中低位直腸癌術(shù)后吻合口漏是最常見的嚴重并發(fā)癥。由于對其發(fā)生機制缺乏真正的了解，目前尚缺乏確實有效的防控措施。本文主要就直腸癌術(shù)后吻合口漏的關鍵預防措施、早期診斷及治療措施等方面的進展做一討論。對于具有吻合口漏高危因素，如吻合口距肛< 4=""> 而隨著新輔助放療及預防性造口的廣泛應用，更多的患者呈現(xiàn)非典型臨床表現(xiàn)，如麻痹性或炎性腸梗阻、腹瀉、腸道膿性分泌物、低熱、心率、呼吸增快及少尿等，外科醫(yī)生對這些非典型表現(xiàn)應有更充分的認識，及時的CT及內(nèi)鏡檢查有利于早期確定吻合口漏的診斷、感染范圍及吻合口缺損大小。對合并彌漫性腹膜炎的患者，應在積極液體復蘇的情況下緊急手術(shù)，而對于感染相對局限的吻合口漏，則應綜合感染范圍、感染來源是否能有效控制、腫瘤后續(xù)治療策略以及腸道延續(xù)性恢復的可能性與必要性等多個因素決策治療方案。 吻合口漏是中低位直腸癌手術(shù)后最為常見的嚴重并發(fā)癥，由于缺乏統(tǒng)一的定義和診斷標準，關于吻合口漏的發(fā)生率及危險因素均存在較大爭議，不同的治療中心行低位保留括約肌功能手術(shù)的指征差異也是導致這種差異的重要原因。文獻報道，直腸癌術(shù)后的吻合口漏發(fā)生率可波動于1%~21%之間，最常見的報道吻合口漏發(fā)生率可能在5%~10%之間，癥狀性吻合口漏可導致6%~22%的患者死亡，并可導致高達25%的永久造口率。 盡管隨著全直腸系膜切除術(shù)（total mesorectal excision，TME）技術(shù)及腹腔鏡技術(shù)在我國的廣泛開展，直腸癌手術(shù)質(zhì)量有很大提高，預后有很大改善，但中低位直腸癌手術(shù)后吻合口漏的發(fā)生率并無顯著改善，仍是威脅患者生命安全及影響直腸癌治療效果的重要因素。即使嚴格遵守無張力吻合、吻合口血管良好及腸道空虛等原則，吻合口漏也常在無危險因素的情況下發(fā)生。由于我們對吻合口漏發(fā)生的機制知之甚少，因此，尚缺乏真正防控吻合口漏的有效措施。本文主要就直腸癌術(shù)后吻合口漏的關鍵預防措施、早期診斷及治療措施等方面的進展做一討論。 一、吻合口漏定義與分級 關于直腸癌術(shù)后吻合口漏發(fā)生率和危險因素等問題爭議的源泉之一，是缺乏對吻合口漏統(tǒng)一的定義及嚴重程度分級。Bruce等綜述了97篇文獻，發(fā)現(xiàn)了56種關于吻合口漏的不同定義。不同的研究分別依據(jù)臨床表現(xiàn)、影像學診斷及再次手術(shù)中發(fā)現(xiàn)為標準來診斷吻合口漏，不少研究將吻合口漏簡單分級為輕度（Minor）和嚴重（Major）。 2010年國際直腸癌研究組（International Study Group of Rectal Cancer，ISREC）建議將直腸術(shù)后吻合口漏定義為：由于結(jié)直腸或結(jié)肛吻合口（包括儲袋的釘合處）的完整性缺損而導致的腸內(nèi)、腸外間隙相通。部分學者主張將發(fā)生于吻合口周圍的膿腫也納入吻合口漏的定義。該小組還根據(jù)吻合口漏對治療決策的影響將吻合口漏區(qū)分為3個級別： A級：無癥狀性吻合口漏，該組患者無明顯臨床癥狀，實驗室檢查也無明顯感染征象，可有或可無膿性或糞樣引流物，但影像學檢查應能發(fā)現(xiàn)造影劑外溢，患者的治療過程無需因吻合口漏而改變； B級：患者有明顯的臨床癥狀及相應的感染征象，可有膿性或糞性引流物，也可伴盆腹部疼痛等感染征象，病情需要積極抗感染或引流等處理，但無需再次手術(shù)干預； C級：患者有顯著的吻合口漏相關感染癥狀，病情較嚴重，需再次手術(shù)干預。