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江澤飛，李健斌 軍事醫(yī)學(xué)研究院附屬 解放軍第三〇七醫(yī)院 嚴(yán)謹(jǐn)?shù)碾S機(jī)對(duì)照研究及可靠的真實(shí)世界研究不斷改善著臨床實(shí)踐，最新的專(zhuān)家共識(shí)及結(jié)合中國(guó)實(shí)際的指南的頒布促進(jìn)了醫(yī)師對(duì)乳腺癌診療的進(jìn)一步理解。為了進(jìn)一步闡明學(xué)術(shù)觀(guān)點(diǎn)，也為2018年中國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)乳腺癌指南的修訂提供參考，我們梳理了乳腺癌學(xué)術(shù)交流中經(jīng)常討論的十個(gè)熱點(diǎn)問(wèn)題，結(jié)合自身的治療理念闡述相應(yīng)的觀(guān)點(diǎn)。 通信作者：李健斌，docli1018@sina.com 原文參見(jiàn)：中華外科雜志. 2018;56(2):95-100. Zhonghua Wai Ke Za Zhi. 2018;56(2):95-100. Ten hot issues of breast cancer in diagnosis and therapy in 2018. Jiang ZF, Li JB. 307 Hospital of People's Liberation Army, Beijing 100071, China. The rigorous randomized clinical trials and qualified real world evidence have improved the domestic standardized diagnosis and therapy. Meanwhile, the recent consensus and guideline integrated with Chinese realities have also promoted the breast cancer therapy. To expound our views and to provide suggestions for the revision of breast cancer guideline of Chinese Society of Clinical Oncology, we select ten hot issues to discuss with our experience. KEYWORDS: Breast neoplasms; Guidebooks PMID: 29397620 DOI: 10.3760/cma.j.issn.0529-5815.2018.02.003 基于臨床關(guān)鍵問(wèn)題的隨機(jī)對(duì)照臨床研究結(jié)果不斷改變臨床實(shí)踐治療模式，質(zhì)量可靠的真實(shí)世界研究產(chǎn)生的真實(shí)世界證據(jù)作為重要的參考和補(bǔ)充不斷完善臨床診療，2017年國(guó)內(nèi)外乳腺癌診療指南和專(zhuān)家共識(shí)的更新頒布進(jìn)一步推動(dòng)乳腺癌規(guī)范化診療的普及和深入。然而，不同地區(qū)醫(yī)療資源分布、醫(yī)患雙方的觀(guān)念及醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)存在差異，乳腺癌診療中還存在分歧和爭(zhēng)議。為進(jìn)一步梳理學(xué)術(shù)觀(guān)點(diǎn)，為2018年指南修訂提供參考，我們就學(xué)術(shù)交流中經(jīng)常討論的十個(gè)熱點(diǎn)問(wèn)題，結(jié)合最新研究證據(jù)和經(jīng)驗(yàn)，提出我們的觀(guān)點(diǎn)，供各位同行批評(píng)指正。 一、新輔助治療 新輔助治療是早期乳腺癌的重要治療手段，其目的除了爭(zhēng)取降期保乳外，更重要的是在術(shù)前了解腫瘤對(duì)藥物的敏感性，獲取更多的腫瘤生物學(xué)信息，還可以作為新藥和新方案研究的平臺(tái)。