上一期我們討論了痛風(fēng)需要降尿酸治療的人群以及治療時機，今天我們進一步探討降尿酸治療的藥物。

降尿酸治療一線用藥的爭議

哪個藥物是降尿酸治療的一線用藥？其實歷來眾多指南并未達成一致。下面我們先回顧一下國際及國內(nèi)各個重要指南關(guān)于降尿酸治療一線用藥的界定。

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縱觀以上所有指南，似乎只有別嘌醇是達成共識的降尿酸治療一線用藥，那么，別嘌醇是降尿酸治療最好的藥物嗎？

別嘌醇：不可撼動的一線用藥

如果要拿金庸小說里的一個人物來形容別嘌醇，我想到的是丐幫幫主喬峰，少年成名一世英豪。一項meta分析涉及11項臨床研究共4531例患者，該系統(tǒng)分析的結(jié)論是別嘌醇300mg每天安全有效。丐幫除惡懲奸還不花朝廷的錢，于是被譽為天下第一大幫。同樣使用別嘌醇進行降尿酸治療，每月的成本也是屬于高性價比的。

對于別嘌醇大俠，江湖有另外一個顧忌，就是常常懷疑它究竟是姓喬還是姓蕭。比喻雖然不恰當(dāng)，但是不能不提的是別嘌醇的潛在不良反應(yīng)。

別嘌醇威脅生命的不良反應(yīng)（主要是皮膚型藥物不良反應(yīng)）實際上是罕見的（0.1%-0.4%），包括Stevens-Johnson綜合征（SJS）和中毒性皮膚壞死癥（TEN）等。雖然其發(fā)生率低，但是致死性高，SJS的死亡率約為1%~5%，而TEN的死亡率則高達20%~30%。

這種威脅生命的不良反應(yīng)，好發(fā)于HLA-B*58:01等位基因變異的人群，而亞裔人群HLA-B*58:01變異基因的攜帶率高達6%~12%，在高加索人群中則小于2%。

綜上所述，別嘌醇是不可撼動的一線用藥，殺手锏是有效且性價比極高。但需要警惕的是致死性的皮膚型藥物不良反應(yīng)，尤其是對于亞裔人群。

非布司他：不容小覷的后起之秀 

非布司他是降尿酸治療藥物江湖里的后起之秀，同樣的，如果拿金庸小說里的一個人物與之對應(yīng)，我想到的是段譽，在喬幫主威震江湖時，它還乳臭未干。但是，這小子六脈神劍一經(jīng)煉成也是揚名四海。

不少研究證明，非布司他80mg/每天或120mg/每天的用量，其降尿酸治療作用強于別嘌醇300mg/每天（在歐美，非布司他的起用劑量是80mg/每天，如未能達標(biāo)，可加量至120mg/每天，而對于大部分中國人群，非布司他40mg/每天即可達到有效劑量）。

為什么非布司他作為降尿酸治療界不容小覷的后起之秀，除了美國和中國指南外，那么多的指南都列為二線治療？

因為前面說了，這非布司他屬于大理段氏，養(yǎng)尊處優(yōu)，非常燒錢吶。限制其使用的主要因素便是價格與別嘌醇對比較為昂貴，不過在中國這種價格差異會小一些。如不考慮“經(jīng)濟副作用”，ACR及中國指南將其作為一線用藥我個人是比較贊同的。

促進尿酸排泄藥：千年老二 

別嘌醇和非布司他都屬于抑制尿酸生成類藥物。而另一機制的降尿酸治療藥物是促進尿酸排泄，這類藥物包括磺吡酮、丙磺舒和苯溴馬隆。

普遍的共識認為促排藥屬于降尿酸治療的二線用藥，當(dāng)抑制尿酸生成藥物治療無應(yīng)答或不耐受時，應(yīng)考慮聯(lián)合使用或者換用促排藥物。需要指出的是，對于存在泌尿系結(jié)石及腎功能損害的患者，應(yīng)禁用/慎用促排藥物——美國ACR指南在本土沒有苯溴馬隆情況下，還特意提出了需警惕苯溴馬隆有9%-11%的泌尿系結(jié)石發(fā)生風(fēng)險。

真的有“一箭雙雕”的“降尿酸”藥物嗎？

除了上面我們介紹的抑制尿酸生成和促進尿酸排泄的兩大類降尿酸藥物，還有一些降壓藥和調(diào)脂藥一度嘗試躋身降尿酸治療的江湖。

然而后續(xù)的研究陸續(xù)證明，這些藥物與真正的降尿酸藥物別嘌醇等相比，其作用是微乎其微的。過分強調(diào)所謂“一箭雙雕”、“降尿酸”，而不正規(guī)啟動降尿酸治療方案，無非是舍本逐末的做法罷了。

BSR指南也特意指出，氯沙坦和非諾貝特都不應(yīng)作為痛風(fēng)降尿酸治療藥物的選擇，維生素C補充治療促排作用十分微弱。