本文作者為海外資深物理治療師，以其專(zhuān)業(yè)的態(tài)度和嚴(yán)謹(jǐn)?shù)闹螌W(xué)精神對(duì)足底筋膜炎進(jìn)行了詳細(xì)的討論。考慮到文章的長(zhǎng)度以及每次的閱讀極限，故分三次發(fā)出，第一次為足底筋膜炎的定義和診斷等，第二次，第三次均為足底筋膜炎的治療。

足底筋膜炎的發(fā)病率

無(wú)論是在跑步人群還是非跑步人群，足底筋膜炎都是造成足跟痛的最常見(jiàn)原因之一，也是足部疼痛的最突出原因之一。大約10%的人，在整個(gè)一生中會(huì)經(jīng)歷足底筋膜炎¹。雖然足底筋膜炎可能發(fā)生于任何年齡階段，但最常見(jiàn)的年齡段是40-60歲，且沒(méi)有性別差異。

2012年的一份研究報(bào)告指出足底筋膜炎是訓(xùn)練中的跑步運(yùn)動(dòng)員中第三大常見(jiàn)肌骨類(lèi)損傷，僅次于脛骨緊張綜合征（shin splint）和跟腱?。╝chilles tendinopathy）。在跑步者人群中的發(fā)病率*為4.5-10%之間，而患病率*在5.2-17.5%之間¹。

注：

*發(fā)病率：指新近發(fā)病的人群比例。是在一段時(shí)間內(nèi)（例如1年）新近發(fā)病的人數(shù)在總?cè)藬?shù)中的比例。

*患病率：指在一段時(shí)間內(nèi)或某一個(gè)時(shí)間點(diǎn)上，所有實(shí)際患病的人數(shù)在總?cè)藬?shù)中的比例。

在一篇1996年的文獻(xiàn)中跟蹤與跑步相關(guān)的肌骨類(lèi)損傷時(shí)發(fā)現(xiàn)足底筋膜炎是頂級(jí)運(yùn)動(dòng)員中報(bào)道率最高的肌骨類(lèi)疾病²。

據(jù)估計(jì)，在美國(guó)大約有200萬(wàn)人飽受足底筋膜炎折磨，并導(dǎo)致每年超過(guò)約100萬(wàn)人去家庭醫(yī)生或物理治療師處接受咨詢(xún)或治療^3，4。

足底筋膜炎的癥狀表現(xiàn)是什么？

足底筋膜炎主要表現(xiàn)為在跟骨（跟骨內(nèi)側(cè)結(jié)節(jié)）的內(nèi)側(cè)足底處的疼痛和壓痛。足底筋膜的在跟骨處的止點(diǎn)為筋膜末端。可以看到下圖中綠色箭頭所指之處，是典型的足底筋膜炎疼痛發(fā)生部位（圖1）。

圖1 足底筋膜炎疼痛部位及示意圖

典型的足底筋膜炎患者將會(huì)有如下經(jīng)歷：

• 疼痛和僵硬將會(huì)出現(xiàn)在早晨起床后的頭幾步，之后隨著負(fù)重活動(dòng)而加劇，例如跑步，長(zhǎng)時(shí)間走路或站立等。

• 疼痛程度變化很大。輕度疼痛時(shí)可能會(huì)以感覺(jué)僵硬為主。如果損傷加重，疼痛將會(huì)加劇，甚至出現(xiàn)“搏動(dòng)性疼痛”以及“刀刺樣”痛。

對(duì)于跑步愛(ài)好者可能還有以下主訴：

• 一開(kāi)始跑步時(shí)，會(huì)感覺(jué)足底僵硬，熱身后逐漸減輕。這種僵硬的感覺(jué)就如同其他肌腱病。在經(jīng)歷初始時(shí)的一段不舒服后，跟腱變得像一根高效彈簧一樣（因?yàn)橐后w成分逐漸離開(kāi)肌腱細(xì)胞的基質(zhì)），從而又使得跟腱逐漸恢復(fù)狀態(tài)。

• 疼痛隨著跑步運(yùn)動(dòng)量增加和運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的增加而加重。