中國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)（CSCO）乳腺癌真實(shí)世界大數(shù)據(jù)研究結(jié)果證實(shí)了T3期原發(fā)乳腺癌患者可從新輔助治療中獲益，也提示選擇新輔助治療時(shí)不僅要根據(jù)臨床分期，更應(yīng)結(jié)合腫瘤分子分型。因此，2017版CSCO乳腺癌指南中提出，對(duì)于腫瘤較大（最大徑>5cm）、有腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、人類(lèi)表皮生長(zhǎng)因子受體2（HER2）陽(yáng)性、三陰型乳腺癌及有保乳意愿的患者可推薦新輔助治療。但不同類(lèi)型患者的治療模式和提高療效的措施有所不同，有不少問(wèn)題仍是討論的焦點(diǎn)。 問(wèn)題一、鉑類(lèi)藥物在三陰型乳腺癌患者治療中的地位？ 蒽環(huán)聯(lián)合紫杉類(lèi)藥物是乳腺癌化療的基石，可提高患者的病理完全緩解率。但其用于三陰型乳腺癌患者時(shí)的病理完全率不足50%，且預(yù)后不理想【1】。由于三陰型乳腺癌患者尚無(wú)成熟有效的內(nèi)分泌治療和靶向治療手段，因此通過(guò)化療改善生存是研究的重點(diǎn)。 TNT研究的結(jié)果證實(shí)，鉑類(lèi)藥物治療復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移性三陰型乳腺癌是有效的，因此，學(xué)者希望探討其用于新輔助治療的可行性。CALGB40603研究中，在標(biāo)準(zhǔn)的蒽環(huán)聯(lián)合紫杉類(lèi)化療方案基礎(chǔ)上加用卡鉑可使乳腺和腋窩淋巴結(jié)的病理完全率從41%提高至54%【2】。GeparSixto研究中，對(duì)三陰型乳腺癌患者加用卡鉑也能提高病理完全率（53.2%比36.9%）【3】。這提示，對(duì)于三陰型乳腺癌患者，可在標(biāo)準(zhǔn)治療的基礎(chǔ)上考慮加用鉑類(lèi)藥物。 我們的觀(guān)點(diǎn)：
問(wèn)題二、如何提高HER2陽(yáng)性乳腺癌患者的新輔助治療效果？ NOAH研究結(jié)果顯示，曲妥珠單抗聯(lián)合化療能更好地提高患者病理完全率，并改善患者預(yù)后【4】，從而奠定了曲妥珠單抗在新輔助治療中的地位。國(guó)內(nèi)外指南均推薦將曲妥珠單抗作為HER2陽(yáng)性乳腺癌新輔助治療的基礎(chǔ)用藥。 在此基礎(chǔ)上，應(yīng)優(yōu)先考慮曲妥珠單抗與紫杉類(lèi)的聯(lián)合方案。盡管某些指南推薦蒽環(huán)＋環(huán)磷酰胺序貫曲妥珠單抗的方案，但其并不符合盡早進(jìn)行靶向治療和爭(zhēng)取最佳療效的治療原則。BCIRG006研究結(jié)果證實(shí)多西他賽＋卡鉑＋曲妥珠單抗（TCbH）方案輔助治療的優(yōu)勢(shì)【5】，加上GeparSixto研究結(jié)果證實(shí)了卡鉑改善HER2陽(yáng)性乳腺癌患者病理完全率的效果【3】，因此，也可考慮采用TCbH方案進(jìn)行HER2陽(yáng)性乳腺癌患者的新輔助治療。盡管蒽環(huán)類(lèi)藥物存在心臟毒性，一般不與曲妥珠單抗聯(lián)用，但兩者聯(lián)用可獲得更高的有效率，且在有限的蒽環(huán)治療周期下，藥物的心臟毒性可控，因此，多西他賽＋蒽環(huán)類(lèi)＋曲妥珠單抗的TAH方案也是可以選擇的。 曲妥珠單抗成為HER2陽(yáng)性乳腺癌新輔助治療的基礎(chǔ)用藥后，雙靶向治療成為又一研究重點(diǎn)。NeoALTTO和NeoSphere研究的結(jié)果顯示，曲妥珠單抗聯(lián)合拉帕替尼或帕妥珠單抗均可提高患者病理完全率，但改善預(yù)后方面的證據(jù)不足，后者的5年隨訪(fǎng)結(jié)果也僅有微弱的獲益趨勢(shì)【4】。 我們的觀(guān)點(diǎn)：
