男性，58歲。因咳嗽、咳痰、咯血1天入院。

1天前受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳黃色粘痰，偶痰中帶血，伴納差，自覺(jué)發(fā)熱，測(cè)T 38.1℃。

患者受涼后急性發(fā)病，發(fā)熱，咳黃色血痰，CT示右上葉大片實(shí)變影，可見(jiàn)支氣管充氣征，似有液化壞死影，葉間裂下墜感。右中下葉可見(jiàn)沿支氣管分布的斑片狀磨玻璃影，密度增高影，可見(jiàn)支氣管充氣征，右肺門(mén)縱隔可見(jiàn)淋巴結(jié)鈣化影。

診斷考慮：

1，CAP   (克雷白桿菌肺炎）？支持點(diǎn)，起病急，發(fā)熱，咳黃色粘液血痰，病灶內(nèi)似有液化壞死，葉間裂有下墜感。

2，干酪樣肺炎？發(fā)熱，彌漫斑片狀磨玻璃影，肺門(mén)縱隔淋巴結(jié)鈣化。

3，BCA待排

建議完善：血炎癥，腫瘤指標(biāo)，痰涂，痰培等項(xiàng)檢查。

1.發(fā)熱1天，首先支持急性感染性病變，這個(gè)是肺門(mén)的淋巴結(jié)還是支氣管內(nèi)的異物？感覺(jué)離肺門(mén)還有點(diǎn)距離，形態(tài)也不像單純的淋巴結(jié)鈣化，也許這個(gè)就是病根呢。。。看右肺門(mén)和縱隔內(nèi)多發(fā)淋巴結(jié)鈣化，結(jié)核也是有可能的

2.但這又解釋不了右肺中下葉及左肺的磨玻璃病灶，觀察右肺水平裂受病灶擠壓有一個(gè)弧形的后凸，有沒(méi)有可能是因?yàn)椴≡罡缓z凍物的粘液成分（前段時(shí)間科里有老師講過(guò)富含粘液的腫瘤對(duì)周?chē)M織有壓跡），加上其他肺野的病灶，又不敢把粘液腺癌排除了

3.再看病灶內(nèi)的含氣支氣管相，個(gè)人也沒(méi)有搞明白什么時(shí)候能稱(chēng)得上枯樹(shù)枝征，感覺(jué)此例不像，支氣管壁看著挺光滑，沒(méi)有明確的截?cái)?，支氣管不僅沒(méi)有截?cái)?，而且有的走出去?-直指肺淋巴瘤，這樣就可以解釋其他病灶了

想法比較雷人，前后自相矛盾，不過(guò)相信公布結(jié)果時(shí)肯定過(guò)目難忘了~ 

老年男性，起病急驟，主要表現(xiàn)為呼吸道癥狀，“咳嗽、咳痰、咯血1天”。胸部CT提示：右肺大片實(shí)變，部分有斑片影，可見(jiàn)支氣管充氣征，縱隔窗似可見(jiàn)壞死空洞。讀片子不太行，從病史結(jié)合胸部CT考慮社區(qū)獲得性肺炎可能性大，不排除肺結(jié)核可能。至于什么細(xì)菌引起的大葉性肺炎，基于水平問(wèn)題看片子判斷不出來(lái)，建議查痰涂片，痰培養(yǎng)，痰找結(jié)核菌，血培養(yǎng)，呼吸道病原學(xué)8項(xiàng)，纖支鏡檢查，肝腎功能，血?dú)夥治觯樗?，PCT！治療上可先上三代頭孢 莫西沙星，明確病原菌再調(diào)整治療方案 

1 縱隔淋巴結(jié)未見(jiàn)異常

2 右肺可見(jiàn)空氣支氣管充氣征

炎癥無(wú)疑問(wèn)

3 中年男性，急性起病，考慮急性支氣管肺炎，右肺實(shí)變可見(jiàn)明顯葉間下墜，考慮肺克肺炎。 

患者老年男性，以發(fā)熱、咳嗽、咳黃痰、痰中帶血1天就診；肺CT表現(xiàn)：病變主要累及右肺上中下葉：上葉可見(jiàn)大片狀實(shí)變影、磨玻璃影、支氣管充氣征，實(shí)變區(qū)域密度不均勻，部分尚存在透光區(qū)域；中下葉可見(jiàn)多個(gè)肺段實(shí)變影、磨玻璃影、大樹(shù)芽征；左肺見(jiàn)少許磨玻璃影。

     患者急性起病，發(fā)熱、咳嗽、咳黃痰并痰中帶血，結(jié)合影像學(xué)改變，支持肺炎的診斷；病人發(fā)病急、進(jìn)展快，短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)上述嚴(yán)重的CT改變，重癥肺炎的應(yīng)在考慮之內(nèi)。那么什么病原體感染能在如此短的時(shí)間內(nèi)引起如此嚴(yán)重的改變呢？一般非典型性病原體如支原體、衣原體、肺TB等引起的肺炎，起病多較緩慢，病情進(jìn)展多不太迅速，故可能性相對(duì)小一些，但不能完全排除；另外肺炎型肺癌亦應(yīng)在首選考慮的范圍之內(nèi)，需完善相關(guān)檢查進(jìn)一步明確。就本病人的病情特點(diǎn)試作如下分析：