• 足跟部疼痛和僵硬的加劇往往出現(xiàn)在鍛煉后的24小時(shí)之后（例如第二天的早晨）。

造成足底筋膜炎的原因是什么？

雖然醫(yī)學(xué)對(duì)于足底筋膜炎發(fā)生和進(jìn)展的原因知之甚少，但普遍認(rèn)為足底筋膜超出其所能承受的應(yīng)力是導(dǎo)致其發(fā)生的主要觸發(fā)機(jī)制。同時(shí)，各類(lèi)不同的活動(dòng)或練習(xí)或習(xí)慣造成的長(zhǎng)期慢性過(guò)度應(yīng)力也是原因之一⁴。通常認(rèn)為平底足和下肢機(jī)制性的失衡導(dǎo)致足底內(nèi)側(cè)縱向足弓的塌陷，由此對(duì)足底筋膜造成超負(fù)荷張力，最終導(dǎo)致輕微撕裂和慢性炎癥。

然而，組織學(xué)證據(jù)并不支持上述常見(jiàn)原因是造成足底部疼痛的病因所在。同樣，盡管傳聞中的證據(jù)表明足底筋膜炎和足弓功能之間有直接的聯(lián)系，但從科學(xué)證據(jù)上看，足弓力學(xué)機(jī)制是否導(dǎo)致足底筋膜炎仍然是模棱兩可的。

足底筋膜炎的損傷可以是急性或慢性的。雖然急性的足底筋膜炎撕裂可以發(fā)生在跑步時(shí)，但大多數(shù)的患者是因?yàn)槁裕M(jìn)行性的過(guò)度負(fù)載和外部應(yīng)力所致。

對(duì)于任何跑步相關(guān)性損傷，下列風(fēng)險(xiǎn)因素需要加以考慮，例如跑步技巧，訓(xùn)練錯(cuò)誤，不良身體緊張模式，跑鞋選擇等，這些因素均有可能導(dǎo)致跑步相關(guān)性損傷的發(fā)生。

了解引起足底筋膜炎的風(fēng)險(xiǎn)因素：

雖然足底筋膜炎的發(fā)生沒(méi)有明顯的原因，但是下列因素可能是發(fā)生足底筋膜炎的潛在風(fēng)險(xiǎn)⁵：

1）年齡。最常見(jiàn)的年齡是40-60歲之間。

2）特定類(lèi)型的運(yùn)動(dòng)。特別是那些對(duì)腳后跟較大應(yīng)力的運(yùn)動(dòng)。除了跑步，還可能包括跳高，跳遠(yuǎn)，芭蕾舞等。

3）足部機(jī)制。平底足，足弓過(guò)高等均能影響負(fù)重的不均衡分布，導(dǎo)致足底筋膜負(fù)重過(guò)大。

• 足跟著地。當(dāng)足跟著地時(shí)，沖擊力可能是身體體重的3倍。對(duì)應(yīng)力的吸收和轉(zhuǎn)化能力通常依靠足底筋膜的彈力，足底脂肪墊以及足底的肌肉⁶

4）體重指數(shù)增加。過(guò)重的體重也會(huì)給足底筋膜額外的應(yīng)力。在某橫斷面研究中，普通人群中足底筋膜炎的最常見(jiàn)風(fēng)險(xiǎn)因素就是體重指數(shù)的增加⁷。研究還發(fā)現(xiàn)那些足底筋膜炎患者，往往其腳后跟脂肪更多，并且足跟下骨刺的發(fā)生率明顯高于無(wú)足底筋膜炎人群。

5）只有一項(xiàng)關(guān)于166位跑步運(yùn)動(dòng)員足底筋膜炎的前瞻性風(fēng)險(xiǎn)研究的報(bào)道⁸。在該研究中發(fā)現(xiàn)足內(nèi)翻，O型腿，高弓足，釘子鞋等是發(fā)生足底筋膜炎的主要風(fēng)險(xiǎn)因素。

6）從事的工作需要長(zhǎng)久站立。工廠工人，教師以及需要長(zhǎng)久站立的相關(guān)職業(yè)，容易發(fā)生足底筋膜炎。

足底筋膜病

當(dāng)前的研究表明，將足底筋膜炎改為足底筋膜病可能更為合適，因?yàn)楦鶕?jù)該病的慢性程度以及相關(guān)證據(jù)均支持其病理過(guò)程為退行性變而非炎癥^3，4。本文中依然使用足底筋膜炎的稱(chēng)呼。

