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地高辛是一種有效、 安全、 使用方便、 價格低廉的心力衰竭治療的輔助藥物。 本期問答關(guān)注地高辛在心力衰竭中的應(yīng)用注意事項。
參考答案 洋地黃在心力衰竭治療中的作用：地高辛是一種有效、安全、使用方便、價格低廉的心力衰竭治療的輔助藥物。鑒于地高辛對心力衰竭死亡率的下降沒有作用，不存在推遲使用會影響存活率的可能性，因此地高辛的早期應(yīng)用并非必要。建議先使用那些能減少死亡和住院危險的藥物（ACE抑制劑和β受體阻斷劑），如果癥狀仍持續(xù)存在，則加用地高辛。 患者的選擇：地高辛被推薦應(yīng)用于改善心力衰竭患者的臨床狀況，應(yīng)與利尿劑、某種ACE抑制劑和β受體阻斷劑聯(lián)合應(yīng)用。對于已開始ACE抑制劑或β受體阻斷劑的治療，但癥狀改善欠佳，應(yīng)及早使用地高辛。如果可以確定患者對ACE抑制劑或β受體阻斷劑的反應(yīng)良好，并足以控制癥狀，此時可以停用地高辛。如果某患者僅使用地高辛，則應(yīng)該加用ACE抑制劑或 β受體阻斷劑。盡管β受體阻斷劑對于控制運動時心室率的增加可能較為有效，然而地高辛更適宜于心力衰竭伴有快速心室率的心房顫動患者。 地高辛不能用于竇房阻滯、二度或高度房室傳導(dǎo)阻滯無永久起搏器保護(hù)的患者。與能抑制竇房結(jié)或房室結(jié)功能的藥物（如胺碘酮、β受體阻斷劑）合用時，盡管患者?？赡褪艿馗咝林委?，但須謹(jǐn)慎。 一般而言，急性心力衰竭并非地高辛的應(yīng)用指征，除非伴有快速心室率的心房顫動。急性心力衰竭應(yīng)使用其他合適的治療措施（常為靜脈給藥），地高辛僅可作為長期治療措施的開始階段而發(fā)揮部分作用。 不推薦地高辛用于無癥狀的左室收縮功能障礙（NYHA心功能Ⅰ級）的治療，因為治療這類患者的惟一的理由是預(yù)防心力衰竭的發(fā)展，然而尚無證據(jù)表明地高辛對這類患者有益。 地高辛的使用方法：目前多采用自開始即用固定的維持量給藥方法，即維持量療法，0.125~0.25mg/d；對于70歲以上或腎功能受損者，地高辛宜用小劑量（0.125mg）每日 1次或隔日 1次。必要時，如為了控制心房顫動的心室率，可采用較大劑量（0.375~0.50mg/d），但不宜作為竇性心律心力衰竭患者的治療劑量，而且在同時應(yīng)用 β受體阻斷劑的情況下一般并不需要。 雖然有學(xué)者提倡使用地高辛血清濃度測定的方法，指導(dǎo)地高辛劑量的選擇，但是尚無證據(jù)表明所測得血清地高辛濃度可以反映地高辛的劑量是否恰當(dāng)。地高辛放射免疫測定法主要用于幫助判斷洋地黃中毒而非療效的評估。血清地高辛濃度與治療作用間沒有聯(lián)系，而且尚不清楚在心力衰竭的治療中，大劑量地高辛是否比小劑量更有效。 洋地黃的不良反應(yīng)：地高辛的主要不良反應(yīng)包括 ①心律失常（期前收縮、折返性心律失常和傳導(dǎo)阻滯）；②胃腸道癥狀（畏食、惡心和嘔吐）；③神經(jīng)精神癥狀（視覺異常、定向力障礙、昏睡及精神錯亂）。這些不良反應(yīng)常出現(xiàn)在血清地高辛濃度 >2.0ｎg/ml時，但也可見于地高辛水平較低時。無中毒者和中毒者血清地高辛濃度間有明顯重疊現(xiàn)象，特別在低血鉀、低血鎂、甲狀腺功能低下時?？岫 ⒕S拉帕米、普魯卡因胺、胺碘酮、丙吡胺、普羅帕酮等與地高辛合用時，可使血清地高辛濃度增加，從而增加洋地黃中毒的發(fā)生率，此時地高辛宜減量。 附：洋地黃在心力衰竭治療中的應(yīng)用要點 （1）地高辛應(yīng)用的目的在于改善收縮性心力衰竭患者的臨床狀況，應(yīng)與利尿劑、某種ACE抑制劑和 β受體阻斷劑聯(lián)合應(yīng)用。地高辛也可用于伴有快速心室率的心房顫動患者，盡管 β受體阻斷劑可能對運動時心室率增加的控制更為有效。 （2）地高辛沒有明顯的降低心力衰竭患者死亡率的作用，因而不主張早期應(yīng)用。不推薦應(yīng)用于NYHA心功能Ⅰ級患者。 （3）地高辛常用劑量0.25mg/d。70歲以上，腎功能減退者宜用 0.125mg，1日 1次或隔日 1次。 （4）雖然有學(xué)者主張應(yīng)用地高辛血清濃度測定指導(dǎo)選擇地高辛的合適劑量，但尚無證據(jù)支持這一觀點。 （5）與傳統(tǒng)觀念相反，地高辛安全、耐受性良好。不良反應(yīng)主要見于大劑量時，但大劑量對治療心力衰竭并不需要。 （6）長期應(yīng)用地高辛，劑量在一般認(rèn)可的治療范圍內(nèi)，是否會產(chǎn)生不良的心血管作用，目前還不清楚。 答案摘自協(xié)和出版《急診科主治醫(yī)生 899 問》 ---------------------------------------------------------------- 點擊閱讀上期用藥問答：β2 受體激動劑如何治哮喘？ 及答案（如果無法跳轉(zhuǎn)，請下載用藥助手 App 閱讀更多精彩問答），升級至最新版的用戶參與評論或收藏文章即可在次日收到更新的答案推送哦～ |
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