急性心衰常危及生命，是心內(nèi)科常見的危急重癥，需要緊急治療。其定義為心功能不全的癥狀和體征急驟發(fā)作。臨床上，無論既往有無心臟病病史均可發(fā)生急性心衰。心功能不全的原因可以是收縮功能不全或是舒張功能不全，也可以是心律失常、心臟前負荷或后負荷過重。

　　臨床所見的急性心衰大多是慢性心衰急性失代償所引起，僅少部分為新發(fā)生的急性心衰。冠心病是急性心衰的主要病因，占60%~70%，尤其是在老年人當中。年輕患者中，急性心衰的常見病因是擴張性心肌病、心律失常、先天性瓣膜病和心肌炎。

　　各種原因引起心臟在短時間內(nèi)出現(xiàn)心排血量急劇下降可引發(fā)急性心衰，常見的原因包括急性彌漫性心肌損害、急性血流排除障礙、急性心臟容量負荷加重與急性心室舒張受限。急性心衰的常見病因：

　　 ? 慢性心衰失代償

　　 ? 急性冠脈綜合征

　　 ? 高血壓危象

　　 ? 嚴重心律失常

　　 ? 瓣膜反流

　　 ? 嚴重主動脈狹窄

　　 ? 重癥心肌炎

　　 ? 心臟壓塞

　　 ? 主動脈夾層

　　 ? 產(chǎn)后心肌病

　　 ? 非血管因素

　　--藥物治療不當

　　--容量負荷過重

　　--感染，尤其是肺部感染

　　--嚴重腦損傷

　　--大手術(shù)后

　　--腎功能減退

　　--哮喘

　　--藥物濫用

　　 ? 高心排狀態(tài)

　　--膿毒癥

　　--貧血

　　--甲狀腺毒癥

　　--分流綜合征

　　1.癥狀與體征

　　當急性心衰患者處于低灌注狀態(tài)，可表現(xiàn)為四肢濕冷、尿量減少、神志模糊、脈壓下降；而當患者處于充血狀態(tài)時，則表現(xiàn)為頸靜脈擴張，肺部濕羅音、呼吸困難，肝腫大、肝頸回流征陽性，納差、腹脹腹水及雙下肢浮腫。

　　2.輔助檢查

　　即使根據(jù)癥狀及體征可做出心衰的診斷，但臨床仍需進行相關(guān)的輔助檢查，以證實診斷，并判斷患者病情嚴重程度。檢查項目包括胸片、心電圖、急診UCG、NP水平檢測。

　?。?）胸片

　　主要觀察患者是否存在肺靜脈淤血、肺間質(zhì)或肺泡淤血，心臟擴大是AHF最特異性的表現(xiàn)，臥位胸片診斷價值有限，而坐位胸片更利于觀察有無胸腔積液，診斷價值較高。

　　（2）心電圖

　　AHF心電圖極少是正常的，有助于識別基礎(chǔ)心臟病或誘發(fā)因素。

　?。?）急診UCG

　　血流動力學不穩(wěn)定（如心源性休克）患者和心臟結(jié)構(gòu)或功能異常（如機械性并發(fā)癥、急性瓣膜關(guān)閉不全、主動脈夾層）的患者須做急診UCG。

　?。?）BNP、NT-proBNP檢測

　　所有急性呼吸困難或疑似AHF患者均應(yīng)檢測NP水平，包括BNP、NT-proBNP、MR-proANP，有助于排除非心源性病因。當BNP<100pg><300pg><120pg>

　　但需要注意的是，終末期心衰、短暫的肺水腫或急性右心室患者，BNP、NT-proBNP的水平可能比預計的更低。

　　3.分級

　　（1）Killip分級

　　主要用于急性心肌梗死患者，根據(jù)臨床和血流動力學來分級。包括I級（沒有心力衰竭）、II級（輕至中度心衰）、III級（重度心力衰竭，肺啰音范圍大于兩肺50%加急性肺水腫）和IV級（心源性休克，低血壓及外周血管收縮表現(xiàn)）。

　?。?）臨床嚴重程度分級

　　根據(jù)患者的灌注情況和肺部啰音情況可分為四級，即I級（A組）溫暖、干燥；II級（B級）為溫暖、濕潤；III級（L組）為冷而干燥；IV級（C組）為冷而濕，此方法一直用于評估心肌病的預后，適合于門診及住院的心力衰竭患者。