問(wèn)題三、新輔助內(nèi)分泌治療適合哪些乳腺癌患者？ 盡管激素受體陽(yáng)性乳腺癌患者預(yù)后好、新輔助化療完全緩解率較低，但如果腫瘤負(fù)荷大，也可考慮新輔助治療。原則上新輔助治療應(yīng)先選擇化療，但對(duì)存在高齡等化療風(fēng)險(xiǎn)的患者，可考慮新輔助內(nèi)分泌治療【6】。IMPACT研究結(jié)果顯示，腫瘤負(fù)荷越小的患者，內(nèi)分泌治療獲益越明顯，因此，對(duì)于部分腫瘤負(fù)荷小、無(wú)需化療的激素受體高表達(dá)、Ki-67低表達(dá)的患者，也可考慮新輔助內(nèi)分泌治療。 絕經(jīng)后患者新輔助內(nèi)分泌治療推薦使用芳香酶抑制劑類(lèi)藥物。絕經(jīng)前患者新輔助內(nèi)分泌治療沒(méi)有標(biāo)準(zhǔn)的治療方案。STAGE研究結(jié)果顯示，卵巢功能抑制劑＋芳香酶抑制劑比卵巢功能抑制劑＋他莫昔芬的臨床反應(yīng)率更高（70.4%比50.5%）【7】；因此，部分激素依賴(lài)性絕經(jīng)前患者，也可采用卵巢功能抑制劑＋芳香酶抑制劑方案。 我們的觀(guān)點(diǎn)：
二、術(shù)后輔助治療 問(wèn)題四、基因檢測(cè)在術(shù)后輔助治療決策中的科學(xué)價(jià)值和臨床地位如何？ 近年來(lái)多基因檢測(cè)受到普遍關(guān)注，被認(rèn)為可用于評(píng)估激素受體陽(yáng)性乳腺癌患者復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)從而制定輔助治療策略【8】，尤其對(duì)于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陰性、腫瘤最大徑>0.5cm的患者，可進(jìn)行基因檢測(cè)決定是否進(jìn)行輔助治療【9】（表1）。CSCO乳腺癌指南也將基因檢測(cè)作為輔助治療的可選策略，但同時(shí)應(yīng)合理把握適應(yīng)證。 表1、不同基因檢測(cè)方式判斷乳腺癌預(yù)后的價(jià)值
注：HER2為人類(lèi)表皮生長(zhǎng)因子受體2；Ki-67指數(shù)為10%～30%的中風(fēng)險(xiǎn)患者，則需要綜合考慮化療可能帶來(lái)的獲益及風(fēng)險(xiǎn)，與患者充分溝通后選擇基因檢測(cè)，以助臨床決策。 研究結(jié)果顯示，對(duì)于臨床低風(fēng)險(xiǎn)而基因檢測(cè)結(jié)果為高風(fēng)險(xiǎn)的患者，輔助化療并不能帶來(lái)生存獲益，反而有過(guò)度化療的危害；而23.2%的臨床高風(fēng)險(xiǎn)但基因檢測(cè)低風(fēng)險(xiǎn)的患者，有豁免化療的可能【10】。考慮到目前基于華裔人群的基因檢測(cè)數(shù)據(jù)較少，國(guó)內(nèi)缺乏相應(yīng)的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)與共識(shí)，我們并不提倡對(duì)所有患者進(jìn)行基因檢測(cè)，應(yīng)根據(jù)不同風(fēng)險(xiǎn)合理選擇。如臨床高風(fēng)險(xiǎn)（如Ki-67指數(shù)>30%）或低風(fēng)險(xiǎn)（Ki-67指數(shù)<10%）的患者，不進(jìn)行基因檢測(cè)就可以決定后續(xù)治療； 我們的觀(guān)點(diǎn)：
問(wèn)題五、HER2陽(yáng)性乳腺癌患者輔助靶向治療如何進(jìn)行加減法？ 包括HERA研究在內(nèi)的多項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照臨床研究證實(shí)，HER2陽(yáng)性乳腺癌患者術(shù)后1年曲妥珠單抗治療可明顯改善無(wú)病生存和總生存；而隨后的研究將療程延長(zhǎng)至2年，并未取得療效進(jìn)一步提高的證據(jù)。