     病毒性肺炎：起病急、進(jìn)展快者多見(jiàn)于流感病毒感染如甲流、禽流感等，老年人、免疫功能低下者病情尤為嚴(yán)重。影像學(xué)表現(xiàn)為散在片狀、絮狀影，累及多個(gè)肺野，隨病情進(jìn)展可融合成片狀實(shí)變影。一般WBC正常或減少、淋巴細(xì)胞升高，合并細(xì)菌感染時(shí)血象可明顯升高。流感病毒PCR檢測(cè)陽(yáng)性有助于診斷和鑒別。

     細(xì)菌性肺炎：起病急、進(jìn)展快者多見(jiàn)于金葡菌、肺炎克雷伯桿菌、肺炎鏈球菌感染。⑴肺炎鏈球菌肺炎：多累及整個(gè)肺葉或肺段，實(shí)變影均勻而致密，似與本病人影像學(xué)特點(diǎn)不符；⑵金葡菌肺炎：也可累及多個(gè)肺野，表現(xiàn)多個(gè)肺葉、肺段實(shí)變，可形成空洞，液氣平常見(jiàn)，亦可見(jiàn)多發(fā)的肺氣囊改變，且病灶具有易變性，舊的消失、新的又出現(xiàn)。血象多明顯升高，CRP、PCT明顯升高（PCT不如桿菌感染升高的幅度大）。痰培養(yǎng)及動(dòng)態(tài)復(fù)查CT有助于診斷及鑒別。⑶肺炎克雷伯桿菌肺炎：多見(jiàn)于年老體弱、免疫功能低下及慢性肺基礎(chǔ)疾病者，起病急、進(jìn)展快，典型表現(xiàn)為咳磚紅色痰，影像學(xué)亦呈多樣性改變，可有肺葉、肺段的實(shí)變，右肺上葉、雙肺下葉為好發(fā)部位，確診需痰培養(yǎng)檢查。

     肺炎型肺癌：可表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、咳痰、痰中帶血等，合并感染時(shí)癥狀更明顯。肺CT可見(jiàn)片狀實(shí)變影，邊界多不清并呈磨玻璃影改變，實(shí)變區(qū)域有時(shí)亦可見(jiàn)支氣管充氣征；病灶多沿著肺葉、肺段分布。合并感染時(shí)更酷似肺炎的CT表現(xiàn)。本病人為老年男性，有發(fā)熱、咳嗽、咳痰、痰中帶血等癥狀，結(jié)合其CT特點(diǎn)，肺炎型肺癌應(yīng)放在首位考慮。需進(jìn)行氣管鏡、肺活檢等檢查來(lái)明確診斷。

     總之，該病人診斷考慮：⑴肺炎型肺癌；⑵肺炎，可能的病原體首先應(yīng)考慮流感病毒、金葡菌、肺炎克雷伯桿菌、肺炎鏈球菌等，應(yīng)盡快完善血常規(guī) CRP PCT、流感病毒PCR檢測(cè)、痰涂片檢菌抗酸染色、痰培養(yǎng)、血培養(yǎng)及非典型病原體相關(guān)檢查等。支氣管鏡及肺活檢亦為重要必查的項(xiàng)目。治療方面，如血WBC、PCT明顯升高，應(yīng)盡早給予高效、廣譜的抗生素治療。 

1、右肺上葉呈大葉性實(shí)變，似呈葉間裂下墜，葉間裂下墜是否就是肺炎克雷伯呢？

肺炎克雷伯桿菌是一種革蘭氏陰性菌，可見(jiàn)于人類(lèi)皮膚，咽喉部，胃腸道和泌尿道。因此，它主要導(dǎo)致呼吸道和泌尿道的感染。克雷伯桿菌肺炎報(bào)告的發(fā)病率社區(qū)獲得性肺炎和醫(yī)院性肺炎大約分別為 5 ％和 30％ 。誘發(fā)因素包括長(zhǎng)期酗酒，糖尿病，大量吸煙和身體虛弱。留置支持設(shè)備，諸如氣管導(dǎo)管，中心靜脈導(dǎo)管，和營(yíng)養(yǎng)管是額外的危險(xiǎn)因素。胸片典型的影像學(xué)特征包括大量分泌物引起肺葉實(shí)變導(dǎo)致裂隙增寬。右肺上葉是最常見(jiàn)的發(fā)病部位。雖然裂隙的膨出（葉間裂膨出征）已歷來(lái)相對(duì)用于肺炎克雷伯桿菌肺炎的描述，但不是克雷伯桿菌的特異性病征，并且可以更頻繁的出現(xiàn)在其它病原體引起的肺炎，如肺炎鏈球菌、流血嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌，也可以在原發(fā)性肺惡性腫瘤里見(jiàn)到。 多排螺旋 CT（MDCT）對(duì)于顯示病情的嚴(yán)重程度是最好的影像學(xué)方法，并能顯示不同的影像表現(xiàn)。雖然在 MDCT 上實(shí)變是感染的最常見(jiàn)的特征表現(xiàn)，但其他表現(xiàn)如磨玻璃影，小葉間隔增厚，小葉中心結(jié)節(jié)，以及相關(guān)的特征性表現(xiàn)，如淋巴結(jié)腫大，胸腔積液等也能進(jìn)行診斷。 