　　目前國內(nèi)臨床常用的方法為Killip分級，因為比較簡單。后一種方法便于記憶，但兩種方法都利于指導臨床治療，值得推廣。

　　1.初始管理流程

　　對急性心衰患者的初始管理可參考以下流程：

　　2.常規(guī)藥物治療

　?。?）利尿劑的應(yīng)用

　　容量負荷過重患者應(yīng)使用袢利尿劑，起始劑量須結(jié)合患者既往應(yīng)用劑量；容量負荷過重同時伴有低灌注、低血壓患者，在袢利尿劑治療的基礎(chǔ)上，可考慮加用小劑量多巴胺，改善利尿效果，保護腎功能。

　　使用時，應(yīng)注意監(jiān)測尿量、體重、充血癥狀以及電解質(zhì)和腎功能，及時調(diào)整劑量，避免低血壓、容量負荷不足或腎功能惡化。

　?。?）血管擴張劑的應(yīng)用

　　收縮壓≥90mmHg、心臟負荷過重患者，在利尿劑的基礎(chǔ)上可行靜脈血管擴張治療，但應(yīng)堅持用藥個體化原則，同時需要監(jiān)測患者血壓。

　?。?）正性肌力藥物的應(yīng)用

　　低心排出量患者在利尿劑的基礎(chǔ)上，推薦使用正性肌力藥物。需要注意的是，正性肌力藥物短期應(yīng)用不改善遠期預后，對于用藥后癥狀仍不緩解的AHF可使用正性肌力藥物。

　?、傺蟮攸S：具有正性肌力作用、負性頻率作用、心臟電生理作用及神經(jīng)內(nèi)分泌作用等，在心衰治療中的作用不可忽視。雖然有研究對洋地黃的效果提出質(zhì)疑，但目前仍沒有治療效果優(yōu)于洋地黃的藥物。心衰治療應(yīng)堅持個體化、精準化原則，而且難以進行統(tǒng)一標準下的大規(guī)模流行病學研究。洋地黃類藥物應(yīng)用需以最適宜的劑量達到最大的治療效果。腎功能不全、老年患者、甲減、冠心病、心肌炎、心肌病、肺心病等情況應(yīng)減量，低鉀患者應(yīng)慎用。

　?、诙喟桶罚簯?yīng)采用靜滴方式。因不同患者對此類藥物反應(yīng)的個體差異較大，所以應(yīng)從小劑量用藥起始，逐漸增加劑量，但只作短期應(yīng)用。多巴酚丁胺在短期內(nèi)也可緩解癥狀。正在應(yīng)用β受體阻滯劑者不推薦使用。

　?、鄱喟头佣“罚褐饕ㄟ^激活β1受體增強心肌收縮力，提高心輸出量，但部分患者可因其激活β2受體擴張外周血管而導致低血壓。

　?、苊琢r(nóng)：可增強心肌收縮力，改善心室舒張功能與血流動力學，降低心臟前后負荷與肺動脈壓，不增加心肌耗氧量。對于長期使用β受體阻滯劑而不適合應(yīng)用多巴胺類藥物的慢性心衰急性失代償患者，米力農(nóng)是合理的選擇。

　　⑤去甲腎上腺素：屬于內(nèi)源性兒茶酚胺，同時激活β和α腎上腺素能受體，可增加心肌收縮力和心率并收縮外周血管。

　?、拮笪髅系阂环N鈣增敏劑，其正性肌力作用獨立于β腎上腺素能刺激，可改善急性心衰患者臨床癥狀，改善預后作用不劣于多巴酚丁胺，可顯著降低BNP水平。

　　3.非藥物治療

　　藥物治療不能完全緩解AHF患者的癥狀，對適宜輔助裝置治療的患者應(yīng)考慮非藥物治療，包括主動脈內(nèi)球囊反搏（IABP）、腎替代治療等。

　　IABP可有效改善心肌灌注，降低心肌耗氧量，其適應(yīng)證為AMI或嚴重心肌缺血并發(fā)心源性休克，且不能由藥物糾正、伴血流動力學障礙的嚴重冠心病、心肌缺血或急性重癥心肌炎伴頑固性肺水腫、心臟移植的過渡治療等。