該分級系統(tǒng)主要考慮了吻合口漏帶來的治療決策改變，Kulu等在746例患者中驗證了該分級系統(tǒng)對患者預后的影響，C級患者有顯著升高的ICU停留時間及住院時間。該分級系統(tǒng)的應用將有利于對不同研究結(jié)果的系統(tǒng)綜合評價。但筆者認為，該分級系統(tǒng)仍未能明確區(qū)分癥狀性吻合口漏帶來的全身性危害，建議可同時采用術(shù)后并發(fā)癥的Clavien系統(tǒng)分級對吻合口漏的嚴重程度進行更細致的劃分。 二、吻合口漏的主要預防措施 盡管吻合器械及外科手術(shù)不斷的進步，直腸癌低位前切除術(shù)后的吻合口漏發(fā)生率較既往并無顯著下降。腹膜反折以下的吻合較腹膜反折以上者的吻合口漏發(fā)生率顯著增高（6.6%比1.5%）。對于具有吻合口漏高危因素，如吻合口距肛< 4=""> 1.預防性造口： 盡管預防性造口對吻合口漏的預防作用存在一定爭議，但大多數(shù)隨機對照研究及薈萃分析支持低位直腸前切除術(shù)后常規(guī)預防性造口。一項納入6個隨機對照研究的薈萃分析顯示，預防性造口能顯著降低吻合口漏發(fā)生率（RR：0.33，95%CI：0.21~0.53），更重要的是能顯著降低急診再手術(shù)率（RR：0.23；95%CI：0.12~0.42），但對圍術(shù)期病死率并無顯著影響。對荷蘭國家數(shù)據(jù)庫4287例病例分析的研究顯示，預防性造口能顯著降低C級吻合口漏的發(fā)生（OR：0.17，95%CI：0.10~0.29）。美國NIS數(shù)據(jù)庫顯示，預防性造口顯著降低吻合口漏的發(fā)生率（15.97%比13.25%）。 因此，對吻合口漏發(fā)生率較高的中心，積極開展預防性造口是預防吻合口漏及其嚴重后果的必要措施。但多數(shù)隨機對照研究存在的問題在于其僅將近期并發(fā)癥作為終點，缺乏對長期并發(fā)癥及生活質(zhì)量的充分考量，且造口本身及造口還納術(shù)均存在較高的并發(fā)癥率，如吻合口狹窄、切口感染、脫水和造口疝等。同時，對于高齡患者，文獻報道可有高達50%的患者術(shù)后18個月仍未還納造口。因此，更準確地預判吻合口漏的低風險人群，改進吻合與引流，強化早期診斷策略，盡量避免彌漫性腹膜炎的發(fā)生，減少低風險人群預防性造口也是今后努力的方向。 2.術(shù)前腸道準備： 盡管關于術(shù)前腸道準備的利弊、是否口服抗生素、以及其對吻合口漏及手術(shù)部位感染的影響，曾經(jīng)一度存在較大爭議，多個大型隨機對照研究顯示，機械性腸道準備（mechanical bowel preparation，MBP）不能降低手術(shù)部位感染及吻合口漏。綜合7個隨機對照研究的Meta分析甚至發(fā)現(xiàn)，較無MBP，MBP患者有更高的吻合口漏發(fā)生率（5.5%比2.9%，OR= 1.94，P = 0.02）及腹膜炎發(fā)生率（5.1%比2.8%，OR = 1.90，P > 0.05）。但這些隨機對照研究的問題在于從未將MBP及口服抗生素聯(lián)合與不進行腸道準備做對比。近年的多個大型人群調(diào)查研究顯示了相反的結(jié)果。 Scarborough等調(diào)查4999例患者數(shù)據(jù)顯示，MBP聯(lián)合口服抗生素與不進行MBP相比，30 d手術(shù)部位感染（3.2%比9.0%，P < 0.001）、吻合口漏（2.8%比5.7%，p="0.001）及非計劃再入院（5.5%比8.0%，P" ==""> 3.血供檢測及左結(jié)腸動脈保留： 韓國Kim等檢測310例吲哚菁綠（indocyanine green，ICG）熒光血管成像患者的結(jié)腸血供灌注時間及灌注強度，對比347例常規(guī)手術(shù)患者，發(fā)現(xiàn)熒光血管成像能顯著降低吻合口漏的發(fā)生率（0.6%比5.2%，P = 0.006），熒光灌注時間的延遲（> 60 s）和低灌注強度與邊緣血管弓的缺陷及術(shù)后吻合口狹窄相關。