看到典型的葉間裂下墜一比較，其實(shí)，這個(gè)患者圖片并不能算十分典型，而且，患者實(shí)變里沒(méi)有看到多發(fā)小空洞

2、這個(gè)病人除了右肺上葉，右肺中葉和下葉也有散在病灶

干酪樣結(jié)核同樣不能排除，而且在重點(diǎn)考慮范圍

07-29 19:58

10

彌助

根據(jù)癥狀，急性起病，咳痰、痰中帶血，T38.1，根據(jù)臨床表現(xiàn)考慮呼吸系統(tǒng)感染，但肺CT的表現(xiàn)和臨床卻并不百分之百符合，CT右肺受累為主，肺間質(zhì)改變，可見(jiàn)暈征、云霧狀，與支氣管走行相關(guān)，并可見(jiàn)支氣管充氣征以及枯樹(shù)枝征，實(shí)變中心可見(jiàn)含氣空腔，右肺中葉最明顯，縱隔窗可見(jiàn)淋巴結(jié)，且左肺也有病灶，考慮浸潤(rùn)型肺腺癌并感染。 

右肺上葉大片實(shí)變，內(nèi)見(jiàn)液化壞死容洞形成，葉間裂下墜，首先考慮肺克感染，鑒別干酪樣肺炎 

肺野里透亮度稍增高，紋理略顯纖細(xì)：有輕度肺氣腫表現(xiàn)的基礎(chǔ)。

起病急，咳痰帶血有發(fā)熱。

兩肺表現(xiàn)：右肺大片實(shí)變影，其內(nèi)可見(jiàn)枯樹(shù)支樣空氣支氣管征，未見(jiàn)支氣管阻塞； 大片實(shí)變影邊緣呈磨玻璃樣密度增高影（說(shuō)明滲出相對(duì)嚴(yán)重）；并見(jiàn)散在磨玻璃樣結(jié)節(jié)影、密度相對(duì)較低（不太像轉(zhuǎn)移瘤密度那么高）；左肺舌段亦見(jiàn)少許淺淡磨玻璃樣密度增高影；縱隔淋巴結(jié)鈣化。余（－）

考慮：大葉性肺炎； 結(jié)核待排。

至于是哪種致病菌沒(méi)有其他檢驗(yàn)檢查不太好確定，可能是金葡菌、克雷伯桿菌、肺炎球菌……。 

右肺內(nèi)病變，呈片狀、結(jié)節(jié)狀，部分病灶可見(jiàn)支氣管充氣征，患者痰中帶血，考慮細(xì)支氣管肺泡癌可能

縱隔淋巴結(jié)可見(jiàn)鈣化影，其次考慮肺結(jié)核 

急性起病，受涼發(fā)熱，右肺見(jiàn)泛發(fā)團(tuán)片狀陰影，以上肺為主，支氣管走形正常，考慮真菌感染，隱球菌？ 

患者，男性，58歲。因咳嗽、咳痰、咯血1天入院。

1天前受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳黃色粘痰，偶痰中帶血，伴納差，自覺(jué)發(fā)熱，測(cè)T 38.1℃。

CT表現(xiàn)：

右肺上葉大片狀實(shí)變影，下緣至于斜裂?？梢?jiàn)明顯的空氣支氣管征。

右肺下葉可見(jiàn)沿支氣管分布的斑片狀密度增高影。也可見(jiàn)空氣支氣管征。

但縱隔有一定程度的右移動(dòng)（解釋為葉間裂下墜/膨出引起）。

肺內(nèi)淋巴結(jié)可見(jiàn)鈣化。

左肺可見(jiàn)散在斑點(diǎn)狀密度增高影。

如果單純解釋為大葉性肺炎似乎不夠用，雖然可能存在合并斜裂發(fā)育不完整。合并支氣管肺炎？但縱隔右移在胸腔上部，且可見(jiàn)較明顯的空氣支氣管征。還存在鈣化的淋巴結(jié)需要解釋。

再結(jié)合病史看，首先還是考慮大葉性肺炎吧，不除外結(jié)核復(fù)發(fā)。需追問(wèn)病史。 

患者中年男性，急性起病，既往史、個(gè)人史、接觸史無(wú)特殊，以發(fā)熱、咳嗽、咯血為主要臨床表現(xiàn)，肺部CT可見(jiàn)右肺中上葉實(shí)變影，有氣管充氣征，胸膜下空洞，綜上所述診斷為社區(qū)獲得性肺炎，病原菌考慮肺炎鏈球菌或者金黃色葡萄球菌可能性大。個(gè)人意見(jiàn)，不對(duì)之處請(qǐng)大神指證。沒(méi)有積分，看不見(jiàn)各位大神的評(píng)論，遺憾??！