足底筋膜炎的診斷

準(zhǔn)確的臨床病史以及跟骨內(nèi)側(cè)結(jié)節(jié)（medial calcaneal tubercle）處的壓痛是準(zhǔn)確診斷的關(guān)鍵（視頻1）。影像學(xué)檢查無(wú)助于足底筋膜炎的診斷，但是可以用作其它鑒別診斷⁷。根據(jù)幾個(gè)小樣本量的對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)超聲影像下較厚的后跟腱膜（heel aponeurosis）與足底筋膜炎具有相關(guān)性⁷。

影像學(xué)檢查可能會(huì)有一些足跟周?chē)浗M織鈣化以及跟骨骨刺的發(fā)現(xiàn)。研究表明，50%的足底筋膜炎患者以及19%的無(wú)癥狀人群中可發(fā)現(xiàn)有跟骨骨刺。因此，是否存在跟骨骨刺無(wú)助于診斷足底筋膜炎⁷。

足部的MRI可顯示足底筋膜增厚，然而，這類(lèi)檢查結(jié)果的精確性仍具不確定性⁷。足底筋膜炎的診斷通常不需要此類(lèi)檢查。只有對(duì)于那些經(jīng)過(guò)治療后長(zhǎng)期不見(jiàn)好轉(zhuǎn)的患者，才建議他們?nèi)プ鯩RI，以評(píng)估是否有其他原因造成當(dāng)前癥狀，這就涉及足底筋膜炎的鑒別診斷。

足底筋膜炎的鑒別診斷

一系列病理變化可能導(dǎo)致足跟下方的疼痛，包括血管，神經(jīng)，關(guān)節(jié)病變以及惡性病變等。這類(lèi)疾病都需要進(jìn)行排除。因此，認(rèn)識(shí)下列與足底筋膜炎有相似表現(xiàn)的疾病非常重要（視頻2），它們的治療和管理方法可能不同：

• 跗管綜合征（Tarsal tunnel syndrome）：這是踝部最常見(jiàn)的神經(jīng)受壓綜合征。類(lèi)似于腕部的管腕綜合征。跗管綜合征也被稱(chēng)為脛骨后側(cè)神經(jīng)痛，原因是脛神經(jīng)在穿過(guò)跗骨隧道時(shí)受壓。

L5/S1神經(jīng)根病變：由于腰椎L5/S1的神經(jīng)根處受壓，從而疼痛放射至足部?？赡苁且?yàn)樽甸g盤(pán)受損（膨出，脫出等）或者腰椎椎體改變（小面關(guān)節(jié)的骨關(guān)節(jié)炎或者神經(jīng)根出口處狹窄等）或者脊神經(jīng)受激惹。L5/S1神經(jīng)的支配范圍可參考下圖。

脊神經(jīng)支配圖

Baxter神經(jīng)撞擊：足底腳跟處疼痛的另一個(gè)原因可能是足底外側(cè)神經(jīng)的第一個(gè)分支，也就是眾所周知的Baxter神經(jīng)受到撞擊。Baxter神經(jīng)支配外展小趾肌，同時(shí)具有感覺(jué)神經(jīng)功能。Baxter神經(jīng)撞擊的癥狀與足底筋膜炎很容易混淆。雖然它占到足底部疼痛的20%，但是還是經(jīng)常被忽略。在Baxter神經(jīng)受到撞擊時(shí)，在外展小趾肌處的變化是支持其成立的重要證據(jù)。如果保守方法無(wú)效，進(jìn)行手術(shù)治療通常是較好的選擇。

Baxter神經(jīng)示意圖

足底筋膜炎的預(yù)后

大部分的足底筋膜炎患者隨著時(shí)間推移會(huì)得到改善。若僅僅是輕度不舒服可能數(shù)周就能改善，若已經(jīng)發(fā)展至晨起后疼痛和僵硬，則可能是數(shù)年。從我的個(gè)人經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，這兩種情況都有遇見(jiàn)過(guò)。

在一項(xiàng)長(zhǎng)期研究中發(fā)現(xiàn)80%的患者在經(jīng)過(guò)保守治療后，疼痛都能在4年內(nèi)得到徹底解決⁸。雖然，這個(gè)結(jié)論不太令人振奮，但從我的臨床實(shí)踐看，平均的恢復(fù)時(shí)間大概在3-6個(gè)月之內(nèi)。

未完待續(xù)......

1. Lopes, A.D., Hespanhol, L.C., Yeung, S.S. et al. Sports Med (2012) 42: 891. https:///10.1007/BF03262301

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