　　腎替代治療：適用于利尿劑抵抗、嚴重高血鉀（K+>6.5mmol/L）、嚴重酸中毒（Ph<7.2）、血尿素氮>25mmol/L及血肌酐>300mmol/L的患者，但不作為AHF的一線治療。

　　機械通氣：適用于心跳呼吸驟停進行心肺復蘇的患者及合并Ⅰ型或Ⅱ型呼吸衰竭患者。機械通氣方式分為無創(chuàng)呼吸機械通氣、氣管插管和人工機械通氣。前者適用于常規(guī)吸氧和藥物治療后仍不能糾正的肺水腫合并呼吸衰竭患者（Ⅱa類，B級）；后者適用于嚴重呼吸衰竭、慢性呼吸性和代謝性酸中毒并影響意識狀態(tài)的患者。

　　心源性休克時，心臟泵功能及外周循環(huán)功能障礙并存，此時補液應(yīng)嚴格掌握補液量及補液速度，最好在血流動力學監(jiān)測下指導補液。若肺毛細血管楔壓（PCWP）和CVP等提示血容量不足且有相應(yīng)臨床表現(xiàn)時，可選用晶體液如生理鹽水或平衡液適當補充血容量；無臨床征象提示容量負荷增多的情況下，首先在15～30 min內(nèi)給予生理鹽水或平衡鹽溶液200 ml。進行容量負荷試驗時，心輸出量增加至少10％～15％提示患者對輸液有反應(yīng)。

　?。ㄒ娤挛脑斒觯?/p>

　　應(yīng)用了正性肌力藥物仍然存在低血壓的心源性休克患者，可給予去甲腎上腺素增加血壓和重要器官灌注，然而這可能將以增加左室后負荷為代價。

　　主動脈內(nèi)球囊反搏（IABP）的常規(guī)適應(yīng)證包括外科手術(shù)解決急性機械問題（如室間隔穿孔和急性二尖瓣反流）前、重癥急性心肌炎、急性心肌缺血或心肌梗死患者在PCI或手術(shù)血運重建之前、之中和之后，用以循環(huán)支持。目前無證據(jù)表明在其他原因所致的心源性休克患者中IABP可以改善預后，不推薦常規(guī)使用IABP治療心源性休克。

　　根據(jù)患者的年齡、合并癥和神經(jīng)功能情況，可考慮使用短期機械循環(huán)支持以治療難治性心源性休克。臨床研究表明，體外模式人工肺氧合器（ECMO）可以部分或全部代替心肺功能，短期應(yīng)用可改善預后。

　　急性可逆病因和誘因

　　推薦意見

　　?早期識別并處理AHF的急性病因或者誘因，可以避免心功能的進一步惡化［I C］。

　　STEMI或NSTEMI的AHF患者應(yīng)積極進行再灌注治療；高血壓急癥所致的AHF應(yīng)盡早應(yīng)用血管擴張劑積極控制血壓；因快速型心律失?；驀乐氐木徛托穆墒СＫ翧HF應(yīng)通過藥物或電轉(zhuǎn)復、臨時起搏等糾正心律失常，對于急性心臟機械并發(fā)癥所致AHF應(yīng)急診給予機械循環(huán)支持，而急性肺血栓栓塞合并AHF者應(yīng)給予藥物溶栓、介入或外科取栓治療。