年齡> 58歲患者的灌注時間顯著延遲，而降結(jié)腸系膜短及美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）評分≥3的患者熒光灌注強度低。 熒光造影技術(shù)提供了更可靠的血供判斷方法，該研究也提示，結(jié)腸斷端血供的相對不足可能是吻合口漏的重要危險因素。Gr?ne等也發(fā)現(xiàn)熒光血管成像可改變28%患者的外科治療決策。日本多中心臨床研究對比584例保留左結(jié)腸動脈患者與304例未暴露患者，發(fā)現(xiàn)保留左結(jié)腸動脈能顯著降低吻合口漏發(fā)生率（7.4%比13.2%，P = 0.005）。我國Yao等的回顧性分析也顯示，保留左結(jié)腸動脈是吻合口漏的保護性因素。對腸道血供的熒光監(jiān)測及選擇性保留左結(jié)腸動脈的聯(lián)合應用是今后的方向。 4.肛管安置： Zhao等薈萃分析了1609例患者，發(fā)現(xiàn)安置肛管減壓直腸能有效降低吻合口漏的發(fā)生率（RR：0.38，95%CI：0.25~0.58，P < 0.000="" 1）及再手術(shù)率（rr：0.31，95%ci：0.19~0.53，p="">< 0.000="" 1）。其他的薈萃分析及回顧性研究也得到類似的研究結(jié)果。但也有大宗傾向評分病例對照研究報道，安置肛管并不能降低吻合口漏發(fā)生率，盡管有趨勢降低c級吻合口漏的發(fā)生（1.9%比5.8%，p=""> 三、早期表現(xiàn)與診斷 直腸癌術(shù)后吻合口漏最常發(fā)生在術(shù)后5~7 d，但文獻報道，可有高達12.1%吻合口漏的診斷延遲至手術(shù)30 d以后。通常，典型的吻合口漏診斷并不困難，患者出現(xiàn)突然加重的劇烈疼痛、高熱、心率呼吸增快、腹膜炎體征、引流管糞樣物及白細胞增高等典型表現(xiàn)。與開腹手術(shù)后吻合口漏比較，腹腔鏡手術(shù)由于通常不關閉盆底腹膜，理論上更容易出現(xiàn)彌漫性腹膜炎和因感染彌散而導致的全身炎性反應綜合征。但其中某些所謂的典型表現(xiàn)，并不單純出現(xiàn)在吻合口漏患者，包括肺部感染、心肺血管事件以及炎性腸梗阻等患者也可有類似癥狀。 Erb等報道，在術(shù)后第6天，未發(fā)生并發(fā)癥的患者中仍有58%心率增快，57%呼吸頻率加快，35%存在低血壓，9%發(fā)熱，22%的患者白細胞水平異常。低血壓及呼吸加快對吻合口漏的陽性預測值僅為4%，而發(fā)熱也僅為11%。隨著新輔助放化療及預防性造口的廣泛開展，臨床上更多的患者并不表現(xiàn)出典型的彌漫性腹膜炎及全身炎性反應綜合征，不少患者亦并無引流管的糞樣及膿性引流物。對于這一部分患者的診斷，筆者結(jié)合個人經(jīng)驗就腹腔鏡直腸癌手術(shù)后的非典型癥狀及其早期診斷，做一闡述。 1.麻痹性或炎性腸梗阻： 吻合口漏是否出現(xiàn)腹膜炎表現(xiàn)，取決于溢出的污染物是否有機會接觸到前腹壁的壁層腹膜，當感染局限于盆內(nèi)，或因術(shù)后腸脹氣、腹部膨隆，尤其對于肥胖患者，感染物容易集聚于腸系膜后間隙，即使存在腹腔內(nèi)感染，患者仍可不表現(xiàn)出腹膜炎。同時炎性刺激物進一步刺激腸管導致麻痹及炎性粘連，因而患者可主要表現(xiàn)為炎性腸梗阻。筆者認為，術(shù)后炎性腸梗阻提示腹腔內(nèi)炎性刺激顯著，對于低位直腸前切除患者，必須將吻合口漏作為第一鑒別診斷，及時的直腸指檢、肛門鏡檢查或CT檢查，有助于排除或確立吻合口漏的診斷。 2.