基于藥物價(jià)格高昂的考慮，F(xiàn)inHer、short-HER、PHARE等研究先后探討了9周、6個(gè)月的曲妥珠單抗短程療法，均未能取得與1年治療相當(dāng)?shù)男Ч?1】，因此，術(shù)后1年曲妥珠單抗治療仍是HER2陽(yáng)性乳腺癌患者輔助治療的標(biāo)準(zhǔn)方案。 確定靶向治療在HER2陽(yáng)性乳腺癌患者輔助治療中的地位后，2017年CSCO乳腺癌指南中明確提出，HER2陽(yáng)性乳腺癌患者聯(lián)合化療時(shí)應(yīng)根據(jù)其他預(yù)后因素做相應(yīng)的減法。蒽環(huán)類(lèi)＋環(huán)磷酰胺序貫紫杉類(lèi)＋曲妥珠單抗（AC→TH）是HER2陽(yáng)性乳腺癌輔助治療的經(jīng)典方案，BCIRG006研究10年隨訪(fǎng)結(jié)果顯示，TCbH方案和AC-TH方案療效相當(dāng)，而TCbH方案周期數(shù)更短、心功能不全發(fā)生率低，對(duì)有蒽環(huán)類(lèi)藥物禁忌證的患者可選擇TCbH方案。對(duì)于復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)不高的患者，可考慮4周期的多西他賽聯(lián)合環(huán)磷酰胺加曲妥珠單抗治療；而部分小腫瘤（最大徑<3cm）低風(fēng)險(xiǎn)患者，還可考慮紫杉類(lèi)聯(lián)合曲妥珠單抗周療【12】。 關(guān)鍵臨床研究ExteNET的結(jié)果證實(shí)，術(shù)后1年曲妥珠單抗治療后序貫1年奈拉替尼（來(lái)那替尼）治療，可以進(jìn)一步降低早期HER2陽(yáng)性乳腺癌患者的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)【12】；來(lái)那替尼也因此于2017年獲得美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)上市，用于早期HER2陽(yáng)性乳腺癌患者的強(qiáng)化輔助靶向治療。APHINITY研究的結(jié)果顯示，帕妥珠單抗聯(lián)合曲妥珠單抗輔助治療，可改善HER2陽(yáng)性乳腺癌患者尤其是高風(fēng)險(xiǎn)患者無(wú)浸潤(rùn)疾病生存期【13】。這提示我們，雙靶向治療具有臨床應(yīng)用可行性。 我們的觀(guān)點(diǎn)：
問(wèn)題六、絕經(jīng)前乳腺癌患者輔助內(nèi)分泌治療：強(qiáng)度和長(zhǎng)度哪個(gè)更重要？ ATLAS和MA.17R研究結(jié)果表明，術(shù)后10年他莫昔芬或芳香酶抑制劑治療可進(jìn)一步降低中高風(fēng)險(xiǎn)患者的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，為延長(zhǎng)內(nèi)分泌治療提供了循證醫(yī)學(xué)證據(jù)【14-15】；SOFT和TEXT研究的結(jié)果又提示了早期強(qiáng)化輔助內(nèi)分泌治療的需求和可行性【16】。因此，絕經(jīng)前乳腺癌患者輔助內(nèi)分泌治療需綜合考慮患者耐受性、近期及遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)等，選擇合理的強(qiáng)化或延長(zhǎng)策略【17】。 他莫昔芬是低風(fēng)險(xiǎn)絕經(jīng)前乳腺癌患者輔助內(nèi)分泌治療的基本策略，5年治療后無(wú)需延長(zhǎng)。高風(fēng)險(xiǎn)患者（G3、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移≥4枚），首選卵巢功能抑制劑＋芳香酶抑制劑的強(qiáng)化內(nèi)分泌治療方案，由于5年的療程并不能完全涵蓋患者術(shù)后5～20年的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)【18】，因此仍需延長(zhǎng)內(nèi)分泌治療時(shí)間【19】。中風(fēng)險(xiǎn)患者選擇強(qiáng)化還是延長(zhǎng)，目前并無(wú)明確證據(jù)；但強(qiáng)化是延長(zhǎng)的基礎(chǔ)，可以考慮先行OFS聯(lián)合芳香酶抑制劑或他莫昔芬治療，完成5年治療后根據(jù)患者的后期復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)決定是否延長(zhǎng)。 我們的觀(guān)點(diǎn)：
