竭患者猝死的意義及對(duì)策

【摘要】目的：探討束支阻滯對(duì)心力衰竭(心衰)患者發(fā)生心臟性猝死(SCD)的意義及防治策略。方法：對(duì)2001年12月～2008年4月收住的80例發(fā)生SCD的心衰患者束支阻滯情況進(jìn)行回顧性統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果：有束支阻滯者占63.8%，其中左束支阻滯最多，占28.8%。結(jié)論：束支阻滯是心衰患者發(fā)生SCD的一個(gè)危險(xiǎn)因子。

【關(guān)鍵詞】 束支阻滯 心力衰竭 心臟性猝死

心衰患者往往合并室內(nèi)阻滯。研究表明，14%～47%的心衰患者表現(xiàn)為QRS時(shí)限≥120毫秒，其中以左束支阻滯最為多見[1]。冠狀動(dòng)脈外科手術(shù)研究(CASS)中發(fā)現(xiàn)，有左束支阻滯和右束支阻滯的冠心病患者，其死亡率分別比無束支阻滯的患者高出5倍和2倍[2]。

資料與方法

一般資料：80例中缺血性心肌病21例，急性心肌梗死24例，擴(kuò)張型心肌病15例，風(fēng)濕性心臟瓣膜病11例，高血壓性心臟病9例。其中男35例，女45例，平均年齡61.2±13.5歲。

并發(fā)癥及體征：突發(fā)意識(shí)障礙30例，發(fā)作性全身抽搐6例，劇烈胸痛、憋氣17例，呼吸驟停5例，室速、室顫8例，竇性心動(dòng)過緩、竇房阻滯、竇性停搏、嚴(yán)重的房室阻滯、逸搏心律14例。

實(shí)驗(yàn)室檢查：心臟超聲示室壁節(jié)段運(yùn)動(dòng)減弱56例，左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)35%～45% 65例，LVEF 45%～50% 15例，二尖瓣舒張?jiān)缙诹魉俜逯岛褪鎻埻砥诹魉俜逯?SPAN lang=EN-US>(E/A)<1.0者62例，E/A>1.2者18例，心臟X線和心臟超聲示心臟擴(kuò)大者66例。

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：所有數(shù)據(jù)均用SPSS10.0軟件進(jìn)行X2檢驗(yàn)，不同束支阻滯率的差異用u檢驗(yàn)，以P＜0.05判斷為有顯著性差異。

結(jié)果

80例中發(fā)生SCD的心衰患者中，有束支阻滯者占63.8%，提示束支阻滯是心衰患者發(fā)生SCD的一個(gè)危險(xiǎn)因子。并且，不同心衰患者中束支阻滯的發(fā)生率無明顯差異(P＞0.05)。

80例中發(fā)生SCD的心衰患者中，左束支阻滯最多，占 28.8%，與其他束支阻滯類型發(fā)生率比較(P＜0.05)，有顯著性差異。

討論

束支阻滯常發(fā)生于充血性心力衰竭、急性心肌梗死、風(fēng)濕性心臟瓣膜病、擴(kuò)張型心肌病、先天性心臟病等患者，由于炎癥、缺血、局部和彌漫性心肌損害均可造成兩側(cè)束支不應(yīng)期長度發(fā)生顯著差異性改變。當(dāng)一側(cè)束支傳導(dǎo)較另一側(cè)束支傳導(dǎo)時(shí)間超過0.04～0.06秒以上時(shí)，則可發(fā)生一側(cè)束支完全性傳導(dǎo)阻滯的心電圖改變；當(dāng)兩側(cè)束支傳導(dǎo)時(shí)間差在0.025～0.04秒時(shí)，則發(fā)生不完全性束支傳導(dǎo)阻滯的心電圖改變[3]。束支傳導(dǎo)阻滯的存在，可使心臟的收縮和舒張不協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)，從而引起血流動(dòng)力學(xué)改變，加劇了炎癥、缺血、心肌損害的進(jìn)展和心衰程度，為SCD的發(fā)生奠定了病理基礎(chǔ)。

SCD的原因有許多，一些是心臟沖動(dòng)產(chǎn)生和傳導(dǎo)異常，另一些與多種心臟疾病有關(guān)。心律失常性SCD中，大部分（80%～90%）是由室性快速心律失常所致，而緩慢性心律失常引起的SCD相對(duì)較少。因而，束支阻滯尤其是單束支阻滯更易被人們忽視。但仔細(xì)研究分析，它也是心力衰竭患者發(fā)生SCD的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素。大量臨床病例證明，傳導(dǎo)障礙的患者也可同時(shí)具有發(fā)生心動(dòng)過速的潛在危險(xiǎn)。

單從束支阻滯類型上劃分SCD的危險(xiǎn)分層在臨床上仍較困難。因?yàn)殁赖陌l(fā)生除了疾病本身因素外，還與其他觸發(fā)因素有關(guān)。左前分支較細(xì)，較易發(fā)生傳導(dǎo)阻滯，左后分支較粗，接受左冠狀動(dòng)脈前降支和后降支的雙重血供，不易發(fā)生室內(nèi)阻滯，如出現(xiàn)，多提示病變嚴(yán)重。急性心肌梗死以后新發(fā)的束支阻滯更易發(fā)展為完全性房室阻滯及心力衰竭，SCD發(fā)生率較高。

如何預(yù)防心衰患者出現(xiàn)束支阻滯，如何預(yù)防心衰合并束支阻滯患者發(fā)生SCD，是擺在我們廣大醫(yī)務(wù)人員面前的一個(gè)新課題。心衰和SCD的防治手段，一致是人們關(guān)注的熱點(diǎn)。針對(duì)基本病因的治療不容忽視。作為一種姑息性的治療手段，埋藏式心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫器(ICD)只能對(duì)抗已經(jīng)發(fā)生的心律失常，而并沒有消除觸發(fā)心律失常的因素，不能從根本上治愈SCD。帶有除顫功能的雙心室起搏(CRT-D)可恢復(fù)由于束支阻滯引起的左右心室及心臟的不同步運(yùn)動(dòng)，可以改善心力衰竭患者的心功能，逆轉(zhuǎn)心臟重塑，減少進(jìn)行性心衰導(dǎo)致的死亡。

關(guān)于SCD的防治，在我國尤其是廣大基層醫(yī)院尚未建立起一個(gè)完善的救治體系，由于各種條件的限制，ICD及CRT-D普及應(yīng)用仍十分困難。這就要求我們廣大基層醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)從SCD的一級(jí)預(yù)防著手，盡可能消除心臟病患者各種誘發(fā)SCD的不利因素，盡可能降低SCD的發(fā)生率。

【參考文獻(xiàn)】

1.胡大一，馬長生，主編.心臟病學(xué)實(shí)踐2007.新進(jìn)展與臨床案例.第1版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：472.

2.馬景林，主編.臨床心電圖快速閱讀.第1版.北京：人民衛(wèi)生出版社，1993：213.