腹瀉： 我國韓廣森團隊最早報道腹瀉與吻合口漏的關系，早期腹瀉組較無腹瀉組吻合口漏發(fā)生率顯著增高（16.2%比5.2%，P < 0.05）。周才進等報道，手術(shù)后3="" d內(nèi)腹瀉量≥110=""> 3.腸道膿性分泌物： 對于預防性造口后的患者，腸道內(nèi)排出膿性或惡臭性分泌物常是吻合口漏的唯一癥狀或主要表現(xiàn)，患者時常全身炎性反應并不明顯。術(shù)后早期腸道排出灰黑色惡臭液體，提示可能存在缺血導致的吻合口漏。 4.低熱： 低熱是局限性吻合口漏最為常見的癥狀，對術(shù)后3 d以上出現(xiàn)的低熱，盡管可能存在多種病因，如切口感染、肺部感染、腹腔殘余感染等，但應積極行影像學檢查，以早期發(fā)現(xiàn)局限性吻合口漏，早期治療，避免因感染加重導致吻合口進一步裂開。 5.心率、呼吸增快及少尿： 對不明原因的重要生命體征改變，除注意篩查術(shù)后心肺并發(fā)癥和肺栓塞等常見原因外，也應注意常規(guī)篩查腹部情況，對伴腹部膨隆及可疑腹膜炎體征者，應常規(guī)行影像學檢查，明確診斷。 6.實驗室檢查： 多項研究顯示，血液及腹腔引流液中的C反應蛋白、降鈣素原、腹腔引流液PH值及腫瘤壞死因子（TNF）-α等均顯示可預測吻合口漏的發(fā)生。但因這些指標均并非具有直接診斷效能，臨床尚未廣泛應用作為診斷手段。 7.CT檢查及腸道造影： 對于不伴有彌漫性腹膜炎的可疑吻合口漏患者，CT應作為明確診斷的優(yōu)選診斷方法。文獻顯示，CT對吻合口漏的診斷價值顯著優(yōu)于直腸造影（89.5%比40%，P = 0.009），且常規(guī)的結(jié)直腸造影由于壓力控制問題，具有一定的加重吻合口漏風險，必須強調(diào)應由外科醫(yī)生親自操作。CT發(fā)現(xiàn)腸周積氣伴積液、吻合釘不延續(xù)、周圍脂肪間隙模糊或筋膜增厚，均可作為吻合口漏的診斷標準。盡管術(shù)后腹腔內(nèi)積氣可延續(xù)至術(shù)后26 d左右，但單純的殘留氣體通常其周圍并不伴有筋膜的增厚和炎性反應。 診斷存疑時，CT聯(lián)合直腸水溶性造影劑能協(xié)助明確診斷。鑒于新輔助放化療后的患者吻合口漏的出現(xiàn)有顯著延后趨勢，1/3的吻合口漏患者可診斷于術(shù)后30 d以上，其中1/2的患者1年不愈合。建議對這部分患者在術(shù)后輔助化療前應常規(guī)檢查盆腔CT，明確是否存在隱匿性吻合口漏。CT可較單純臨床表現(xiàn)更準確判斷感染的范圍，輔助治療策略的制定。 8.直腸指檢與內(nèi)鏡檢查： 對不伴彌漫性腹膜炎的患者，及時的內(nèi)鏡檢查及指檢能明確吻合口裂開的范圍，輔助治療決策的制定。 四、治療處理 在決策吻合口漏的治療措施時，應充分綜合考慮以下4個方面的因素： （1）感染范圍：感染是局限于盆腔，還是已擴散至游離腹膜腔； （2）感染來源是否得到了有效控制：包括腸腔內(nèi)容物是否會有大量的繼續(xù)外溢，以及溢出到盆腔或腹腔的污染物是否得到及時有效的引流； （3）腫瘤后續(xù)治療策略：盆腔感染及吻合口漏的愈合所需時間及其對后期治療的影響，包括術(shù)后輔助化療或輔助放療等； （4）腸道延續(xù)性恢復的可能性及必要性：應結(jié)合吻合口漏大小、腸道缺血狀況及炎性反應范圍，綜合判斷維持及恢復腸道延續(xù)性可能性，長期感染導致吻合口狹窄的可能性，還應結(jié)合患者術(shù)前肛門功能狀況及年齡等因素綜合判斷維持腸道延續(xù)性的利弊。根據(jù)患者吻合口漏感染范圍及患者生命體征平穩(wěn)狀況，可采取以下治療策略。 1.積極手術(shù)轉(zhuǎn)流及術(shù)中引流： 對于存在彌漫性腹膜炎的患者，無論是否已行預防性造口均應在積極液體復蘇的情況下，緊急剖腹探查。