問(wèn)題七、乳腺癌患者生育和妊娠期乳腺癌如何管理？ 隨著更多年輕乳腺癌患者接受治療后獲得良好預(yù)后，以及二胎政策的全面實(shí)行，乳腺癌后生育和妊娠期乳腺癌的問(wèn)題越來(lái)越受到關(guān)注?？紤]到妊娠和乳腺癌治療的特殊性，我們應(yīng)充分權(quán)衡患者的疾病復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)、治療需求和生育意愿，做出最佳治療選擇。 乳腺癌患者能否妊娠應(yīng)經(jīng)臨床醫(yī)師充分評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)后決定，同時(shí)考慮腫瘤治療手段對(duì)卵巢功能的影響。高風(fēng)險(xiǎn)患者復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較高，即便患者有較強(qiáng)的生育意愿，仍應(yīng)以乳腺癌治療為主。中低風(fēng)險(xiǎn)患者若有生育意愿，可在輔助治療結(jié)束1年后考慮妊娠。激素受體陽(yáng)性需長(zhǎng)期接受輔助內(nèi)分泌治療的患者，可于內(nèi)分泌治療2～3年時(shí)停藥妊娠，但停藥間隔盡量不超過(guò)2年，尤其對(duì)反復(fù)嘗試妊娠未果的患者，應(yīng)盡早恢復(fù)用藥。 由于妊娠期女性的生理特點(diǎn)，妊娠期乳腺癌患者腫瘤分期更晚，需要全身治療，然而化療、靶向、內(nèi)分泌治療等都可能影響胎兒發(fā)育，需謹(jǐn)慎使用。妊娠早期患者，為避免影響胎兒正常發(fā)育，應(yīng)終止妊娠后開(kāi)始全身治療。妊娠中晚期患者，盡管化療對(duì)其影響較小【20】，但仍有可能影響胎兒，不鼓勵(lì)行全身治療，可考慮盡早分娩。如病期較早，也可先切除病灶，待自然分娩后再行全身治療【21】。 我們的觀(guān)點(diǎn)：
三、解救治療 問(wèn)題八、內(nèi)分泌治療：最強(qiáng)單藥還是最佳聯(lián)合？ 晚期內(nèi)分泌治療選擇方面，既往用藥史包括藥物種類(lèi)、用藥時(shí)間、間隔時(shí)間，都會(huì)影響對(duì)內(nèi)分泌治療依賴(lài)性的判斷；患者的輔助治療方案、無(wú)病間期、轉(zhuǎn)移病灶負(fù)荷等都會(huì)影響后續(xù)方案的選擇。 既往未接受內(nèi)分泌治療或他莫昔芬治療失敗的患者，盡管有證據(jù)顯示氟維司群500mg優(yōu)于芳香酶抑制劑，但考慮到費(fèi)用及醫(yī)保政策，仍應(yīng)將芳香酶抑制劑作為基本策略。既往已接受芳香酶抑制劑治療的患者，需要根據(jù)芳香酶抑制劑的療效進(jìn)行后續(xù)治療選擇。如在用藥過(guò)程中或停藥后即刻發(fā)生疾病進(jìn)展，應(yīng)考慮芳香酶抑制劑耐藥，此時(shí)應(yīng)換用氟維司群；而停藥1年后進(jìn)展或既往獲益但緩慢進(jìn)展者，可考慮聯(lián)合治療。PALOMA-2研究結(jié)果顯示，停用芳香酶抑制劑1年以上的患者，細(xì)胞周期蛋白依賴(lài)型激酶（CDK）4/6抑制劑可明顯延緩疾病進(jìn)展【22】。因此，芳香酶抑制劑＋CDK4/6抑制劑可用于未明確芳香酶抑制劑耐藥患者的治療。 內(nèi)分泌治療藥物組合不斷增多，如內(nèi)分泌治療藥物與依維莫司、組蛋白脫乙酰酶（HDAC）抑制劑的聯(lián)合方案取得了比單藥治療更好的療效【23】（表2），“內(nèi)分泌＋”的最佳聯(lián)合時(shí)代已經(jīng)到來(lái)。但是，在連續(xù)內(nèi)分泌治療失敗后，不應(yīng)僅僅考慮尋找療效更好的內(nèi)分泌治療藥物組合，而應(yīng)考慮調(diào)整為以細(xì)胞毒藥物和靶向治療為基礎(chǔ)的治療方案，避免過(guò)度內(nèi)分泌治療。 表2、晚期乳腺癌患者內(nèi)分泌治療策略