　　藥物治療

　　推薦意見

　　?AHF的藥物治療主要基于其病理生理學特征或臨床分型［IC］。

　　關(guān)于利尿劑：

　　?有容量超負荷證據(jù)的AHF患者應(yīng)在初始治療中采用靜脈利尿劑［I B］。

　　?有低灌注表現(xiàn)的AHF患者，在達到足夠的灌注前，應(yīng)避免用利尿劑［I B］。

　　?袢利尿劑（如呋塞米、布美他尼和托拉塞米）作為治療AHF的一線藥物［I C］。

　　?應(yīng)注意由于過度利尿可能發(fā)生的低血容量、休克與電解質(zhì)紊亂如低鉀血癥等［I C］。

　　關(guān)于血管擴張劑：

　　?血管擴張劑通過降低靜脈張力（優(yōu)化前負荷）和動脈張力（降低后負荷），治療伴有高血壓的AHF特別有效［IIa B］。

　　?SBP＜90 mmHg或有癥狀性低血壓的患者應(yīng)避免使用血管擴張劑［IIa B］。

　　?血管擴張劑通常選擇靜脈用藥，應(yīng)謹慎控制劑量以免過度降壓，過度降壓與預后不良相關(guān)［IIa B］。

　　?有明顯二尖瓣或主動脈瓣狹窄的患者，血管擴張劑應(yīng)慎用［IIa C］。

　　關(guān)于正性肌力藥物：

　　?靜脈使用正性肌力藥物限用于心輸出量嚴重降低導致組織器官低灌注的患者［IIbC］。

　　其他：

　　?不推薦常規(guī)使用嗎啡。對煩躁不安又除外持續(xù)低血壓、意識障礙、嚴重慢性阻塞性肺疾病的患者，可小劑量緩慢靜脈注射，同時注意個體化［IIb B］。

　　?先前未接受抗凝治療或無抗凝禁忌證的患者，應(yīng)用低分子肝素（LMWH），以降低深靜脈血栓（DVT）和肺血栓栓塞危險［I A］。

　　?控制房顫心室率，洋地黃和（或）β受體阻滯劑是一線選擇［I A］；若無效或存在禁忌證，可用胺碘酮［IIa B］。

　　?AHF患者發(fā)生持續(xù)的心肌缺血或心動過速，可考慮謹慎地靜脈使用美托洛爾或艾司洛爾［IIa C］。

　　圖2 不同臨床分型的AHF患者的治療策略流程圖

　　高血壓導致速發(fā)型肺水腫的患者需要積極的擴血管、降壓治療。對于血壓正常的容量超負荷患者，最佳的治療方案是利尿劑聯(lián)合血管擴張劑。低血壓的血管內(nèi)容量超負荷患者無法耐受血管擴張劑，單用利尿劑或利尿劑聯(lián)合正性肌力藥物可能有效。正性肌力藥不適用于LVEF保留的心力衰竭患者。

　　無論病因為何，有容量超負荷證據(jù)的AHF患者均應(yīng)在初始治療中采用靜脈利尿劑。但對于有低灌注表現(xiàn)的AHF患者，在達到足夠的灌注前，應(yīng)避免用利尿劑。

　　袢利尿劑（如呋塞米、布美他尼和托拉塞米）作為治療AHF的一線藥物，AHF時多首選靜脈注射，呋塞米靜脈注射后5 min出現(xiàn)利尿效果，30～60 min達到高峰，作用持續(xù)約2h。一般首劑量為20～40 mg，對正在使用呋塞米或有大量水鈉潴留或高血壓或腎功能不全的患者，首劑量可加倍。單次給藥和持續(xù)輸注在有效性及安全性終點上均無顯著差異。也可以用布美他尼（丁尿胺）1～2mg、或依他尼酸25～100 mg、或托拉塞米5～10 mg靜脈注射。

　　利尿劑劑量應(yīng)個體化，并根據(jù)療效和患者狀態(tài)逐步調(diào)整。長期使用袢利尿劑的患者在緊急情況下可能需要更高劑量；靜脈給藥劑量應(yīng)等于或者大于（如2.5倍）口服維持劑量，然后根據(jù)治療反應(yīng)進行調(diào)整。

　　托伐普坦具有排水不排鈉的特點，能減輕容量負荷加重誘發(fā)的呼吸困難和水腫，并使低鈉血癥患者的血鈉正?；?，特別適用于心力衰竭合并低鈉血癥的患者。

　　①硝酸甘油與硝酸異山梨酯

　　硝酸鹽類尤其是適用于ACS伴心衰的患者。硝酸甘油靜脈給藥，一般采用微量泵輸注，從10～20 μg/min開始，以后每5 min遞增5～10 μg/min，直至心力衰竭的癥狀緩解或收縮壓降至100 mmHg左右；硝酸異山梨酯靜脈滴注劑量1 mg/h，根據(jù)癥狀體征可以增加到不超過10mg/h。