對于感染局限于盆腔的患者，也應綜合考慮上述4個原則，對存在腸道缺血、吻合口缺損大、伴明顯感染中毒癥狀、分期較晚術(shù)后需積極輔助治療的患者，均應積極采用手術(shù)策略治療吻合口漏。 對于已行預防性造口、吻合口缺損小、血供良好的局限性漏，可采用非手術(shù)的引流方式來移除感染來源。關于術(shù)中應切除吻合口近端結(jié)腸造口，還是單純行近端腸道造口及引流術(shù)，應根據(jù)近端結(jié)腸血供、吻合口裂開大小、近端腸腔內(nèi)容物存量、患者年齡及治療意愿等綜合因素決定，對吻合口血供差、裂開超過50%周徑、初次手術(shù)前近端結(jié)腸不全梗阻及老齡患者，宜采取切除吻合口的方式。 而其他患者應在轉(zhuǎn)流基礎上，單純引流，以維持腸道延續(xù)性，對吻合口缺損較大的患者，也可考慮術(shù)中安置支架或支撐管，以避免后期愈合后吻合口嚴重狹窄。術(shù)中應盡可能沖洗清除造口遠端的腸內(nèi)容物，避免術(shù)后持續(xù)感染甚至再發(fā)彌漫性腹膜炎。 2.穿刺引流： 對于引流不充分的吻合口漏伴局限性感染，可優(yōu)先考慮經(jīng)會陰部CT或超聲引導下穿刺安置引流管，但對于漏口較大，引流量較多，且有術(shù)后輔助化、放療需求的患者，仍應積極行近端腸道的預防性造口，以加速漏口的愈合。 3.經(jīng)腸腔內(nèi)引流內(nèi)鏡下負壓引流： 對難以經(jīng)會陰引流的腸外膿腫，也可經(jīng)吻合口漏口放置沖洗引流管，Sirois-Giguère等報道16例吻合口漏患者經(jīng)直腸引流，吻合口漏均順利愈合，平均抗生素使用時間9 d，平均愈合時間30 d。德國Weidenhagen等最早報道29例吻合口漏患者經(jīng)內(nèi)鏡安置負壓引流裝置治療，28例成功愈合，平均愈合時間34 d。這一滿意療效被多個研究證實，吻合口漏平均愈合率接近90%，平均愈合時間<> 經(jīng)直腸腔內(nèi)引流的策略，宜在已有預防性造口存在的情況下采用。盡管也有文獻報道真空負壓引流在未轉(zhuǎn)流患者中的成功應用，但此種情況下，負壓難以正常維持，且腸液的存在必然延遲愈合時間。經(jīng)直腸腔內(nèi)引流策略宜在吻合口漏診斷后盡早采用，后期采用負壓引流的成功率顯著下降、愈合時間也顯著延長。 4.再次手術(shù)重建消化道： 主要適用于： （1）吻合口漏及放療導致的腸道嚴重狹窄； （2）吻合口漏患者拆除吻合口之后； （3）經(jīng)久不愈的吻合口瘺及瘺管。 手術(shù)前應明確排除局部腫瘤復發(fā)，測量骶前瘢痕組織增生情況，對瘢痕嚴重增厚者，不宜再次手術(shù)重建消化道。Pitel等報道66例患者因低位Hartmann手術(shù)、骶前膿腫、瘺管及狹窄等行再次手術(shù)重建消化道，63例患者成功完成手術(shù)，32.3%患者發(fā)生嚴重并發(fā)癥，9例患者再手術(shù)。盡管術(shù)后肛門功能較差，平均Wexner評分為8分，60%的患者存在一系列排糞困難等低位前切除綜合征，但多數(shù)患者生活質(zhì)量得到顯著改善。 綜上，直腸癌行低位前切除后吻合口漏仍是最常見且嚴重的并發(fā)癥，充分的腸道準備，以及對高風險群體采用預防性造口、ICG熒光血管成像技術(shù)等可顯著預防吻合口漏的發(fā)生。隨著新輔助放療及預防性造口的應用，更多吻合口漏表現(xiàn)為腸麻痹、腹瀉及低熱等非典型癥候群，早期CT檢查具有更高的診斷準確率及對感染范圍的更好評估。對吻合口漏的治療，應綜合感染范圍、感染來源是否能有效控制、腫瘤后續(xù)治療策略以及腸道延續(xù)性恢復的可能性與必要性等多個因素決策。
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