我們的觀(guān)點(diǎn)：
問(wèn)題九、復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移乳腺癌患者可否再使用初始治療藥物？ 隨著指南與規(guī)范的推廣和治療的延伸，越來(lái)越多的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移乳腺癌患者需要再次使用既往使用過(guò)的某類(lèi)藥物，尤其是曲妥珠單抗及紫杉類(lèi)藥物。因此，我們需利用真實(shí)世界數(shù)據(jù)，準(zhǔn)確判斷耐藥情況，合理安排藥物再使用。 目前早期乳腺癌患者曲妥珠單抗使用率逐漸上升。從真實(shí)世界研究結(jié)果看，初始治療足量、足療程使用，且停藥2年內(nèi)復(fù)發(fā)者，繼續(xù)使用曲妥珠單抗無(wú)法改善患者預(yù)后【24】，應(yīng)及時(shí)換藥。而復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移階段曲妥珠單抗治療后疾病進(jìn)展的乳腺癌患者，繼續(xù)使用曲妥珠單抗的預(yù)后優(yōu)于停用靶向治療的患者，提示持續(xù)的HER2通路抑制可使患者獲益。 大多數(shù)乳腺癌患者的初始治療方案包括紫杉類(lèi)藥物，這部分患者發(fā)生復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移與紫杉類(lèi)藥物耐藥之間并無(wú)必然聯(lián)系。新輔助治療有效且1年后才復(fù)發(fā)的患者，應(yīng)考慮再使用紫杉類(lèi)藥物；因不良反應(yīng)或其他原因停用紫杉類(lèi)藥物的患者，若半年后疾病進(jìn)展，也可再使用；既往曾經(jīng)獲益但無(wú)法明確是否產(chǎn)生耐藥的患者，也可換用其他類(lèi)型紫杉類(lèi)藥物；僅對(duì)于明確的紫杉類(lèi)藥物原發(fā)性耐藥的患者，需避免再使用。 我們的觀(guān)點(diǎn)：
問(wèn)題十、液體活檢的臨床應(yīng)用前景如何？ 液體活檢可以幫助醫(yī)師迅速地了解患者的基因突變情況，從而指導(dǎo)用藥。臨床中合理使用液體活檢，包括循環(huán)腫瘤細(xì)胞（CTC）及循環(huán)腫瘤DNA（ctDNA）是精準(zhǔn)醫(yī)療時(shí)代的重要研究方向。 隨著CTC的捕獲方式的改良、單細(xì)胞測(cè)序技術(shù)的更新【25】，以及ctDNA測(cè)序深度的提高【26】，利用液體活檢可以監(jiān)測(cè)晚期患者的病情變化，對(duì)預(yù)后進(jìn)行分析，并指導(dǎo)個(gè)體化用藥。此外，液體活檢在早期乳腺癌領(lǐng)域逐漸發(fā)揮作用。AJCC第8版乳腺癌分期系統(tǒng)明確早期乳腺癌患者CTC≥1個(gè)/7.5ml提示預(yù)后不良，我中心探索利用CTC變化預(yù)測(cè)新輔助治療乳腺癌患者的病理完全，北京大學(xué)第一醫(yī)院利用ctDNA檢測(cè)早期乳腺癌患者的突變率【27】等。但這些研究距離指導(dǎo)早期患者臨床治療仍有很長(zhǎng)的路要走，尤其對(duì)于接受輔助治療的患者，更需深入的研究。 我們的觀(guān)點(diǎn)：
對(duì)于乳腺癌的診療來(lái)說(shuō)，行業(yè)的準(zhǔn)則和規(guī)范是基礎(chǔ)，產(chǎn)業(yè)的創(chuàng)新和研發(fā)是動(dòng)力，國(guó)內(nèi)臨床實(shí)踐現(xiàn)狀和藥物可及性是保障，根據(jù)疾病的類(lèi)型與階段選擇合理治療則是關(guān)鍵。乳腺癌的診療應(yīng)注重全程管理，只有做到精確診斷、精準(zhǔn)治療、精細(xì)管理【28】，才能夠使患者獲得最大收益。 參考文獻(xiàn)
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