　　病情穩(wěn)定后逐步減量至停用，突然終止用藥可能會出現(xiàn)反跳現(xiàn)象。硝酸酯類藥物長期應(yīng)用均可能產(chǎn)生耐藥。收縮壓＜90 mmHg或較基礎(chǔ)血壓降低＞30％、嚴重心動過緩（＜40 次/min）或心動過速（＞120 次/min）患者不宜使用硝酸酯類藥物。

　　②硝普鈉

　　適用于嚴重心衰、有高血壓以及伴肺淤血或肺水腫患者。宜從小劑量10～20μg/min開始靜脈滴注，以后酌情每5～10min遞增5～10μg，直至癥狀緩解、血壓由原水平下降30mmHg或血壓降至100mmHg左右為止。

　　由于具有強的降壓效應(yīng)，用藥過程中要密切監(jiān)測血壓，調(diào)整劑量；停藥應(yīng)逐漸減量，以免反跳。通常療程不超過72h。長期用藥可引起氰化物和硫氰酸鹽中毒，合并腎功能不全患者尤其謹慎。

　　③重組人利鈉肽——奈西立肽、新活素

　　該藥可作為血管擴張劑單獨使用，也可與其他血管擴張劑（如硝酸酯類）合用，還可與正性肌力藥物（如多巴胺、多巴酚丁胺或米力農(nóng)等）合用。

　　給藥方法：1.5～2μg/kg負荷劑量緩慢靜脈注射，繼以0.01μg/（kg·min）持續(xù)靜脈滴注；也可不用負荷劑量而直接靜脈滴注，給藥時間在3d以內(nèi)。

　　④烏拉地爾

　　可降低心臟負荷和平均肺動脈壓，改善心功能，對心率無明顯影響。通常靜脈注射12.5～25Mg，如血壓無明顯降低可重復注射，然后50～100Mg于100ML液體中靜脈滴注維持，速度為0.4～2mg/min，根據(jù)血壓調(diào)整速度。

　　傳統(tǒng)的洋地黃類制劑已很少作為正性肌力藥物用于AHF治療。對于收縮功能障礙的ADHF患者，如果存在低血壓，或在采取吸氧、利尿和可耐受血管擴張劑治療的情況下仍有肺水腫，靜脈給予正性肌力藥物以緩解癥狀。使用靜脈正性肌力藥物時需要持續(xù)或頻繁監(jiān)測血壓，并持續(xù)監(jiān)測心律。

　　①兒茶酚胺類

　　多巴胺1～4 μg/（kg·min）時主要是多巴胺樣激動劑作用，有輕度正性肌力和腎血管擴張作用；5～10 μg/（kg·min）時主要興奮β受體，可增加心肌收縮力和心輸出量；10～20 μg/（kg·min）時α受體激動效應(yīng)占主導地位，使外周血管阻力增加。靜脈內(nèi)應(yīng)用。可引起低氧血癥，宜監(jiān)測SaO2。

　　多巴酚丁胺常用于嚴重收縮性心力衰竭的治療。用量與用法與多巴胺相似，一般在2～20 μg/（kg·min），但對急重癥患者來講，藥物反應(yīng)的個體差異較大，老年患者對多巴酚丁胺的反應(yīng)顯著下降。

　　正在應(yīng)用β受體阻滯劑的患者不宜應(yīng)用多巴胺和多巴酚丁胺。

　　②磷酸二酯酶抑制劑

　　常用藥物有米力農(nóng)、依諾昔酮等。米力農(nóng)首劑25～75 μg/kg靜脈注射（＞10 min），繼以0.375～0.75 μg/（kg·min）滴注。常見不良反應(yīng)有低血壓和心律失常，有研究表明米力農(nóng)可能增加心臟不良事件和病死率。

　　③新型鈣增敏劑左西孟旦

　　左西孟旦宜在低心排血量或低灌注時盡早使用，負荷量12 μg/kg靜脈注射（＞ 10min），繼以0.1～0.2 μg/（kg·min）滴注，維持用藥24h；如血壓偏低患者，可不予負荷量，直接靜脈滴注維持量24h。應(yīng)用期間一旦出現(xiàn)快速心律失常應(yīng)立即停藥。

