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中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會睡眠障礙學(xué)組組織專家組，基于2012年的《中國成人失眠診斷與治療指南》，回顧2012年1月至2017年8月新發(fā)表的文獻資料，結(jié)合國內(nèi)失眠診療實踐的現(xiàn)狀，于近日推出了指南的更新版本。 對比前版指南，本指南的更新點包括： 1. 更新了失眠分類和診斷標(biāo)準 2. 新增臨床評估相關(guān)推薦意見 3. 針對不同類型的患者提出具體的干預(yù)推薦意見 4. 根據(jù)新的證據(jù)更新和修訂部分治療推薦意見 臨床醫(yī)生可根據(jù)本指南，結(jié)合患者具體病情，評估潛在風(fēng)險，實施個體化的精準醫(yī)學(xué)診療。 失眠的定義：指盡管有合適的睡眠機會和睡眠環(huán)境，依然對睡眠時間和（或）質(zhì)量感到不滿足，并且影響日間社會功能的一種主觀體驗。 主要癥狀：入睡困難（入睡潛伏期超過30 min）、睡眠維持障礙（整夜覺醒次數(shù)≥2次）、早醒、睡眠質(zhì)量下降和總睡眠時間減少（通常少于6.5 h），同時伴有日間功能障礙（包括疲勞、情緒低落或激惹、軀體不適、認知障礙等）。 分類：按病程分為短期失眠（病程<3個月）和慢性失眠（病程≥3個月）。本版指南不再劃分原發(fā)性失眠、繼發(fā)性失眠以及各種亞型。 臨床評估：包括病史采集、睡眠日記、量表評估、主觀評估和客觀評估等手段。 失眠診斷：慢性失眠和短期失眠需同時滿足下表中若干項診斷標(biāo)準 失眠的診斷標(biāo)準 表1 失眠的診斷標(biāo)準 推薦意見 1. 如有可能，在首次系統(tǒng)評估前最好記錄睡眠日記（I級推薦） 2. 診斷失眠時應(yīng)關(guān)注共存的其他疾病和癥狀，并給予相應(yīng)的診斷（I級推薦） 3. 鑒別其他睡眠障礙如呼吸性睡眠障礙、周期性肢體運動障礙時應(yīng)進行多導(dǎo)睡眠監(jiān)測（PSG）檢查（I級推薦） 4. 失眠患者伴隨日間過度思睡，特別是在需要鑒別發(fā)作性睡病時，應(yīng)當(dāng)同時進行PSG和多次小睡潛伏期試驗（MSLT）檢查（II級推薦） 5. 失眠患者接受合理干預(yù)后療效反應(yīng)不理想時，應(yīng)進行PSG檢查排除其他類型睡眠障礙（II級推薦） 失眠的治療 心理治療：主要包括睡眠衛(wèi)生教育和針對失眠的認知行為治療（CBT-I）。 藥物治療：短期療效已被臨床試驗所證實，但長期應(yīng)用仍需承擔(dān)藥物不良反應(yīng)、成癮性等潛在風(fēng)險，具體藥物見表2。 物理治療：光照療法、經(jīng)顱磁刺激、生物反饋治療、經(jīng)顱微電流刺激療法等，可選擇的補充治療方式有飲食療法、芳香療法、按摩、順勢療法等。 中醫(yī)治療：歷史悠久，但囿于特殊的個體化醫(yī)學(xué)模式，難以用現(xiàn)代循證醫(yī)學(xué)模式進行評估。 短期失眠患者應(yīng)積極尋找并消除可能的誘發(fā)因素，同時積極處置失眠癥狀，在無法完成CBT-I時應(yīng)早期應(yīng)用藥物治療，避免病程遷延；慢性失眠患者在建立良好睡眠衛(wèi)生習(xí)慣的基礎(chǔ)上應(yīng)首選CBT-I，藥物治療慢性失眠缺乏符合標(biāo)準的長程臨床對照研究。 關(guān)鍵在于把握獲益與風(fēng)險的平衡，同時兼顧藥物獲取的容易程度、經(jīng)濟負擔(dān)以及患者主觀意愿上的依從性。目前臨床治療失眠的藥物主要包括苯二氮卓類受體激動劑（BZRAs）、褪黑素受體激動劑、食欲素受體拮抗劑和具有催眠效應(yīng)的抗抑郁藥物。 表2 臨床常用具有鎮(zhèn)靜催眠作用的藥物 推薦意見 1. 失眠患者藥物治療的具體策略（可視為序貫方案）： a. 首選non-BZDs（非苯二氮卓類藥物），如唑吡坦、右佐匹克??； b. 如首選藥物無效或無法依從，更換為另一種短-中效的BZRAs、褪黑素受體激動劑、食欲素受體拮抗劑； c. 添加具有鎮(zhèn)靜催眠作用的抗抑郁藥物（如多塞平、曲唑酮、米氮平或帕羅西汀等），尤其適用于伴隨焦慮和抑郁癥狀的失眠患者（II級推薦）。 2. 長期應(yīng)用BZRAs的慢性失眠患者至少每4周進行1次臨床評估（I級推薦） 3. 推薦慢性失眠患者在醫(yī)師指導(dǎo)下采用間歇治療或按需治療方式服用non-BZDs（III級推薦） 4. 抗組胺藥物、抗過敏藥物以及其他輔助睡眠的非處方藥不宜用于慢性失眠的治療（I級推薦） 本質(zhì)是改變患者的信念系統(tǒng)，發(fā)揮其自我效能，進而改善失眠癥狀。心理治療通常包括睡眠衛(wèi)生教育、刺激控制療法、睡眠限制療法、認知治療和放松療法。 推薦意見 1. 睡眠衛(wèi)生教育需要同其他干預(yù)方式同時進行，不推薦將其作為獨立的干預(yù)方式實施（I級推薦） 2. 放松療法與刺激控制療法可以分別作為獨立的干預(yù)措施或參與到其他的CBT-I之中（I級推薦） 3. 睡眠限制療法可作為獨立的干預(yù)措施或參與到其他的CBT-I之中（II級推薦） 4. CBT-I聯(lián)合藥物（首選non-BZDs）治療可以發(fā)揮更好的效果（II級推薦） 表3 特殊人群治療的推薦意見 失眠的具體治療流程（見圖1）
圖1 失眠治療流程圖 （BZDAs：苯二氮卓類受體激動劑；non-BZD：非苯二氮卓類藥物） |
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