　　④洋地黃類制劑

　　主要適應(yīng)證是房顫伴快速心室率（＞110 次/min）的AHF患者。可選用毛花甙丙（西地蘭）0.2～0.4 mg緩慢靜注；必要時2～4h后再給0.2～0.4 mg，直至心室率控制在80 次/min左右或24h總量達到1.0～1.4 mg。

　　使用洋地黃之前，應(yīng)描記心電圖確定心律，了解是否有AMI、心肌炎或低血鉀等，AMI后24h內(nèi)應(yīng)盡量避免用洋地黃藥物；單純性二尖瓣狹窄合并急性肺水腫時，如為竇性心律不宜使用洋地黃制劑，因洋地黃能增加心肌收縮力，使右室排血量增加，加重肺水腫；但若二尖瓣狹窄合并二尖瓣關(guān)閉不全的肺水腫患者，可用洋地黃制劑。

　　目前沒有證據(jù)表明嗎啡能改善預后，不推薦常規(guī)使用。但對煩躁不安又除外持續(xù)低血壓、意識障礙、嚴重慢性阻塞性肺疾病的患者，可小劑量緩慢靜脈注射嗎啡，也可皮下注射，同時需注意個體化。

　　心力衰竭患者血栓栓塞風險估計為每年1％～4.5％。住院的心力衰竭患者發(fā)生有癥狀的肺動脈栓塞的風險為非心力衰竭患者的2.15倍，發(fā)生有癥狀的深靜脈血栓栓塞的風險為非心力衰竭患者的1.21倍，且由于臨床表現(xiàn)不一，鑒別困難，心力衰竭患者發(fā)生肺動脈栓塞及深靜脈血栓形成的風險可能較上述數(shù)值偏高。

　　房顫合并快速心室率的AHF患者，洋地黃和（或）β受體阻滯劑是控制心率的一線選擇，若無效或存在禁忌證，可用胺碘酮。

　　目前尚無隨機臨床研究使用β受體阻滯劑治療AHF改善急性期病情。

　　若AHF患者發(fā)生持續(xù)的心肌缺血或心動過速，可考慮謹慎地靜脈使用美托洛爾或艾司洛爾。

　　EF降低的AHF，若未長期行β受體阻滯劑治療，不宜在早期治療階段使用β阻滯劑；若是平時服用β受體阻滯劑者，除明顯低血壓或有明顯灌注不足證據(jù)，β阻滯劑可根據(jù)耐受情況繼續(xù)使用，部分研究表明，對于AHF住院的患者，停用β阻滯劑與住院病死率、短期病死率和短期再住院或死亡聯(lián)合終點增高相關(guān)。

　　嚴重的容量超負荷和（或）需要正性肌力藥物支持的患者，不能用β受體阻滯劑。

　　適用于伴有支氣管痙攣的AHF患者。因其會增加心肌耗氧量，AMI和心肌缺血者不宜使用，老年人與肝腎功能不全者用量酌減。嚴重不良反應(yīng)包括低血壓與休克、甚至室性心律失常而猝死。目前臨床已少用。

　　腎臟替代治療

　　推薦意見

　　?腎臟替代治療AHF患者減輕容量負荷很有效，但不建議代替袢利尿劑作為AHF患者的一線治療［IIa C］。

　　?對于難治性容量負荷過重、或?qū)σ后w復蘇無效的少尿，建議進行腎臟替代治療［IIb B］；

　　?出現(xiàn)下列情況者建議進行腎臟替代治療：嚴重高鉀血癥（K+≥6.5 mmol/L）、嚴重酸中毒（PH＜7.2）、血清尿素氮水平≥25mmol/L（≥150 mg/dL）和血肌酐≥300mmol/L（≥3.4mg/dL）的患者［IIa C］。

　　其他機械輔助裝置

　　對于AHF經(jīng)常規(guī)藥物治療無明顯改善時，有條件的還可應(yīng)用其他心室機械輔助裝置技術(shù)如心室輔助泵（可置入式電動左心輔搏泵、全人工心臟）。

　　根據(jù)AHF的不同類型，可選擇應(yīng)用不同種類的心室輔助裝置，在積極治療基礎(chǔ)心臟疾病的前提下，短期輔助心臟功能，也可作為心臟移植或心肺移植的過渡。